近日，一種名為“羅阿絲蟲病”在瑞金醫(yī)院皮膚科被確診。這種疾病在全國(guó)極為罕見，也是瑞金醫(yī)院確診的第一例“羅阿絲蟲病”。

患者楊某，男性，45歲，于2016年1月發(fā)現(xiàn)左上肢遠(yuǎn)端皮膚腫脹，伴皮膚顏色加深，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，血常規(guī)結(jié)果示嗜酸性粒細(xì)胞升高，考慮患者曾于2015年5月至2015年11月期間在剛果金務(wù)工，且有瘧疾史，遂進(jìn)行寄生蟲相關(guān)抗體檢查。檢查結(jié)果示“豬囊尾蚴循環(huán)抗體”及“日本裂體吸蟲循環(huán)抗體”陽(yáng)性，遂進(jìn)行口服吡喹酮治療。

服用吡喹酮1月后復(fù)查嗜酸性粒細(xì)胞并無(wú)明顯降低，為排除血液系統(tǒng)疾病，行骨髓檢查，結(jié)果示“骨髓象嗜酸性粒細(xì)胞增多，建議做過敏原、寄生蟲及融合基因PDGFα等相關(guān)檢查”。2016年8月左上肢MR檢查結(jié)果顯示“左前臂部分肌群及腕關(guān)節(jié)肌腱信號(hào)異常伴肌間隙少許積液，考慮炎性病變”，左前臂肌肉活檢結(jié)果示“骨骼肌組織變性，肌束間纖維組織增生伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)”，診斷患者“嗜酸性筋膜炎”，給予激素治療。

激素治療半月后皮疹好轉(zhuǎn)，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，但隨著激素的減量到2018年2月停藥，患者嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)再次升高。為求進(jìn)一步治療，于2018年2月26日就診于上海瑞金醫(yī)院皮膚科。 結(jié)合其特殊的個(gè)人史及嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)升高、皮膚顏色加深、腫脹等癥狀，首先考慮寄生蟲感染可能性大，皮膚型黑熱病待排。2018年3月2日上午進(jìn)行骨髓穿刺涂片，送交檢驗(yàn)科查找病原體。

經(jīng)仔細(xì)的查找，沒有發(fā)現(xiàn)利杜體，卻在骨髓涂片中查見了一條微絲蚴（如圖1），尚無(wú)法鑒定蟲種。

圖1. 骨髓涂片瑞氏染色，

高倍鏡（40X）下觀察到的微絲蚴

為了進(jìn)一步鑒定蟲種，且考慮到該微絲蚴在白天采集的骨髓片中查見，除了懷疑常見的班氏與馬來(lái)微絲蚴以外，還應(yīng)考慮在非洲地區(qū)也廣泛流行且可以在白天外周血中查見的羅阿絲蟲及盤尾絲蟲等。因此與臨床溝通后，分別在上午10時(shí)及夜間9時(shí)采集患者外周靜脈血送至檢驗(yàn)科查找微絲蚴。

對(duì)患者的外周血標(biāo)本分別進(jìn)行濃縮法處理，采用瑞氏染色，鏡下查找微絲蚴。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在晚間9時(shí)采集的外周血標(biāo)本內(nèi)未查見微絲蚴，而在上午10時(shí)采集的外周血標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了微絲蚴（圖2）。

圖2. 濃縮法處理標(biāo)本后涂片高倍鏡（40X）下

觀察到的微絲蚴

由于濃縮法需要離心濃集，導(dǎo)致白細(xì)胞與蟲體粘連成團(tuán)，利于發(fā)現(xiàn)蟲體但無(wú)法進(jìn)行微絲蚴形態(tài)學(xué)鑒別，于是制作厚薄血膜片并用吉姆薩染色進(jìn)行蟲體觀察（圖3）。

      圖3. 高倍鏡下（40X）

吉姆薩染色觀察到的微絲蚴

吉姆薩染色鏡檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)蟲體無(wú)法被染液染色，只能觀察到折光性很強(qiáng)的透明蟲體。于是再進(jìn)行瑞氏染色，終于得到令人滿意的染色效果（圖4）。

      圖4. 瑞氏染色高倍鏡（40X）下

觀察到的微絲蚴

觀察發(fā)現(xiàn)該微絲蚴體表包裹有鞘膜，頭間隙短小，體核清晰可見，有尾核，結(jié)合該微絲蚴表現(xiàn)出的晝現(xiàn)性，高度懷疑為羅阿羅阿線蟲（Loa Loa）。經(jīng)與中國(guó)疾病控制預(yù)防控制中心寄生蟲病預(yù)防控制所聯(lián)系，將患者上午10時(shí)采集的外周血標(biāo)本送檢進(jìn)行形態(tài)學(xué)及分子生物學(xué)檢查，確診為羅阿羅阿線蟲感染。

羅阿羅阿線蟲是一種以人類為唯一終宿主的寄生蟲，成蟲多寄生在人體各部位皮下、肌腱、筋膜等組織內(nèi)，偶可寄生于內(nèi)臟。微絲蚴具有日現(xiàn)周期性，中午前后會(huì)出現(xiàn)在外周血，其余時(shí)間停留在患者肺部。羅阿羅阿絲蟲病主要流行區(qū)域分布在西非和中非的十一個(gè)國(guó)家（圖5），斑虻是其唯一傳播媒介。

圖5. 截止至2010年12月，

WHO根據(jù)收集非洲11國(guó)4700多個(gè)村落的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的眼部線蟲流行地圖（圖片來(lái)源于WHO）

羅阿羅阿絲蟲生活史較簡(jiǎn)單（圖6），唯一傳播媒介為斑虻，受感染的斑虻叮咬吸血時(shí)，會(huì)將發(fā)育至第三階段的感染期幼蟲通過傷口注入人類的皮膚感染人體①。幼蟲發(fā)育成為絲蟲成蟲，通常定居于皮下組織②。雌蟲一般較長(zhǎng)，約40~70mm，寬約0.5mm。雄蟲長(zhǎng)約30~34mm，寬約0.35~0.43mm。成蟲產(chǎn)下微絲蚴。微絲蚴具有鞘膜，長(zhǎng)約250~300μm ，寬約6~8μm ，具有日現(xiàn)周期性。微絲蚴在腦脊液、痰液、尿液均可被查見。白天在外周血可查見微絲蚴，非循環(huán)活動(dòng)期可在肺部查見微絲蚴③。斑虻在叮咬時(shí)攝取微絲蚴④。微絲蚴在斑虻的消化道內(nèi)脫去鞘膜，通過血液移行并定居至胸部肌肉組織⑤。在此從第一階段幼蟲⑥逐步發(fā)育至第三階段感染期幼蟲⑦。第三階段感染期幼蟲移行至斑虻的口器⑧，然后在斑虻下一次叮咬人類時(shí)感染人體①。

      圖6. 羅阿羅阿線蟲生活史

（圖片來(lái)源于美國(guó)CDC）

人被斑虻叮咬感染羅阿羅阿線蟲以后通常在五個(gè)月甚至更久以后才會(huì)在外周血查見微絲蚴。微絲蚴能夠在人體內(nèi)存活最長(zhǎng)達(dá)一年，如果不被虻叮咬攝取的話則他們會(huì)自然死亡。成蟲在人體內(nèi)壽命可長(zhǎng)達(dá)17年，在此期間可不斷地產(chǎn)下微絲蚴。

人感染羅阿羅阿線蟲后通常癥狀輕微，主要癥狀為卡拉巴腫、眼部線蟲病、蕁麻疹、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)痛和乏力等?？ɡ湍[是一種局限性無(wú)痛的腫塊，通常發(fā)生在手臂和腿部的近關(guān)節(jié)處，可能會(huì)伴發(fā)局部或全身性的瘙癢。眼部線蟲病則可在眼球表面發(fā)現(xiàn)蠕動(dòng)的成蟲。眼蟲病癥狀有眼部充血，眼部瘙癢、疼痛以及對(duì)光敏感等。雖然眼蟲病看上去很可怕（圖7），但通常幾個(gè)小時(shí)后成蟲會(huì)自行離開眼部，一般也只會(huì)造成眼部的輕微損害。人感染羅阿絲蟲以后，有時(shí)甚至能看見成蟲在皮膚下移行，部分感染羅阿羅阿絲蟲多年的患者會(huì)有一定的腎臟損傷癥狀。也有一些罕見的癥狀包括淋巴結(jié)腫痛、陰囊腫塊、肺部局部炎癥、肺部胸腔積液以及心肌瘢痕形成。

圖7. 羅阿羅阿線蟲成蟲寄生在眼部