作者/黃煌⊙編輯/李劍光

今天我要結(jié)合經(jīng)方來談?wù)劻啃шP(guān)系方面的一些經(jīng)驗和看法。

首先我希望在坐的各位專家，能一起呼吁社會關(guān)注《中國藥典·一部》規(guī)定的藥量問題。臨床工作非常復(fù)雜，疾病不同，體質(zhì)不同，氣候不同，藥物不同等，用量都要發(fā)生變化，這樣才會有效果。

《中國藥典·一部》中，中藥飲片用量和我們臨床應(yīng)用的實際用量差距很大?！端幍洹分凶钚×亢妥畲罅康膮^(qū)間約是1:3，有時最小量是3克,最大量是9克。

我曾在1998年對330名全國名中醫(yī)進(jìn)行了一次問卷調(diào)查，結(jié)果顯示這些名中醫(yī)常用藥物的區(qū)間一般在1:5到1:50，甚至有1:100。按照仝小林教授的研究結(jié)論，張仲景時期的一兩相當(dāng)于13.8克，那么小劑量約用10～12克，大劑量約用30克。相比之下我們臨床用藥就有點縮手縮腳了，希望能盡快把區(qū)間放寬到1比5到1比10。

我們都知道中醫(yī)的難題非常多，其中量效關(guān)系是最難的，也是最難說清楚的。有人說中醫(yī)不傳之秘在于用量，因為中醫(yī)最說不清楚的就是用量。

癥效關(guān)系我們尚且說不清楚，更何況量效關(guān)系，它涉及的因素實在太多了，有藥物本身的問題，如：藥物的配伍、質(zhì)量、炮制、煎服等；與病人相關(guān)的：病人的體質(zhì)、心理、居住地等。疾病不同，用量也不同，這些方方面面的影響因素實在是太復(fù)雜了。

但是我們總要找一個規(guī)律，總要有一個規(guī)則來指導(dǎo)一門學(xué)科的發(fā)展。這次會議是一個非常好的機(jī)會，哪怕我們一次討論得不是很清楚，我們可以討論兩次、三次，一批人討論不清楚，就請更多的人來討論，慢慢來，我們一定會把中醫(yī)很多技術(shù)性難題搞清楚，這樣才有利于中醫(yī)長足的發(fā)展。

今天我從張仲景《傷寒論》、《金匱要略》這兩本書的用藥原則來談一下幾味藥的量效關(guān)系。

首先說說黃連。

在我對全國名老中醫(yī)的方藥進(jìn)行調(diào)研時，發(fā)現(xiàn)在常用藥中黃連排列第五，也就是說，黃連是個非常重要的藥物。它在張仲景的書里有大劑量、小劑量使用，大劑量黃連用來干什么呢？用來除煩的，因為張仲景沒有什么清熱瀉火的概念。

黃連阿膠方是在傷寒方、金匱方中黃連用量最大的方，用到4兩，“心中煩不得臥”就是大劑量使用黃連的指征，煩躁不安，睡不好覺，爬起來躺下去，焦慮煩躁，這時可用黃連阿膠方。所以，后世常在一些急性傳染和感染性疾病的急期，出現(xiàn)中毒性腦病、煩躁、昏迷時，大劑量應(yīng)用黃連。如黃連解毒湯，黃連用量最大，達(dá)3兩，其他清熱解毒藥，梔子、黃柏的用量是2兩，屬于小劑量。

在治療痢疾重癥、紅白膿、浮腫腳痛等疾病時，黃連的用量也非常大。我覺得，張仲景當(dāng)時用黃連阿膠湯治療的可能是痢疾重癥，病人沒辦法睡覺，經(jīng)常拉黏液膿血便，這時黃連要用大量才有效。明朝名醫(yī)繆仲醇治療痢疾用滯下如金丸。滯下是古時下痢的另一種說法，滯下如金丸就是單用黃連研粉做成丸藥，每次吃4錢，4錢黃連量也不小。

黃連還可治療失眠。山西大同名中醫(yī)田雋認(rèn)為，黃連鎮(zhèn)靜安神的作用非常好，常用于一些失眠、煩躁、注意力不集中、強(qiáng)迫癥的患者，在辨證組方的基礎(chǔ)上加10克黃連。10克黃連不少了，黃連是天下第一苦藥，把它按照1:20萬倍的比例稀釋，黃連水依然有苦味，所以我們稱黃連是天下第一苦藥。

所以說黃連除煩的作用非常好，現(xiàn)在日本用黃連解毒湯治療老年性癡呆，能夠明顯減輕老年性患者的焦慮、煩躁情緒，也就是我們講的除煩作用，確實黃連能讓人睡好覺。

《神農(nóng)本草經(jīng)》把黃連列為上品，說它久服令人不忘。確實吃黃連后記憶力會變好，現(xiàn)在好多年輕人老是記不住東西，不是腎虧，也不是心血不足，而是心火旺。記憶力差、煩躁、郁悶、眠差、舌紅，這種心腎不交的失眠用交泰丸治療是有道理的。黃連是關(guān)鍵藥，而且用量一般都較大。大劑量應(yīng)用黃連除煩，這是張仲景的經(jīng)驗，也值得我們細(xì)細(xì)去體會。現(xiàn)在精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病非常多，黃連大劑量使用值得我們探索。

小劑量黃連干什么？用來除痞，如半夏瀉心湯治心下痞，黃連只用1兩。在治療消化道疾病時黃連用量不能多，用量多病人胃里會不舒服。有人治胃病，用黃連動輒10克，甚至15克是不行的，用黃連我們建議2～3克，不超過5克。

夏奕鈞先生喜歡用黃連，號稱“夏川連”，他治療胃病用一般用5分黃連，有時用3分，5分是1.5克，量非常少，但確實有效。所以，從這個張仲景黃連大劑量使用和小劑量使用的規(guī)則來看，決定黃連用量的關(guān)鍵在哪里？在其“病”，病不同，量就不同。急性感染性疾病、傳染性疾病出現(xiàn)精神癥狀時，可用大量黃連；治療慢性疾病，特別是一些消化系統(tǒng)疾病的時候，黃連的用量要小。

這應(yīng)該是一個規(guī)律，當(dāng)然還有其他的規(guī)律，對這個藥物治療的疾病我們還沒有進(jìn)行廣泛深入的調(diào)研，到底黃連對哪些疾病有效？這個問題值得我們?nèi)パ芯浚R床研究、藥理研究、實質(zhì)性研究、動物實驗，這些“是什么的”研究我們做得比較少，“為什么的”研究做得比較多。

而我們的臨床醫(yī)生最需要了解“是什么”，就是黃連的主治疾病。我臨床上常用葛根芩連湯治療糖尿病煩躁、下痢拉肚子，黃連用5～10g，效果不錯。有的病人血糖高但不拉肚子，用葛根芩連湯也有效，當(dāng)然這是我的經(jīng)驗，我們還在探索。

黃連這味藥非常好，很值得研究。但是據(jù)說新加坡是不允許使用黃連的，這是非常令人遺憾的，這么好的藥不能使用，中醫(yī)的長處就不能得到充分的發(fā)揮。

再說說麻黃。

張仲景用麻黃也有大量小量之分。大量的麻黃發(fā)汗，大青龍湯治療無汗煩躁，麻黃用到6兩，除了發(fā)汗以外還可利水，麻黃的利水作用也非常好，如越婢湯，一身盡腫，全身腫時麻黃用6兩，6兩的量是非常大的，按照1兩等于3克的保守標(biāo)準(zhǔn)來換算的話，6兩就是18克麻黃，但現(xiàn)在我們用麻黃都沒有用到這個劑量。

我也看到過很多報道，大劑量使用麻黃以后，很多浮腫就消退了。據(jù)說這次流感有很多人用大青龍湯，大青龍湯中麻黃有5分，用2～3克不起作用，就是要大劑量使用。

《中國中醫(yī)藥報》報道當(dāng)年毛澤東主席在青島感冒，發(fā)燒不退，西醫(yī)沒有辦法，請山東老中醫(yī)劉惠民，劉惠民看到主席體質(zhì)非常好，就用大青龍湯，兩劑病愈，主席非常高興。

小劑量麻黃張仲景怎么用？他用來治癢。如桂麻各半湯，麻黃只能用1兩，合6:1的比例。這個張仲景是有講究的，技術(shù)含量非常高。

這些漢朝的東西我非常喜歡，為什么？求實，大家有機(jī)會可以到江蘇徐州龜山漢墓看看，那里的兩個甬道中心線一直到西南才相交，也就是說這個甬道搭得非常直，塞在甬道里面的石塊天衣無縫，我們只能驚嘆漢朝工匠們的高超的技藝。

同樣，我們能從量上看出經(jīng)方的精妙之處，并不像我們的教科書，對用量不是很關(guān)注。陳修園先生講的“下手工夫”就是技術(shù)型的東西，現(xiàn)在我們都不大重視了。并不是說不要研究理論，理論是要的，但是更重要的是技術(shù)，所以從張仲景的用藥來看，用量上的變化非常大，而且都很講究。

桂麻各半湯用來治癢時麻黃用小劑量1兩，溫陽用麻黃附子細(xì)辛湯，這里麻黃是不能大量使用的，按小劑量用1兩，療效確實不錯。我用麻黃比較多，現(xiàn)在的人缺少運(yùn)動，飲食過分肥膩，所以麻黃證也越來越多。據(jù)說現(xiàn)在多囊卵巢綜合征患者越來越多，有些大學(xué)生臉上痘痘老是不退，月經(jīng)兩三個月不來，體毛變多，體重增加，怎么減肥都無效，檢查發(fā)現(xiàn)是多囊卵巢綜合征。治療這些患者我的經(jīng)驗就是要用麻黃，用含有麻黃的葛根湯。

又如：麻黃附子細(xì)辛湯、麻杏石甘湯，這里面都有麻黃，麻黃能通陽驅(qū)寒，效果不錯，用量不需要大。用了麻黃以后多囊卵巢的患者往往月經(jīng)就來潮了，麻黃能催月經(jīng)、發(fā)汗、通經(jīng)，對多囊卵巢綜合征的作用機(jī)制值得我們深入探討。

同時小劑量麻黃還可用來治療一些皮膚病，我們用量用得比較大，但不像大青龍湯那么大?，F(xiàn)在孩子的皮膚病非常多，我發(fā)現(xiàn)小兒異位性皮炎的癢是遺傳性的。過敏性皮炎非常麻煩，小孩經(jīng)常搔抓，搔抓以后又會引起疹子，往往眼周皮膚增厚，像胎癬一樣，這個其實沒有什么好辦法。

我發(fā)現(xiàn)對這些孩子要用麻黃，按照張仲景的思路來，我常用麻杏石甘湯或防風(fēng)通圣散治療這類皮炎瘙癢。現(xiàn)在冬天的皮膚病也非常多，有一個病人銀屑病非常嚴(yán)重，全身廣泛性的紅斑，奇癢無比，焦躁不安，用什么呢？我用防風(fēng)通圣散，麻黃用15克，量比較大，很快就控制了病情。

防風(fēng)通圣散是一張后世方，但是有經(jīng)方的基礎(chǔ)，我治療了很多這類皮膚病都很有效。這個用起來非常簡單，就是用于無汗的病人，皮膚干燥，不容易出汗。通過對仲景麻黃方的應(yīng)用，我發(fā)現(xiàn)決定麻黃用量的關(guān)鍵在于體質(zhì)。它和黃連不一樣，要用好麻黃的關(guān)鍵在人的體質(zhì)。

麻黃這味藥有毒性，而且反映非常強(qiáng)烈。我們的學(xué)生都自己嘗藥，有一個同學(xué)吃了45克麻黃，一晚沒睡著，我感覺他的體質(zhì)不是麻黃體質(zhì)。另一個同學(xué)用附子用到125克，自己嘗，后來眼睛看不見，看到的圖像是黑白的。中醫(yī)不嘗藥，只學(xué)理論怎么行？我不是從“理法方藥”開始的，我是從“藥方法理”開始，從藥開始，嘗、試。麻黃要想用好的話，要看體質(zhì)，體質(zhì)不同感覺不同。我體會到張仲景用麻黃的幾個客觀指征，這很值得我們?nèi)パ芯康摹?/p>

第一個就是黃腫，一身面目黃腫是張仲景用麻黃甘草湯的重要指征。甘草麻黃湯就是甘草和麻黃兩味藥，張仲景用來利水。我們通過望診發(fā)現(xiàn)，患者臉色發(fā)黃、發(fā)暗，全身浮腫，身體里是有水的，這種狀況用麻黃最有效，也最安全。

美國為什么禁止使用麻黃？就是因為剛開始認(rèn)為它是減肥的好藥，很多減肥藥里都用麻黃，有效，但有幾例死亡病例，所以美國禁止使用麻黃。其實他們沒有抓住使用麻黃的客觀指征，那就是體質(zhì)。

第二個是無汗，怕冷沒有汗，但是無汗是最關(guān)鍵的。為什么？惡寒是自覺癥狀，不容易抓住，無汗才是最關(guān)鍵的。病人說的出不出汗不算數(shù)，我們要按摸出來的無汗。我也講過要把病人的口語轉(zhuǎn)化成術(shù)語，這個非常關(guān)鍵。這種能力很重要，我們得培養(yǎng)，才能歸納成我們自己的經(jīng)驗。

我發(fā)現(xiàn)無汗的病人都比較粗壯，皮膚較黑，像李逵、魯智深那樣，不像林黛玉或楊貴妃?，F(xiàn)在病人的臉看不出來，特別是女性化妝很不真實，看病人的皮膚便真相大白，皮膚干燥得像魚鱗，有體毛，冬天皮屑很多。這種就是麻黃體質(zhì)，皮膚刺刺的或抓過后皮膚有白色劃痕，就叫無汗，這個要靠自己的手摸出來。

第三個指征是脈象，這個至關(guān)重要。大青龍湯的脈象是緊，緊是有力，心功能好。麻黃對心臟特別敏感，房顫的病人動不得，就算是像李逵那樣體質(zhì)粗壯的人，如果他有房顫的話，大劑量用麻黃馬上就會出問題，擴(kuò)張性心肌病等根本就不能用麻黃。房顫的病人對麻黃非常敏感，所以張仲景在大劑量使用麻黃時，一定要辨脈，脈弱的時候不能用，血壓不穩(wěn)定、心功能不全、房顫的患者絕對不能用。

我曾經(jīng)用過，這個初看像個麻黃體質(zhì)的老頭，相當(dāng)粗壯，有一點浮腫，但是我忽略了他有房顫，用了一點點麻黃，還加了黃芪，這個病人還是有明顯的感覺。

所以從張仲景用麻黃治療一身面目黃腫、惡寒無汗及脈象來看，他描繪了一種體質(zhì)，我們叫麻黃體質(zhì)，這是我們安全有效使用麻黃的一個重要指標(biāo)。麻黃體質(zhì)就是體格粗壯、肌肉發(fā)達(dá)、皮膚干燥、不容易出汗、心腎功能好的，這種人用麻黃是比較安全的。

很多疑難雜癥一般方子治不好，我就經(jīng)常用麻黃。比如遺尿，有些青少年遺尿很麻煩，用藥沒有效果，用什么？就用麻杏石甘湯或麻黃附子甘草湯。滿臉痘痘的患者清熱解毒沒有效果，必須使用麻黃。

我看到過一個報道，上海的許士彪教授，他用麻黃治療腦梗、腦出血、中風(fēng)偏癱，這是很有膽量的。他有一張方叫通腦方，可惜藥物組成他沒有完全公布。這個通腦方是主要由麻黃、桂枝、細(xì)辛、川芎、甘草組成，這里有古時漢唐方的影子，續(xù)命湯就是用來治療腦血管疾病的。但現(xiàn)在我們碰到腦血管疾病都講活血化瘀，用丹參，這是很有問題的，古時候的治療不只用丹參，也不僅僅清火，還要通陽。

下面我再說說黃芪。

黃芪是我們?nèi)珖嗅t(yī)最擅長使用的藥物。從經(jīng)方看，用黃芪的方都在《金匱》，《傷寒》里沒有，這個提示什么？慢性病才用黃芪?！端幍洹芬?guī)定黃芪的用量是9～30克，而330位名中醫(yī)的用藥經(jīng)驗是6～250克，區(qū)間非常大。

張仲景用黃芪有三個劑量，最大劑量的黃芪方是芪芍桂酒湯，黃芪5兩，治療出汗、黃汗，這個汗出到什么程度？衣服上有汗味，像黃柏那樣的汗?jié)n。汗越多，黃芪的用量越大。大劑量黃芪還可用來利水，治療下肢、全身浮腫。這些都被后世的臨床實踐所證實，如止汗民間單用黃芪，加紅棗，煮湯確實止汗。

后世也有大劑量用黃芪來利水的，清代陸定圃《冷廬醫(yī)話》中記載，有一個病人全身浮腫，奄奄一息了，用大劑量的黃芪煮粥喂服后，很快小便非常多，腫退了，人也清醒了。

這些經(jīng)驗后世醫(yī)生用得更多，特別是岳美中先生，他大劑量用黃芪治療腎病，消除蛋白尿，用大劑量黃芪30克煮粥降壓。一些老年人舒張壓高，難降的，可用大劑量黃芪。我們江蘇省中醫(yī)院的胡主任認(rèn)為黃芪、葛根大量使用能降壓。我也發(fā)現(xiàn)黃芪、葛根用60克治療一些中老年人的舒張壓高，特別是伴浮腫的，效果很好。

當(dāng)然還有大家非常熟悉的大劑量黃芪用來治療中風(fēng)偏癱，補(bǔ)陽還五湯黃芪要用到4兩，如果按1兩等于30克來計算，要用到120克，如此大的劑量確實用得比較少。

當(dāng)然這個劑量還不算最大的，我老家一個皮膚科老中醫(yī)叫孫澤民，他用過一斤黃芪來治療皮膚病，具體情況不是很清楚，我只是看到他方里有一斤黃芪，要用大的鋼精鍋煎藥。

大劑量的黃芪在使用時要非常小心，我發(fā)現(xiàn)大劑量使用黃芪后會出現(xiàn)食欲下降和腹脹。我曾經(jīng)治療過一個老人中風(fēng)偏癱，體態(tài)肥胖，多汗，被子里全是汗，沒詳細(xì)問診就給他用了大劑量的黃芪。結(jié)果第3、4天打電話來說老太太不肯吃飯，本來食欲挺好的，現(xiàn)在胃里不舒服，我就趕快去掉黃芪，之后情況有好轉(zhuǎn)。

大劑量黃芪加上肉桂，可治療糖尿病病人低血糖和心慌。很多糖尿病病人常有饑餓感，吃了很多東西都吃不飽，心慌手抖，這個時候大量黃芪一定要用，能夠改善病人的癥狀低血糖。一些心慌的癥狀，像黃芪桂枝五物湯或防己黃芪湯都可大劑量使用黃芪。

黃芪中等劑量是治療血痹的。黃芪桂枝五物湯黃芪用3兩，主治身體不仁麻木，是古代治療血痹病的一張專方。經(jīng)典方證的第一個關(guān)鍵詞是“血痹”，內(nèi)在可能就是血痹——血脈的閉塞，外在張仲景提出了身體不仁，麻木不仁感覺遲鈍，有人有皮膚增厚的感覺，這是一種比較常見的身體不仁，包括異樣的感覺，如瘙癢、酸麻脹，甚至疼痛、蟻行感、燒灼感、熱感等，都可以使用黃芪桂枝五物湯。

第二個關(guān)健詞是“尊榮人”，指養(yǎng)尊處優(yōu)、缺乏體力勞動、社會地位比較高的人，特點是骨弱肌膚盛，骨弱并不是骨頭軟，而是說他贅肉多，沒有力氣，肌肉不發(fā)達(dá)，肌膚盛就是胖，疲勞汗出，耐力差。

小劑量黃芪的使用，只用一兩半。治療虛勞里急諸不足，代表方是黃芪建中湯。桂枝3兩，黃芪用量只有桂枝的一半，藥量非常小。虛是瘦，勞就是諸不足，不足人就消瘦，所以大劑量黃芪我們在臨床上治療水多的胖人，一些瘦弱的人也可以用黃芪，但是黃芪的量不能過大，只能小劑量使用?，F(xiàn)在回想起來我以前沒有抓住關(guān)鍵，以為久病或免疫力不足就氣虛，這是錯的。

到底應(yīng)該如何用黃芪？如何大劑量使用黃芪？我認(rèn)為關(guān)鍵還是辨體質(zhì)，所以我提出一種黃芪體質(zhì)。黃芪是調(diào)體質(zhì)的藥，我有以下幾點體會：第一個是摸肚子。腹診并不是日本漢方醫(yī)的專利，張仲景時期就用腹診了，如大柴胡湯的腹證就是“心下按之滿痛”。用黃芪我一定要腹診，如果肚子松松軟軟的，手可以伸進(jìn)去，甚至立位肚子是下垂的，晃臂膀時可以出現(xiàn)“蝴蝶袖”，這種人用黃芪最合適。這個也可用來辨別黃芪和大黃，大黃腹診就是硬、痛，黃芪是松軟、不痛。

第二個是問食欲。如果病人食欲好，食后無異常，不伴腹痛、腹脹，食后仍有饑餓感，乏力，少食則饑餓心慌，這時大劑量使用黃芪絕對好，能使食后饑餓感減輕，食量減少，人依然有力氣。

第三個是看腿。黃芪體質(zhì)的腿易浮腫，凹陷性水腫，很多有浮腫的腎病患者，我們用黃芪是很有效的。

第四個是問汗。有些病人易出汗，夏天渾身都是濕的，如果是運(yùn)動或吃飯后全身的大汗，這時也可用黃芪。

用黃芪時也要參考疾病，就是說什么時候可以大劑量使用黃芪，我發(fā)現(xiàn)腎病的患者可以。北京有一個醫(yī)生叫陸仲安，治療一個全身浮腫的患者，用了大劑量4兩黃芪，浮腫就退了，西醫(yī)沒有辦法，但是中醫(yī)就能解決，是大劑量黃芪解決的，但是只限于腎病的浮腫，肝病的浮腫就無效。

孫中山先生患肝癌，有腹水，陸先生去了以后還是用了大劑量黃芪，結(jié)果第二天肚子脹得更厲害。所以成也黃芪，敗也黃芪。這就是沒有掌握好疾病，肝病水腫用黃芪是沒有辦法的。

至今，我們還在籠統(tǒng)地使用許多經(jīng)方和常用藥，麻黃、黃連、黃芪、附子、桂枝……桂枝湯、麻黃湯、葛根湯、黃芪桂枝五物湯、大柴胡湯、小柴胡湯……到底怎么用更有效更安全？很多還說不大清楚，這也讓我們在教學(xué)時感到非常難。我的個人經(jīng)驗有限，我不可能只講我的經(jīng)驗，我要吸收各家的經(jīng)驗。

上個世紀(jì)90年代末，我們曾經(jīng)對全國名老中醫(yī)進(jìn)行了一次問卷調(diào)查，目的就是總結(jié)他們的經(jīng)驗，調(diào)研他們最擅長使用的藥物、方劑和用法。尤其是藥物，什么時候必定使用？什么時候不能使用？最大量是多少？最小量是多少？

調(diào)查結(jié)果編成了兩本書。一本叫《名中醫(yī)論方藥》，這是我和中研院史欣德教授共同主編的。還有一本叫《方藥心悟》，是江蘇省名老中醫(yī)的經(jīng)驗總結(jié)。這兩本書都是江蘇科技出版社出版的，這里都有很多量效關(guān)系的論述，可供大家參考。

【本文選自仝小林主編的《方藥量效關(guān)系名醫(yī)匯講》】