病歷簡(jiǎn)介

患者，男，33歲。

2011年3月15日初診 形貌：體瘦膚白，眼圈發(fā)黑，神萎體倦。病史：半月前因受涼出現(xiàn)鼻塞、流涕、頭痛而求診某中醫(yī)得2劑麻黃湯，其母誤將兩劑中藥共煎，麻黃量達(dá)30g。服藥1次后汗出一晝夜，出現(xiàn)心跳加快、乏力、怕冷，當(dāng)夜未眠，納減。近半月來(lái)體重下降達(dá)4kg，未再服任何藥。今來(lái)求治，心悸動(dòng)則尤甚，乏力怕冷而易汗，納食不振，睡眠欠佳。舌質(zhì)嫩紅，苔薄白，脈軟，重按無(wú)力，脈率迭126次/分。下肢無(wú)水腫。

處方：肉桂15g，桂枝10g，炙甘草lOg，龍骨20g，牡蠣20g，4劑，水煎日服3次。另囑紅棗桂圓糯米煮粥藥后喝并注意避風(fēng)寒。

3月19日第二診 服藥后心悸明顯改善，面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，胃納、睡眠及精神轉(zhuǎn)好。舌象同前，脈率為90次/分。處方：肉桂15g，桂枝10g，炙甘草10g，龍骨20g，牡蠣20g，生曬參10g，麥冬30g，五味子10g，山萸肉15g，茯苓20g，山藥30g，7劑，水煎每日服3～4次。另囑可進(jìn)食枸杞、紅棗、西洋參。

后記 3月29日電話(huà)回訪到患者，訴心悸幾無(wú)，運(yùn)動(dòng)加劇時(shí)偶有，體力恢復(fù)，黑眼圈減退，眠納均佳，但體重仍未恢復(fù)。

　　師徒案例討論

學(xué)生 《傷寒論·太陽(yáng)中篇》有7條原文（第83、84、85、86、87、88、89條）列舉了7種用麻黃湯等峻汗的證候以及誤用峻汗后的變證。警示我們臨床要小心。因受涼在疾病初期出現(xiàn)傷寒表實(shí)證選麻黃湯未嘗不可，但使用麻黃湯劑量過(guò)大，輒必然出現(xiàn)壞病。這是一則典型的桂枝體質(zhì)誤用大劑麻黃劑后的成功救誤案，也展示了桂枝甘草龍骨牡蠣湯卓越的定悸功能，但原方的桂枝與甘草的比例為1∶2，而老師處方的桂枝與甘草的比例為2.5∶1，似乎是桂枝甘草龍骨牡蠣湯再加用、重用了桂枝，是出于什么考慮？

老師 客觀地說(shuō)，我的處方是桂枝甘草湯合方桂枝甘草龍骨牡蠣湯，為什么要重用桂枝？一是該患者為桂枝體質(zhì)，二是心悸動(dòng)尤甚、不眠這些“氣上沖”的主癥很?chē)?yán)重。

學(xué)生 可否選用桂枝附子湯或真武湯？

老師 患者當(dāng)前以心悸為主，已無(wú)桂枝附子湯證的漏汗，雖虛弱但尚未成真武湯證振振欲擗地，脈軟無(wú)力通常為桂枝、龍骨類(lèi)脈，而真武湯的脈常為有力耐按。

學(xué)生 二診中所合的生脈飲、苓桂味甘加山藥、萸肉除加強(qiáng)定悸安神外，更是為了改善虛弱體質(zhì)狀態(tài)，特別是老師的食療方的配合亦充分體現(xiàn)了經(jīng)方醫(yī)學(xué)的主題特點(diǎn)——人，是嗎？

老師 是的。這個(gè)案例讓我想起美國(guó)禁用麻黃事件，麻黃能“減肥”，但中藥不是食物，遣用中藥是需要智慧的，尤其是用麻黃，當(dāng)用則妙不可言，誤用則后悔莫及。

　　學(xué)生 我們?cè)谂R床怎樣來(lái)安全使用麻黃？

老師 麻黃是傳統(tǒng)的發(fā)汗、平喘、利水消腫藥，同時(shí)也是一種興奮劑。在經(jīng)方醫(yī)學(xué)里麻黃占有非常重要的位置，《傷寒論》里麻黃方有14張，《金匱要略》里有13張。麻黃這味藥，大家確實(shí)都很害怕用，尤其我們江蘇蘇州這一帶，用麻黃非常小心，不敢多用。因?yàn)闅v史上確實(shí)有好幾例用麻黃導(dǎo)致虛脫甚至死亡的事件。如何安全有效地來(lái)使用麻黃呢？

●用麻黃首先要看人，張仲景很多的條文表面上看上去是個(gè)癥狀，其實(shí)他是指一種疾病或者一類(lèi)疾病，甚至有的是指一種體質(zhì)狀態(tài)。張仲景用麻黃是用來(lái)治療黃腫人的?！秱摗分新辄S最簡(jiǎn)單的配方是甘草麻黃湯治療里水。里水是什么病？是一身面目黃腫，是小便不利、脈沉。全身性的浮腫是使用麻黃的一個(gè)重要指征，這非常重要。我們還可以看張仲景使用麻黃的最大量的方子，越婢湯。麻黃用多少？六兩。這么大劑量的麻黃用來(lái)治療什么病？用來(lái)治療風(fēng)水，惡風(fēng)，一身悉腫。麻黃的主治除了黃腫以外還有一條，無(wú)汗。甘草麻黃湯吃了以后，張仲景強(qiáng)調(diào)一定要“重覆汗出，不汗再服?！闭f(shuō)明甘草麻黃湯有發(fā)汗的作用，而適合使用麻黃的，應(yīng)該是無(wú)汗的。無(wú)汗的人，皮膚往往是干燥的，而且粗糙，摸一下地話(huà)，好像有刺，或者甚至是像魚(yú)鱗，看上去臉色要發(fā)黃發(fā)暗，沒(méi)有光澤，那么這種人，就是無(wú)汗。“一身面目黃腫”、“無(wú)汗”就是屬于麻黃體質(zhì)，這種人服用麻黃是比較安全的。

●用麻黃要看脈，脈浮緊、脈搏一定要有力，張仲景用大青龍湯，特別強(qiáng)調(diào)脈象要浮緊。什么是緊呢？就是有力，就是這個(gè)病人的心肺功能良好。因?yàn)槿绻墓δ懿畹脑?huà)，麻黃用上去是要出問(wèn)題的。大青龍湯方后，對(duì)多汗以后如何救護(hù)，就講得非常清楚，要溫粉撲，一服汗出的，不能過(guò)劑，中病即止等。

●我們還可以從好發(fā)癥狀上來(lái)判斷這個(gè)人能不能用麻黃。一般來(lái)說(shuō)，這些人容易受涼，感覺(jué)比較遲鈍，等到有癥狀了，這個(gè)寒氣已經(jīng)進(jìn)去了，出現(xiàn)身體疼痛，出現(xiàn)鼻子塞、咳喘。麻黃體質(zhì)的女性，容易出現(xiàn)月經(jīng)問(wèn)題，月經(jīng)周期長(zhǎng)，或者閉經(jīng)。很多人喜歡出汗，汗出以后，癥狀能夠緩解，全身感到舒適。這個(gè)往往都是麻黃體質(zhì)者。

●麻黃湯里面有桂枝、甘草，桂枝甘草湯是張仲景用來(lái)治療“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，怎么會(huì)發(fā)汗過(guò)多呢？沒(méi)用準(zhǔn)！大量地出汗、心悸、失眠，這個(gè)是麻黃服用過(guò)量出現(xiàn)的一個(gè)不良反應(yīng)，桂枝、甘草能夠抑制和解除這種不良反應(yīng)，這是古人的經(jīng)驗(yàn)和智慧，大大地提高了麻黃湯的安全性。所以，在使用麻黃時(shí)一般最好要配上桂枝和甘草。

　　學(xué)生小結(jié)

用麻黃的時(shí)候要強(qiáng)調(diào)體質(zhì)，一身面目黃腫是麻黃體質(zhì)狀態(tài)的最基本指征。

麻黃體質(zhì)者骨骼肌肉壯實(shí)或胖壯，或浮腫，皮膚干燥粗糙，沒(méi)有光澤，臉色發(fā)暗。

腹壁脂肪厚，腹肌有彈性，精神困倦，感覺(jué)和反應(yīng)比較遲鈍，這種人用的時(shí)候才安全、高效。如果很瘦的人、心下痞硬，或者是經(jīng)常心慌出汗的人，用麻黃輒后患無(wú)窮。

文章來(lái)源：中國(guó)社區(qū)醫(yī)師