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作者：浙江中醫(yī)藥大學(xué) 曹靈勇 副教授，醫(yī)學(xué)博士 淺談傷寒論的產(chǎn)生和沿革 成書背景如何？ 社會：東漢末年魏、蜀、吳三分天下，戰(zhàn)亂頻頻，自然災(zāi)害頻發(fā)，戰(zhàn)爭不斷當(dāng)時的百姓“不死于兵即死于病” 張仲景：“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居七” 學(xué)術(shù)：東漢以前就有“醫(yī)經(jīng)”和“經(jīng)方”兩大醫(yī)學(xué)體系的著作問世，東漢《漢書 藝文志 方技略》記載有醫(yī)經(jīng)7家，經(jīng)方11家。 張仲景（約公元150-219年）勤求古訓(xùn)、博采眾方，“~廣伊尹《湯液》數(shù)十卷用之多驗”，亦繼承了《內(nèi)經(jīng)》的精髓思想。 傷寒和雜病的本義 廣義傷寒：《素問 熱論》：“今夫熱病者，皆傷寒之類也” 狹義傷寒：局限在外感風(fēng)寒，感而即發(fā)的疾病 雜?。号K腑陰陽功能不調(diào)氣血津液失常的多種疾病 現(xiàn)行傷寒論的主要版本來源 王叔和《脈經(jīng)》收錄整理《傷寒論》 唐代藥王孫思邈《備急千金要方》、《千金翼》所錄唐本； 王燾《外臺秘要》收錄《傷寒論》大部分內(nèi)容； 宋代醫(yī)書校正局林億、高保衡校訂《傷寒論》 明萬歷年1599年，趙開美翻刻《傷寒論》 明嘉靖年間成無己《注解傷寒論》，簡稱《成注本》 《傷寒論》別本《金匱玉函經(jīng)》8卷，宋代國家校正醫(yī)書局 《傷寒雜病論》的一部分《金匱要略》，宋代國家校正醫(yī)書局校勘《金匱要略方論》 其他版本：日本康治二年沙門手抄本，日本康平1063年，此版本《傷寒論》是丹波雅忠根據(jù)家傳本抄寫早于宋本3年刊印，敦煌出土的長沙古本《傷寒論》，《桂林古本傷寒論》張紹祖的人傳出來（太過完美） 傷寒論的內(nèi)容概要 《傷寒論》10卷22篇 《辨脈法第一》、《平脈法第二》、《傷寒論例第三》、《辨痙濕暍病脈證第四》 通常所說的傷寒論398條112方，并不包括以上4篇，而是《辨太陽病脈證并治上第五》到《辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治第十四》的10篇，內(nèi)容以六經(jīng)辯證為主 后8篇簡稱“可與不可篇”是對六經(jīng)病證篇的補(bǔ)充。 《傷寒論》的核心六經(jīng)辨證 六經(jīng)、六經(jīng)病與六經(jīng)辯證 自然界分晝夜，晝分三陽，夜有三陰，天人相應(yīng)。自然界有三陰三陽人亦有之，《黃帝內(nèi)經(jīng)》“人生于地、懸命于天，天地合氣，命之曰人，人能應(yīng)四時者，天地為之父母”，人體得自然之氣而生。六經(jīng)分手足，內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，這樣將人體分為了“以六經(jīng)為統(tǒng)領(lǐng)的功能體系，六經(jīng)辯證雖已六經(jīng)為名，實則并非專指經(jīng)絡(luò)。 在六經(jīng)辯證中，其三陰三陽是病證概念，其中包括：病性、病位、病勢 “經(jīng)”做何解？臨床意義何在？ 辨太陽病脈證并治 太陽病學(xué)習(xí)中的幾個問題 為何必惡寒？ 太陽病其正邪相爭其轉(zhuǎn)歸趨勢如何？ 太陽之氣如何運化？ 辨太陽病脈證并治 1、太陽經(jīng)證（太陽表證） 辨中風(fēng)與傷寒，辨太陽病傳變 太陽病的自愈和欲解時淺析 （1）太陽中風(fēng)表虛證 方：桂枝湯“群方之冠” 其治法、藥、證 桂枝湯煎煮、使用方法 禁忌證 例： 16“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者不可與之也，常須識此，勿令誤也”；17酒客；19服桂枝湯吐者。 辨太陽病脈證并治 （1）太陽中風(fēng)表虛證 桂枝湯類方 桂枝加葛根湯，桂枝加厚樸杏子湯、 桂枝加附子湯、桂枝去芍藥湯、 桂枝去芍藥加附子湯、桂枝新加湯 小建中湯、大建中湯 桂枝加桂湯 臨證驗案選析 辨太陽病脈證并治 （2）太陽傷寒表實證 方：麻黃湯 其治法、藥、證 麻黃湯煎煮，使用服用方法 麻黃湯的其他適應(yīng)證“太陽與陽明合病喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”36 麻黃湯的實際應(yīng)用廣泛嗎？ 禁忌證：俗稱 “麻黃九禁” 傷寒兼證（麻黃類方） 葛根湯、葛根加半夏湯、大青龍湯、小青龍湯 臨證驗案 辨太陽病脈證并治 （3）表郁輕證 方： 麻桂各半湯 （23） 桂二麻一湯 （25） 桂枝二越婢一湯（27） 其治法、藥、證 仲景合方之意“合方治疑難”，體現(xiàn)仲景對加減運用“經(jīng)方”的經(jīng)驗和嘗試 后世對經(jīng)方加減運用的探討 臨證驗案 取越婢湯之法治腎之方 辨太陽病脈證并治 2、太陽腑證（太陽里證）： （1）太陽蓄水證 方： 五苓散（71 、72、74、156）條 豬苓湯對比 茯苓甘草湯（73） 辨渴與不渴 瀉心湯 （156） 其治法、藥、證 臨證驗案 瓜蔞薤白半夏湯合苓桂術(shù)甘湯的治療胸悶心悸之用 五苓散合天麻鉤藤飲治療一例西醫(yī)梅尼埃病的思考 五苓散合薏苡附子散、旋覆花湯等的應(yīng)用適應(yīng)證 辨太陽病脈證并治 （2）太陽蓄血證 方：桃核承氣湯（106） 調(diào)胃承氣湯加桃仁桂枝 抵擋湯（124） “海陸空三軍合作破血逐瘀” 抵擋丸（125） 其治法、藥、證 蓄血證與蓄水證辨析 臨證驗案 辨太陽病脈證并治 太陽病變證 1變證治則（16上） “觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之” （16上）仲景對辨證論治思想的集中闡釋 “太陽病三日已發(fā)汗~此為壞病，桂枝不中與之也，觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之” 仲景對辨證論治思想的集中闡釋 2辨寒熱真假（90） 3辨表里先后（91） 傷寒誤用下法以后 “救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯” 四逆湯臨證驗案與發(fā)揮 辨太陽病脈證并治 4熱證 虛煩證 梔子豉湯證、梔子甘草豉湯證、 梔子生姜豉湯證（76、77、78） 梔子厚樸湯證（79） 梔子干姜湯證（80） 梔子豉湯禁忌證（81） 邪熱壅肺 麻杏石甘湯（63、162） 《傷寒論》中涉及到喘證的主要有：麻黃湯證、小青龍湯證、桂枝加厚樸杏子湯證、大承氣湯證、麻杏石甘湯證 辨太陽病脈證并治 胃熱彌漫 白虎加人參湯證（26） 治法、藥、證解析 臨證驗案 協(xié)熱下利 葛根黃芩黃連湯 治法、藥、證 臨證驗案選析 “施其法而不泥其方” 辨太陽病脈證并治 5虛證 心陽虛證 桂枝甘草湯證（64）“~心下悸，欲得按” 桂枝加甘草龍骨牡蠣湯（118） 桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯證（112） 蜀漆者常山幼苗 桂枝加桂湯證（117） “奔豚者，氣上下游走如豚之奔，故曰奔豚”——《諸病源候論》 其治法、藥、證 臨證驗案選析 辨太陽病脈證并治 陽虛兼水氣證 苓桂棗甘湯證（65） 苓桂術(shù)甘湯證（67） 陽虛水氣不化或動或逆 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證（28） 真武湯證（82） 其治法、藥、證 臨證驗案 辨太陽病脈證并治 脾虛證 厚樸生姜半夏甘草人參湯證（66） “發(fā)汗后腹脹滿者” 小建中湯證（102） 當(dāng)注意與桂枝湯的藥物組成和藥量對比上的差異，小建中加膠飴糖，芍藥六兩，桂枝湯芍藥三兩 后世醫(yī)家有的認(rèn)為其為“甘溫除熱之先河” 桂枝人參湯證（163） 下利伴有表證發(fā)熱 本方葛根芩連湯均有表證的下利，葛根芩連湯表里俱熱，而桂枝人參表里俱寒之下利 辨太陽病脈證并治 腎陽虛證 干姜附子湯證（61） 解“晝煩而夜安” 虛衰之腎陽得天陽所滋勉強(qiáng)與陰相爭，爭而不 勝，故見晝煩，夜里陰氣大盛弱陽無力抗?fàn)幏?/p> 而安靜。 茯苓四逆湯證（69） 四逆湯加茯苓人參 治法： 藥、證 辨太陽病脈證并治 陰陽兩虛證 甘草干姜湯、芍藥甘草湯證（29） 炙甘草湯證（復(fù)脈湯） 治法：滋陰養(yǎng)血，通陽復(fù)脈 藥、證 “傷寒心動悸、脈結(jié)代，炙甘草湯主之” 煎煮方法：“以清酒七升”，水提與醇提對藥物的作用影響 臨證驗案選析 辨太陽病脈證并治 6結(jié)胸證（128） 辨結(jié)胸證 熱實結(jié)胸證 大陷胸湯證（134-137） 成因：太陽火少陽病誤下，邪氣入里化熱，或太陽表邪入里化熱，邪熱與水飲結(jié)于胸膈脘腹 治法：邪熱破結(jié)逐水 與大承氣湯對比學(xué)習(xí) 大陷胸丸（131下） “結(jié)胸者，項亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和” 峻藥緩攻，清熱開結(jié)化痰 又及瓜蔞薤白半夏湯 藥、證 辨太陽病脈證并治 寒實結(jié)胸證 三物小白散（141下） 巴豆去油使用，巴豆一味藥的功效和毒性 巴豆去皮心 熬黑研如脂 辨太陽病脈證并治 結(jié)胸證禁忌及預(yù)后 “結(jié)胸證其脈浮大者，不可下，下之則死” (132) “結(jié)胸證悉具煩躁者死”(133) 臟結(jié)證 辯證：“如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，村脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰臟結(jié)，舌上苔白滑者難治?！?禁忌危候（130）（167） 辨太陽病脈證并治 7痞證 熱痞證 大黃黃連瀉心湯（154） 大黃服藥方法 麻沸湯 附子瀉心湯（155） 治法：瀉熱消痞，扶陽固表 藥、證 臨證用方 辨太陽病脈證并治 寒熱錯雜痞 半夏瀉心湯證（149） 本證成因：少陽誤下，中氣受損，斡旋失職，氣機(jī)壅滯，結(jié)于心下脘腹。 藥、證 臨床驗案 生姜瀉心湯證（157） 本證成因：表證汗后，表解里未和。 甘草瀉心湯證（158） 誤下治痞，痞利俱甚 辨太陽病脈證并治 胃虛痰阻痞證 旋覆代赭湯161 重用生姜 和胃降逆，化痰消痞 痞證類證 下利證 （1）治利四法 赤石脂禹余糧湯159 （2）太陽少陽合病下利 黃芩加半夏生姜湯 上熱下寒證 黃連湯 辨太陽病脈證并治 欲愈候 火逆證 辨陽明病脈證并治 陽明經(jīng)、陽明腑、陽明之陽氣概述 陽明經(jīng)表證 陽明（里）熱證 陽明（里）實證 陽明變證 辨陽明病脈證并治 陽明病初感外邪的表現(xiàn) “陽明居中，主土也，萬物所歸無所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病” （184） 陽明病里熱實證的外證和脈象（182、186） 辨陽明病脈證并治 陽明熱證 梔子豉湯證 221、228 白虎湯證 176、219 白虎加人參湯證（26、222、168、169、170） 豬苓湯證223 水熱互結(jié)傷陰 藥：滑石、阿膠 治法：利水育陰 辨陽明病脈證并治 陽明實證 三承氣湯證 調(diào)胃承氣湯207 “陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)味承氣湯” 治法：瀉下燥熱、條暢胃氣 小承氣湯證 治法：破滯除滿，通便瀉熱 大承氣湯證(212、215、 220、 238、239、241、242、 252、253、254、255） 適應(yīng)證頗多 辨陽明病脈證并治 麻子仁丸證247 脾約證 病機(jī)胃陽盛脾陰虛，津液不能還入腸道，小便數(shù)而大便結(jié)硬 治法：潤腸通便 蜜煎方證233 臨證驗案 陽明蓄血證 抵擋湯 下法禁忌 辨陽明病脈證并治 胃氣寒逆證 吳茱萸湯 吳茱萸一升、生姜六兩切、大棗十二枚擘、人參三兩 以吳茱萸為主藥，肝胃虛寒，重用生姜 治法：溫中祛寒和胃降逆 臨證驗案 證治病機(jī) 下法禁忌 194“陽明病不能食，攻其熱必噦，~胃中虛冷故也”、204“傷寒嘔多”、205“陽明病心下硬滿，不可攻之”206“陽明病面合色赤，不可攻之。必發(fā)熱，色黃者，小便不利也” 辨陽明病脈證并治 陽明病變證 茵陳蒿湯證236、260 瘀熱郁蒸發(fā)黃 梔子柏皮湯證261 濕熱郁蒸三焦發(fā)黃證 麻黃連軺赤小豆湯262 濕熱發(fā)黃兼有表證 藥、證 陽明熱入血室 “刺期門，隨其實而瀉之身濈然汗出而愈” 辨少陽病脈證并治 少陽病的主要特點： 1容易經(jīng)腑同病 2易氣郁，氣郁容易化火 3易生痰飲水濕 4容易并發(fā)太陽、陽明、太陰病 少陽之陽氣： 《素問 六節(jié)藏象論》“凡十一臟（土），取決于膽也” 手少陽三焦腑：《六書故》“焦者燔之近炭也” 《靈樞經(jīng) 本臟》“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)” 成無己《注解傷寒論》“少陽主半表半里” 辨少陽病脈證并治 “少陽之為病，口苦、咽干、目眩也” 小柴胡湯主證96、97 小柴胡湯之適應(yīng)證266 使用禁忌 少陽不和 兼有太陽表證101 兼有陽明熱郁229 兼有陽明不大便230 三陽同病99 陽微結(jié)證148 少陽兼有里虛100 少陽病兼證 柴胡桂枝湯證146 （抑郁癥憂郁期） 大柴胡湯證103、165、104、136 少陽不和兼有陽明里實；少陽膽腑熱實證 柴胡加芒硝湯證 柴胡桂枝干姜湯證 柴胡加龍骨牡蠣湯證 少陽病傳變預(yù)后 “~傷寒六七日，無大熱，其人煩躁者，此為陽去如陰故也”269 “傷寒二三日~其人反能食而不嘔，三陰不受邪”270 “傷寒三日，少陽脈小者，欲已也”271 熱入血室 婦人中風(fēng) “~發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者此為熱入血室，當(dāng)刺期門，隨其實而取之”143 “~七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時經(jīng)水適斷者此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之”144 婦人傷寒 “~發(fā)熱，經(jīng)水適來晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無胃氣及上二焦，必自愈” 辨太陰病脈證并治 太陰病辯證綱要 太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬273 太陰病證 1太陰臟虛寒證 “~宜服四逆輩”271 2太陰經(jīng)脈氣血不和證 桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯279 “大黃芍藥者宜減之” 3太陰中風(fēng) “~四肢煩疼，陽微陰澀而長者為欲愈”274 “太陰病脈浮者，可發(fā)汗宜桂枝湯”276 辨太陰病脈證并治 4太陰發(fā)黃 5太陰腐濁不化證及預(yù)后 “~脾家實，腐穢當(dāng)去故也”278 “傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃；若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，大便硬者，為陽明病也 ”187 辨少陰病脈證并治 “少陰之為病脈微細(xì)，但欲寐也?！?/p> 1少陰病的性質(zhì) 2少陰病的病位 3少陰病的成因 4少陰的生理功能 少陰病證候分類與治療 少陰臟證：少陰寒化、少陰熱化、少陰陽郁 少陰經(jīng)證：咽痛 少陰兼證：“太少兩感” 辨少陰病脈證并治 少陰寒化 1陽衰陰盛 四逆湯 2陰盛格陽 通脈四逆湯 3陰盛戴陽證 白通湯 白通加豬膽汁湯“反間計” 4陽虛水泛 真武湯 5陽虛身痛 附子湯 6寒逆劇吐 吳茱萸湯 驗案 7下利滑脫 桃花湯 辨少陰病脈證并治 少陰熱化證 1陰虛火旺、心腎不交證 黃連阿膠湯303 心主火，腎主水，易經(jīng)中為“水火未濟(jì)卦” 黃連清心火，阿膠芍藥、雞子黃補(bǔ)腎水 治以“瀉南補(bǔ)北”，使其卦轉(zhuǎn)為水火濟(jì)濟(jì)卦，則晝精夜寐 2陰虛火旺、水熱互結(jié)證 豬苓湯319 少陰陽郁證 四逆散 少陰咽痛證（亦有將其歸為少陰經(jīng)證） 1少陰虛熱上擾咽痛證 豬膚湯 食療應(yīng)用例 2少陰客熱咽痛證 桔梗湯 3少陰痰熱咽痛證 苦酒湯 4少陰客寒咽痛證 半夏散及湯 少陰病兼證 少陰兼太陽證 （太少兩感） 麻黃細(xì)辛附子湯301 “少陰病，始得之后發(fā)熱，脈沉者麻黃細(xì)辛附子湯主之” 麻黃附子甘草湯302 “微發(fā)汗” 少陰兼燥實 “少陰急下三證” 宜大承氣湯 少陰病的預(yù)后 正復(fù)向愈證 寒盛傷陽證 少陰病脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也。雖煩下利，必自愈 287 少陰中風(fēng)證 少陰中風(fēng)，陽微陰浮者，為欲愈290 熱移膀胱 少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也293 回陽可治證 少陰病，下利，若利自止，惡寒而蜷臥，手足溫者，可治。少陰病，惡寒而蜷，時自煩，欲去衣被者可治。 少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯 。 少陰病危重癥 （295~300） 辨厥陰病脈證并治 厥陰寒證 厥陰經(jīng)寒證 四逆湯354 377 厥陰臟寒證 吳茱萸湯352 厥陰經(jīng)臟兩寒證 當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯 厥陰寒熱錯雜證 烏梅丸 諸多妙用 上熱下寒之脾腎陽虛證 辛溫助陽：姜附蜀椒、細(xì)辛桂枝 清熱燥濕：黃連、黃柏 補(bǔ)氣血除瘀滯：“濕郁必有氣血之虛”，人參當(dāng)歸 “寒熱錯雜”的認(rèn)識 臟厥證 寒邪郁遏厥逆相火諸證 黃芩湯333 “除中”之兆 辨厥陰病脈證并治 厥逆證 熱厥的特點和禁忌335 熱厥重證 白虎湯350 痰阻胸陽致厥 瓜蒂散355 水阻胃陽致厥 茯苓甘草湯356 厥陰病嘔噦證 寒嘔 四逆湯 熱嘔 小柴胡湯379 厥陰下利證 虛寒下利 通脈四逆湯370 實熱下利 小承氣湯374 濕熱下利 白頭翁湯 寒熱錯雜之下利 干姜黃芩黃連湯人參湯359 麻黃升麻湯357 辨厥陰病脈證并治 正衰危重證候 傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死。 傷寒發(fā)熱，下利，厥逆，躁不得臥者，死。 傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死。 傷寒六七日，不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死。有陰無陽故也。 傷寒五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛，復(fù)厥者，不可下，此為亡血，下之死。 發(fā)熱而厥，七日，下利者，為難治。 正復(fù)可愈證 厥陰中風(fēng)，脈微浮，為欲愈；不浮，為未愈。 厥陰病，欲解時，從丑至卯上。 厥陰病，渴欲飲水者，少少與之，愈。 陽虛濕熱三方 半夏瀉心湯 栝樓瞿麥丸 烏梅丸 桂枝湯類方 桂枝湯 桂枝附子湯 桂枝甘草龍骨牡蠣湯 桂枝甘草湯 桂枝加大黃湯 桂枝加附子湯 桂枝加葛根湯 桂枝加桂湯 桂枝加厚樸杏子湯 桂枝加芍藥生姜人參新加湯 炙甘草湯 桂枝加芍藥湯 桂枝麻黃各半湯 桂枝二麻黃一湯 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯 桂枝去芍藥加附子湯 桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯 桂枝去芍藥湯 桂枝人參湯 小建中湯 大建中湯 桂枝二越婢一湯 麻黃湯類方 麻黃湯 麻黃杏仁甘草石膏湯方 葛根湯 葛根加半夏湯 大青龍湯 小青龍湯 麻黃附子細(xì)辛湯 麻黃升麻湯 厚樸麻黃湯 越婢湯 四逆湯類方 四逆湯 白通湯 白通加豬膽汁湯 當(dāng)歸四逆湯 四逆加吳茱萸生姜湯 四逆散方 茯苓四逆湯 及 真武湯 干姜附子湯 芍藥甘草附子湯 甘草附子湯 苓桂類方 五苓散 苓桂術(shù)甘湯 豬苓湯 苓桂姜甘湯 苓桂棗甘湯 茯苓桂枝甘草大棗湯 桂枝茯苓丸 梔子豉湯類方 梔子豉湯 梔子甘草豉湯 梔子生姜豉湯 梔子厚樸豉湯 梔子干姜湯 枳實梔子豉湯 梔子豉湯禁 柴胡湯類方 小柴胡湯 大柴胡湯 柴胡芒硝湯 柴胡桂枝干姜湯 柴胡龍骨牡蠣湯 柴胡加桂枝湯 四逆散 名瀉心之方 大黃黃連瀉心湯 生姜瀉心湯方 附子瀉心湯方 半夏瀉心湯方 甘草瀉心湯方 驗方選析 五花飲 半夏瀉心湯 小半夏湯 三仁湯 王洪圖先生四小方 |
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