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「我總感覺(jué)有蟲(chóng)子爬過(guò)我的眼睛?！?/span> 嚴(yán)力（化名）今年 35 歲，查體示除手腕有一些水腫，其他檢驗(yàn)報(bào)告、檢查都很正常，眼睛里也當(dāng)然沒(méi)有蟲(chóng)子。 為了確診，內(nèi)科醫(yī)生也給嚴(yán)力進(jìn)行了相應(yīng)檢查，并囑他如果仍有不適，后續(xù)去眼科、精神衛(wèi)生科也看看。 幾天后，嚴(yán)力再次來(lái)到了這個(gè)診間。這次查體中，他的眼睛里真的出現(xiàn)了肉眼可見(jiàn)且正在蜿蜒爬行的蟲(chóng)子。醫(yī)生意識(shí)到事情沒(méi)有這么簡(jiǎn)單，并再次追問(wèn)了病史。
這時(shí)候，嚴(yán)力才提及 4 月前在赤道幾內(nèi)亞的旅居史。
1cm/min 速度在結(jié)膜下穿行看到成蟲(chóng)后，嚴(yán)力的確診變得簡(jiǎn)單。嚴(yán)力眼睛里的，正是羅阿絲蟲(chóng) (Loa Loa)，又稱為非洲眼線蟲(chóng)，長(zhǎng)約 3～7cm，主要分布于西非和中非。目前，大約有 1400 萬(wàn)人口居住在高感染率區(qū)（大于 40% 的人報(bào)告曾經(jīng)有過(guò)眼部癥狀），1500 萬(wàn)人居住在 20～40% 報(bào)告率區(qū)[2]。據(jù)估計(jì)，目前有超過(guò) 1000 萬(wàn)人感染了羅阿絲蟲(chóng)[3]。
盡管如此，羅阿絲蟲(chóng)感染并未引起廣泛重視，甚至未被列入 WHO 被忽視熱帶病（Neglected Tropical Diseases, NTD）名單[4]。這種疾病的傳播隱匿，大多由被感染的鹿虻（deerfly）傳播，因此流行區(qū)多位于鹿虻較多的非洲森林地帶。越是貧困、邊遠(yuǎn)且衛(wèi)生條件差的森林地區(qū)，其患病率越高[5]。一般來(lái)說(shuō)，絲蟲(chóng)幼蟲(chóng)進(jìn)入人體后需要約 6～12 個(gè)月成長(zhǎng)成為成蟲(chóng)，而成蟲(chóng)則可在人體中存活超過(guò) 20 年，每天產(chǎn)生數(shù)千微絲蚴，進(jìn)入人體血液，進(jìn)而進(jìn)入叮咬人的鹿虻，形成循環(huán)。
圖源：CDC
值得注意的是，感染羅阿絲蟲(chóng)的可能性隨著與森林及宿主的接觸的增多而升高，通常需要在流行區(qū)域生活數(shù)月或數(shù)年才會(huì)感染羅阿絲蟲(chóng)，短期的旅行者一般不會(huì)感染。因此，感染羅阿絲蟲(chóng)的患者大多是當(dāng)?shù)氐木用?，也正因?yàn)槠渖钤诮?jīng)濟(jì)及醫(yī)療條件相對(duì)落后的森林區(qū)域，一旦出現(xiàn)癥狀，他們也將很難得到有效的治療[6]。大多數(shù)人感染羅阿絲蟲(chóng)后，并無(wú)任何癥狀。但因?yàn)榱_阿絲蟲(chóng)成蟲(chóng)可存活超過(guò) 20 年，患者有時(shí)會(huì)在離開(kāi)流行區(qū)域多年后，才表現(xiàn)出癥狀[6]。因?yàn)榱_阿絲蟲(chóng)成蟲(chóng)生活在韌帶、筋膜等結(jié)締組織中，所以患者最常見(jiàn)的癥狀為表皮紅腫（Calabar swelling）和眼部癥狀。羅阿絲蟲(chóng)會(huì)以 1cm/min 的速度在結(jié)膜下穿行，造成疼痛和視力受損，每次可持續(xù)數(shù) 10～20 分鐘。雖然羅阿絲蟲(chóng)本身很少對(duì)視力造成永久的后遺癥，但患者有時(shí)會(huì)采用滴入辣椒、檸檬等液體等的方法來(lái)試圖緩解癥狀，這些用于改善癥狀的方法，卻反而導(dǎo)致了視力的永久受損，進(jìn)而使患者喪失勞動(dòng)能力，而進(jìn)一步加劇了貧困[7]。另外，除眼部癥狀，患者有時(shí)還能看到成蟲(chóng)在皮膚下爬行，造成瘙癢和疼痛。除了這些部位，羅阿絲蟲(chóng)也可藏匿于陰莖、睪丸、乳房、腎臟、心臟等[2, 6]。
圖源：參考文獻(xiàn)[6] 另一件事是，在輕微感染時(shí)，想要明確感染并不容易。因?yàn)橛紫x(chóng)需要 6～12 個(gè)月成長(zhǎng)為成蟲(chóng)，微絲蚴需要在宿主被感染后半年才會(huì)在人體中被檢測(cè)到。在無(wú)表皮或鞏膜成蟲(chóng)的情況下，需要通過(guò)檢測(cè)出血液中微絲蚴進(jìn)行診斷，在感染較輕的病人中敏感性不高。而存在羅阿絲蟲(chóng)抗體，僅代表該患者曾感染過(guò)絲蟲(chóng)，而不能提示正經(jīng)歷感染，想要明確診斷并進(jìn)行治療并不容易。此外，目前也沒(méi)有疫苗可預(yù)防羅阿絲蟲(chóng)感染[6]。并非「良性疾病」長(zhǎng)久以來(lái)，羅阿絲蟲(chóng)感染被認(rèn)為只有水腫和眼部癥狀，且?guī)缀醪粫?huì)留下永久性的創(chuàng)傷的良性疾病（Benign Disease）。但近期的研究發(fā)現(xiàn)，羅阿絲蟲(chóng)感染不僅僅是只有水腫和眼部癥狀的「良性」｜疾病。研究顯示，有將近一半的患者報(bào)告了「非典型」癥狀如神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、泌尿、呼吸系統(tǒng)癥狀[5, 8]。且被認(rèn)為是「一過(guò)性」的眼部癥狀，也有 93.9% 的患者同時(shí)報(bào)告疼痛癥狀，78.6% 同時(shí)報(bào)告視力受損[9]。在一項(xiàng)近期的研究中，羅阿絲蟲(chóng)感染更是表現(xiàn)出了極高的過(guò)早死亡（premature death）率[10]。在感染羅阿絲蟲(chóng)的患者中，粗死亡率為 20.3/人年。在這些人群中因羅阿絲蟲(chóng)感染導(dǎo)致的人口歸因死亡率（Population-attributable fraction）為 14.5% (95% CI 6.5–21.8, p=0·001)。也就是說(shuō)，患者人群中 14.5% 的患者死亡可以通過(guò)治療去除微絲蚴血癥避免。相比較而言，盤(pán)尾絲蟲(chóng)感染（河盲癥）的人口歸因死亡率只有 5.2%。再看一個(gè)數(shù)據(jù)，傷殘壽命調(diào)整年（Disability-adjusted Life Year, DALY）是用來(lái)描述從發(fā)病到死亡損失的健康壽命年，其包括因疾病過(guò)早死亡所致的壽命損失年和傷殘所致的健康壽命損失兩部分[12]。羅阿絲蟲(chóng)感染可導(dǎo)致腦病、心肌病、腎病等并發(fā)癥，以及患者不合理的用藥從而致殘被感染者[6]。在羅阿絲蟲(chóng)感染的流行區(qū)，DALY 甚至達(dá)到了 412.9 年/100,000 人 （95% CI 273.9–567.7）。補(bǔ)充：盤(pán)尾絲蟲(chóng)感染（河盲癥），DALY 15.7，被列入 WHO 被忽視熱帶?。∟eglected Tropical Diseases, NTD）名單。另一項(xiàng)在 2023 年發(fā)布的研究也展現(xiàn)了類似的結(jié)果。研究顯示，微絲蚴血癥與生存期縮短顯著相關(guān)[11]。感染羅阿絲蟲(chóng)的患者死亡率與出現(xiàn)眼部癥狀及皮膚癥狀并無(wú)關(guān)聯(lián)，這可能與微絲蚴血癥誘導(dǎo)了異常宿主免疫反應(yīng)有關(guān)，這更體現(xiàn)了治療的重要性[10]。沒(méi)有被列入 NTD，羅阿絲蟲(chóng)得到的關(guān)注異常之少。在 Pubmed 上以 Loiasis 作為搜索詞，只能得到 793 個(gè)結(jié)果，而以 onchocerciasis 搜索卻能得到 5297 個(gè)結(jié)果。與此對(duì)應(yīng)的，是羅阿絲蟲(chóng)感染治療標(biāo)準(zhǔn)研究的缺失。在 Uptodate 上作為一線治療的乙胺嗪，在研究中發(fā)現(xiàn)僅有 50% 的患者可以達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)期隨訪中這一比例更是下降到了 38%[6, 13]。學(xué)界呼吁加入 NTDCDC 的官方介紹中，有這么一段話：「目前，在流行地區(qū)，并沒(méi)有試圖消除或控制羅阿絲蟲(chóng)感染的項(xiàng)目。在規(guī)律接受盤(pán)尾絲蟲(chóng)或淋巴絲蟲(chóng)治療的社區(qū)，感染風(fēng)險(xiǎn)可能較低?！?/span>[2]不得不提的是，羅阿絲蟲(chóng)與盤(pán)尾絲蟲(chóng)的共感染率較高，治療盤(pán)尾絲蟲(chóng)所使用的伊維菌素（ivermectin）可能在羅阿絲蟲(chóng)感染者中引起腦炎、休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)；與此同時(shí)，乙胺嗪也因可引發(fā)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，被列為治療盤(pán)尾絲蟲(chóng)的禁忌藥物。也因此，對(duì)于羅阿絲蟲(chóng)與盤(pán)尾絲蟲(chóng)共感染的患者，目前很少見(jiàn)到有效的治療手段[14]。2022 年，The Lancet 發(fā)表了一篇題為「關(guān)于將羅阿絲蟲(chóng)感染加入 WHO 被忽視熱帶病的呼吁」的文章[5]。文章指出，控制傳播媒介及推廣羅阿絲蟲(chóng)診斷及治療，可極大地減輕羅阿絲蟲(chóng)的疾病負(fù)擔(dān)。這是因?yàn)榕c羅阿絲蟲(chóng)屬同一目的淋巴絲蟲(chóng)與盤(pán)尾絲蟲(chóng)在加入 NTD 后，防控取得了極大的進(jìn)展。從 2000 年至 2020 年，淋巴絲蟲(chóng)的患病率下降了 75%，盤(pán)尾絲蟲(chóng)的患病率下降了接近 50%。「目前對(duì)于羅阿絲蟲(chóng)的關(guān)注，主要集中于其與盤(pán)尾絲蟲(chóng)的共感染上，而忽視了羅阿絲蟲(chóng)本身的癥狀及帶來(lái)的過(guò)早死亡。羅阿絲蟲(chóng)本身造成的疾病負(fù)擔(dān)，就值得加入 WHO 被忽視熱帶病名單，而不僅僅是因?yàn)榧尤朊麊慰蓭椭刂破渌z蟲(chóng)感染?！?/span>致謝：本文經(jīng) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染綜合科 李侗曾 主任醫(yī)師、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心寄生蟲(chóng)病預(yù)防控制所 @小蟲(chóng)子大能量 專業(yè)審核1. Shah, A.N. and M. Saldana, Images in clinical medicine. Ocular loiasis. N Engl J Med, 2010. 363(11): p. e16.2. CDC. Parasites - Loiasis. 2020 Sept 23 [cited 2023 Apr 24]; Available from: https://www./parasites/loiasis/.3. S2. 4. WHO. Neglected tropical diseases. 2023 Jan 16 [cited 2023 Apr 28]; Available from: https://www./news-room/questions-and-answers/item/neglected-tropical-diseases#:~:text=Neglected%20tropical%20diseases%20(NTDs)%20are,%2C%20parasites%2C%20fungi%20and%20toxins. 5. Jacobsen, K.H., et al., A call for loiasis to be added to the WHO list of neglected tropical diseases. Lancet Infect Dis, 2022. 22(10): p. e299-e302.6. Amy D Klion, M. Loiasis (Loa loa infection). 2022 Nov 1; Available from: https://www./contents/loiasis-loa-loa-infection?search=loa%20loa&source=Out%20of%20date%20-%20zh-Hans&selectedTitle=1~25.7. Veletzky, L., G. Mombo-Ngoma, and M. Ramharter, The Supposedly Innocuous Eye Worm: Or, What Could Make You Put Chili in Your Eye? 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