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【根據(jù)Pancreas 2018年2月報(bào)道 題：Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Decreases All-Cause and Pancreatitis Readmissions in Patients With Acute Gallstone Pancreatitis Who Do Not Undergo Cholecystectomy A Nationwide 5-Year Analysis 作者：Emad Qayed等】   背景 膽源性胰腺炎（GSP）是胰腺炎中最常見的，約占40%-70%。膽囊切除術(shù)是治療膽源性胰腺炎的確切方法，可以減少胰腺炎的再發(fā)和膽石相關(guān)性疾病。美國胃腸病學(xué)會(huì)指南建議對(duì)輕度急性胰腺炎患者出院前行膽囊切除術(shù)，但是嚴(yán)重胰腺炎建議延遲膽囊切除術(shù)直到其消退。其他協(xié)會(huì)的指南如美國胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師和美國胃腸病協(xié)會(huì)推薦膽囊切除術(shù)最好是在輕度GSP病例中實(shí)施且絕對(duì)不超過最初的4周。沒有進(jìn)行膽囊切除手術(shù)的患者胰腺復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)在12至24個(gè)月的隨訪中約為12%-15%。
盡管早期實(shí)行膽囊切除術(shù)已被證實(shí)有益，但許多患者因各種原因未接受手術(shù)。雖然高齡、合并癥和重癥胰腺炎是延遲或擇期行膽囊切除術(shù)的常見原因。但諸如手術(shù)室排班、外科醫(yī)生的可用性以及盡量縮短住院時(shí)間等問題似乎在延遲同期住院膽囊切除術(shù)中也起作用。
內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）在GSP患者和持續(xù)膽道梗阻或膽管炎的證據(jù)中已被證實(shí)。然而，ERCP在預(yù)防復(fù)發(fā)性胰腺炎中的作用尚不明確。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)接受ERCP的GSP患者在之后的隨訪中胰腺炎再發(fā)入院比未接受ERCP組的低，但這些研究?jī)H僅針對(duì)輕度急性胰腺炎患者。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，一些國際指南推薦在因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高而不適合膽囊切除術(shù)的患者中實(shí)施ERCP和括約肌切開術(shù)，而美國胃腸病學(xué)會(huì)指南沒有評(píng)價(jià)ERCP的作用，除了它在急性膽管炎中的作用。在本研究中，我們進(jìn)一步闡明ERCP在未接受膽囊切除術(shù)的GSP患者中的保護(hù)作用。這是通過觀察一個(gè)大型的、全國性的、有代表性的數(shù)據(jù)集比較未接受膽囊切除術(shù)但行ERCP的患者與沒有接受任何操作的患者60天的再入院率。我們也研究了膽囊切除術(shù)減少再入院的作用，并將其作為與ERCP比較的參考標(biāo)準(zhǔn)。 材料與方法 本研究基于列出入院診斷和程序變量的疾病國際分類，第九次修訂版，臨床修正（ICD-9CM）篩選研究群體。我們遵循HCAP的建議，確定了入院和入院的標(biāo)準(zhǔn)。我們將GSP的索引入院定義為急性胰腺炎成年患者（年齡超過18歲）的診斷滿足前10個(gè)診斷領(lǐng)域（DX1-DX10）中的任何一個(gè)，結(jié)合任意診斷領(lǐng)域的膽石癥或膽總管結(jié)石的診斷。我們排除合并酒精濫用的患者和那些診斷為慢性胰腺炎和胰腺癌的患者。我們將重癥胰腺炎定義為含有下列任何一種診斷：急性腎衰竭、嚴(yán)重膿毒癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征和急性積液。表1列出了ICD-9-CM的診斷和程序代碼。因?yàn)槲覀兊闹饕繕?biāo)是研究60天的再入院率，所以我們?cè)诿磕甑臄?shù)據(jù)集中排除了住院期間死亡的患者以及11月和12月出院的患者。我們還排除了有轉(zhuǎn)移（患者轉(zhuǎn)入另一家急性護(hù)理醫(yī)院）或同一天停留的兩條記錄（患者在同一天出院并重新入院），因?yàn)檫@些代表了更復(fù)雜的護(hù)理類型。最后，我們排除了這些符合索引入院標(biāo)準(zhǔn)但是在上一次索引入院后又被確定為60天內(nèi)再入院的記錄。這些記錄包括在再入院分析中，但是被排除在索引入院以避免重復(fù)。胰腺炎再入院可以利用在再入院記錄的前10個(gè)出院診斷中的任意一個(gè)急性胰腺炎ICD-9 CM代碼確定。對(duì)于全因再入院，利用與第一次入院診斷（DX1）相關(guān)的再入院類別制定再入院前5位原因。診斷分類使用AHRQ開發(fā)的臨床分類軟件（CCS）來制定。
我們利用ICD-9-CM確定使用開放式或腹腔鏡的膽囊切除術(shù)。使用ERCP的代碼結(jié)合以下任何一種證實(shí)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：括約肌切開術(shù)，括約肌成形術(shù)，從膽管樹內(nèi)鏡取石，或支架置入膽管。值得注意的是，我們沒有對(duì)僅接受ERCP患者采取任何干預(yù)性措施。
索引入院的急性GSP的患者根據(jù)入院時(shí)膽囊切除術(shù)和ERCP 狀態(tài)被分到1-3組：（1）沒有膽囊切除術(shù)和ERCP，（2）沒有ERCP的膽囊切除術(shù)，（3）膽囊切除組。我們使用多變量COX模型對(duì)60天的再入院率進(jìn)行控制，以控制顯著的混雜因素。
我們的同級(jí)別主要結(jié)果是急性GSP出院后60天內(nèi)的全因和胰腺炎再入院率。次要終點(diǎn)是重癥胰腺炎患者的再住院率和ERCP對(duì)該患者亞組再住院率的影響。 結(jié)果 1.患者的篩選和流行病學(xué)特點(diǎn)  點(diǎn)擊查看大圖   在研究期間，急性胰腺炎的總住院人數(shù)為853995（加權(quán)＝2003081），其中153480例（加權(quán)＝354310）有符合急性GSP的納入標(biāo)準(zhǔn)（圖1）。其中44855例（29.2%）未行膽囊切除術(shù)或ERCP（-CCY/-ERCP），18363例（12%）僅行ERCP（-CCY/+ERCP），90262例（58.8%）在索引入院時(shí)行膽囊切除術(shù)（+CCY）。在膽囊切除手術(shù)組，腹腔鏡手術(shù)占93.9%，開放手術(shù)占6.1%。在ERCP組，括約肌切開占89.5%，內(nèi)鏡下取石占65.3%，支架置入占30.1%，壺腹或膽管內(nèi)鏡下擴(kuò)張占6.5%，鼻膽管引流術(shù)占0.2%。三組的基線特征如表2所示。入院時(shí)進(jìn)行膽囊切除術(shù)的患者較年輕，不太可能有嚴(yán)重的胰腺炎，與那些未行膽囊切除術(shù)的患者相比，Elixhauser再入院指數(shù)評(píng)分更低。 2.再入院率和重型胰腺炎的亞組分析  點(diǎn)擊查看大圖  在60天出院后的期間，19988例（13%）患者因任意原因再入院，7371例（4.8%）因急性胰腺炎再次入院。在所有任意原因再入院的患者中，80.3%再入院1次，15.1%再入院2次，4.5%在60天內(nèi)再次入院3次及以上。相對(duì)應(yīng)的胰腺炎再入院的數(shù)據(jù)分別為90%、8.2%和1.8%。
圖2顯示60天全因和胰腺炎再入院的Kaplan Meier衰竭曲線。圖中可以看出存在明顯的生存曲線分離，提示與未接受任何操作的患者相比較，膽囊切除術(shù)對(duì)再入院的保護(hù)作用最強(qiáng)，其次是ERCP。
如表3所示，利用Cox比例回歸模型控制性別、年齡、primary payer、處理、住院時(shí)間、醫(yī)院教學(xué)現(xiàn)狀、重度胰腺炎和Elixhauser再入院指數(shù)從而獲得風(fēng)險(xiǎn)比（HR），95%CI，P值。aHR指校準(zhǔn)HR，CCY指膽囊切除術(shù)。在未行膽囊切除術(shù)的患者中，ERCP患者與未行ERCP的患者相比，全因再入院率較低(16.4% vs 21%，aHR,0.80；95% CI，0.76–0.83；P＜0.0001）和胰腺炎再入院率較低(4.6% vs 9.3%, aHR, 0.51; 95% CI, 0.47–0.55; P <>
在所有患者中，重癥胰腺炎16752例（10.9%），輕度136728例（89.1%）。在輕度胰腺炎患者中，27.7%未行膽囊切除術(shù)或ERCP，11.6%行ERCP，60.7%行膽囊切除術(shù)。當(dāng)預(yù)測(cè)再入院時(shí)，治療組與重癥胰腺炎變量之間存在顯著的交互作用（P值為交互作用＜0.0001）。ERCP的保護(hù)作用在重癥胰腺炎患者的子集中仍然顯著（表3）。ERCP組的全因再入院率為25.1%，對(duì)照組為28.3%（aHR,0.88；95% CI,0.80～0.96；P＝0.007）。同樣地，ERCP與更低的胰腺炎再入院率相關(guān)（7.2% vs11.2%，aHR,0.64；95% CI,0.54～0.75；P＜0.0001）。圖3總結(jié)三組重癥胰腺炎分層的全因和胰腺炎再入院調(diào)整后的HRs。圖4顯示了未調(diào)整的HRS。 3.再入院特征  點(diǎn)擊查看大圖 圖4描述了三組全因和胰腺炎再入院的概述。[-CCY/-ERCP]組60天內(nèi)再入院的患者死亡率為3.1%，[-CCY/+ERCP]組為2%，[+CCY]組為2.2%。[-CCY/-ERCP ]組復(fù)發(fā)性胰腺炎的患者死亡率為1.7%，其他組的死亡率為1.6%。三組中因胰膽管疾病再入院的患者占大多數(shù)。在[-CCY/-EERCP ]和[-CCY/+ERCP ]組再入院的患者中，分別39.7%和23.8%接受首次再入院的膽囊切除術(shù)。 結(jié)論 在輕度急性GSP患者中，早期膽囊切除術(shù)是推薦的預(yù)防復(fù)發(fā)的確切治療手段，但重癥GSP患者的膽囊切除時(shí)機(jī)不太清楚。本研究中索引入院后行膽囊切除術(shù)的占58.8%（輕度胰腺炎為60.8%）。雖然我們認(rèn)為這是一個(gè)較低的百分比，但與先前從1998至2003年全國住院樣本數(shù)據(jù)庫中得到的51%相比已經(jīng)有所提高。膽囊切除術(shù)或ERCP的總的占比為71%，與先前的估計(jì)（62%）相比有顯著提高。我們的分析再次明確在索引入院時(shí)行膽囊切除術(shù)相比于不進(jìn)行膽囊切除術(shù)的患者，在預(yù)防胰腺炎復(fù)發(fā)方面獲益最大。
圖2的Kaplan Meier衰竭曲線表明，延遲行膽囊切除術(shù)的患者在出院后幾天內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性胰腺炎（[-CCY/-ERCP]組：在2周內(nèi)為5.1%，30天為7.1%；相應(yīng)數(shù)據(jù)在[-CCY/+ERCP]組分別為2.9%和3.8%）。先前Green等人研究發(fā)現(xiàn)33.8%的胰腺炎在出院前的2周內(nèi)復(fù)發(fā)。因此，減少急性胰腺炎再發(fā)最合理的建議是推薦入院的同時(shí)行膽囊切除術(shù)，而不是建議延長(zhǎng)2周或4周后出院。
我們的研究結(jié)果也證實(shí)了嚴(yán)重的GSP患者行膽囊切除術(shù)的好處（圖3，表3）。同期入院的患者如果從急性疾病中恢復(fù)，仍然考慮行膽囊切除術(shù)。在不接受膽囊切除術(shù)的患者中，ERCP顯著降低了全因和胰腺炎再入院的發(fā)生率。接受ERCP的重癥胰腺炎患者再入院率更低，由于其胰腺炎再發(fā)（7.2%vs11.2%，P＜0.001＝和全因再入院率（25.1%vs28.3%，P=0.0074）比未接受任何操作的患者低。我們的研究結(jié)果具有顯著的臨床意義。在拒絕或不適合手術(shù)的患者中，應(yīng)考慮ERCP降低復(fù)發(fā)性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)手術(shù)由于胰腺炎的局部并發(fā)癥不可行時(shí)，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影也可作為明確膽囊切除術(shù)的橋梁。在選擇任何一種治療前應(yīng)考慮手術(shù)和ERCP的風(fēng)險(xiǎn)和益處。本研究結(jié)果提供了在不同的治療組中胰腺炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的詳細(xì)評(píng)估，可以用于臨床決策。
在ERCP組，我們排除了沒有任何治療干預(yù)的接受ERCP的患者（n＝1378）。目前還不清楚這些患者是否插管沒有成功或者插管成功但內(nèi)鏡醫(yī)師沒有進(jìn)行任何干預(yù)。我們將這組接受非治療性ERCP的患者與（-CCY/-ERCP）組相比，全因或胰腺炎再入院均無益處（圖5）。因此，對(duì)于有接受ERCP指征的膽囊完整的GSP患者，我們推薦通過括約肌切開術(shù)發(fā)現(xiàn)而不考慮ERCP。
綜上所述，這項(xiàng)全國性的分析再次證實(shí)了膽囊切除術(shù)在降低入院率方面的重要性，這應(yīng)該是大多數(shù)急性GSP患者的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。這項(xiàng)研究還強(qiáng)調(diào)了ERCP在不能接受膽囊切除術(shù)的患者中的作用。在臨床實(shí)踐中，任何適合外科手術(shù)的患者在入院的同一時(shí)間都需要接受膽囊切除術(shù)。對(duì)于那些有合并癥不適合或拒絕手術(shù)的患者，ERCP應(yīng)該被認(rèn)為是手術(shù)的替代物。 APnet最前沿 翻譯：林佳佳 校對(duì)：葉 博 |
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