關(guān)鍵詞】  膽結(jié)石；膽總管結(jié)石； 膽囊切除術(shù)，腹腔鏡； 十二指腸鏡

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)和經(jīng)逆行胰膽管造影(ERCP)技術(shù)的廣泛應(yīng)用和成熟，雙鏡聯(lián)合使用已能使多數(shù)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者免行傳統(tǒng)開腹手術(shù)。2006-2007年對(duì)60例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行了LC和ERCP聯(lián)合治療，取得良好效果。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料
    
　　60例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，其中女38例，男22例；年齡25～70歲，平均52歲。均有反復(fù)右上腹疼痛史，43例有黃疸史。B超或MRCP診斷為膽囊炎、膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，膽總管直徑約為0.9～1.3 cm，膽總管內(nèi)結(jié)石直徑0.5～1.2 cm。

　　1.2 治療方法

　　1.2.1 十二指腸鏡

　　將十二指腸鏡送至十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，插管注入歐乃派克造影劑確診膽總管結(jié)石，行Oddi括約肌切開術(shù)（EST），插入取石網(wǎng)籃，X線監(jiān)視下套取結(jié)石至膽總管取盡結(jié)石為止。膽總管結(jié)石較大無(wú)法直接取出時(shí)，先以碎石網(wǎng)籃粉碎后再分次取出。所有行十二指腸鏡的患者，術(shù)后常規(guī)使用奧曲肽1 d（皮下注射每日2次，每次0.1 mg），而對(duì)術(shù)后出現(xiàn)血淀粉酶升高的患者，可延長(zhǎng)至3～5 d。本組60例患者有8例術(shù)后出現(xiàn)淀粉酶升高，經(jīng)治療后均恢復(fù)正常，無(wú)其他并發(fā)癥。

　　1.2.2 腹腔鏡

　　十二指腸鏡治療后5～7 d,在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)均采用三孔法[1]。

　　2 結(jié)果
    
　　60例患者全部經(jīng)十二指腸鏡膽總管取石成功，術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管行鼻腔管引流（ENBD）。行EST后經(jīng)取石網(wǎng)籃取石成功51例，行碎石網(wǎng)籃機(jī)械碎石后取石成功9例。60例患者均在十二指腸鏡治療后5～7 d全部經(jīng)腹腔鏡切除膽囊，無(wú)1例膽道損傷、術(shù)中術(shù)后出血、術(shù)后黃疸等嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪2～12周，隨訪期間常規(guī)行上腹部B超復(fù)查，均未見(jiàn)膽總管殘石或再生結(jié)石，無(wú)腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后8例患者出現(xiàn)不同程度淀粉酶升高，診斷為急性胰腺炎，經(jīng)給予嚴(yán)格禁食、充分膽胰管引流、胃腸減壓及靜脈注射泮托拉唑、皮下注射善寧等，均控制病情。住院時(shí)間8～12 d。

　　3 討論
    
　　LC是治療膽囊結(jié)石的首選。大約有10％的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石，對(duì)此類患者傳統(tǒng)開腹切除膽囊、切開膽總管取石、T管引流術(shù)，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，常需半月余才能拔除T管，對(duì)伴有其他器官嚴(yán)重疾患的老年患者有一定風(fēng)險(xiǎn)。因此，采用ERCP取石與LC相結(jié)合是治療此類患者行之有效且簡(jiǎn)便安全的方法[2,3]。
     　　
　　聯(lián)合使用ERCP和LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，拓展了微創(chuàng)手術(shù)在膽道外科的應(yīng)用范圍，具有手術(shù)成功率高、創(chuàng)傷小、患者痛苦少和住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)多數(shù)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者來(lái)說(shuō)，這是一種安全有效的治療手段[4,5]。
     　　
　　本組60例均在EST后行ENBD，兩鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，并放置鼻膽管引流有重要的臨床意義。（1）預(yù)防EST后胰腺炎、膽管炎；（2）治療EST可能并發(fā)的十二指腸漏；（3）再次直接經(jīng)鼻膽管造影，了解膽道有無(wú)殘石；（4）方便進(jìn)行膽道沖洗。EST的成功實(shí)施，是兩鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首要條件，隨著操作技術(shù)的不斷成熟，EST的成功率已達(dá)到92.2%～98.6%[6]。
    
　　EST最常見(jiàn)的并發(fā)癥依次是急性胰腺炎、急性膽管感染、十二指腸乳頭出血、十二指腸穿孔[7]。本組8例術(shù)后胰腺炎，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用，術(shù)后分析導(dǎo)致胰腺炎的原因主要為胰管反復(fù)顯影。因此在操作中注意以下幾點(diǎn)，可有效預(yù)防術(shù)后胰腺炎：（1）器械嚴(yán)格消毒；（2）行選擇性膽管造影，導(dǎo)管插入接近肝門部時(shí)再注射造影劑，可避免小結(jié)石在造影劑的壓力沖擊下進(jìn)入肝內(nèi)導(dǎo)管，致取石困難或殘留結(jié)石，且可避免位置靠近膽胰合流部致胰管顯影，并發(fā)胰腺炎；（3）選擇性插管時(shí)應(yīng)先觀察乳頭及乳頭開口，估計(jì)可能成功插入膽管的方向，輕柔插管；（4）選擇型插管時(shí)胰管反復(fù)顯影4次以上，可用針形刀直接行EST；（5）常規(guī)放置鼻膽管；（6）術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。
    
　　本組無(wú)急性膽管感染，主要因?yàn)槿袅四懝芙Y(jié)石，常規(guī)放置鼻膽管引流并保持通暢。在切開十二指腸乳頭時(shí)，根據(jù)結(jié)石及乳頭的大小選擇切開乳頭的長(zhǎng)度，盡量不做大切開，如結(jié)石較大，需要大切開時(shí)，靠近乳頭頂部時(shí)選用純凝電流切割。本組未發(fā)生十二指腸穿孔。應(yīng)用弓形刀施行EST，出現(xiàn)十二指腸穿孔的幾率較小，對(duì)于扁平乳頭，不要勉強(qiáng)切開，膽管結(jié)石較小，可用膽道擴(kuò)張球囊擴(kuò)張乳頭后取石；大的結(jié)石，取石嵌頓時(shí)，送回取石網(wǎng)籃于膽總管放掉結(jié)石，擴(kuò)大乳頭切口后再次取石。本組1例取石時(shí)結(jié)石過(guò)大，不能取出，且取石網(wǎng)籃嵌頓于結(jié)石內(nèi)，不能松掉結(jié)石，選用針形刀擴(kuò)大乳頭切口后順利取出結(jié)石；需選用針形刀行EST時(shí)，應(yīng)注意切開的方向及深度。
    
　　關(guān)于兩鏡聯(lián)合治療的順序，目前存在兩種截然不同的治療順序，一種是先十二指腸鏡治療再行腹腔鏡膽囊切除（本組患者均采用該順序）；另一種是先行腹腔鏡膽囊切除再行十二指腸鏡治療。第一種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是解決膽總管結(jié)石后將病情簡(jiǎn)化為單純膽囊結(jié)石，僅行LC即可；缺點(diǎn)是行十二指腸鏡取膽總管結(jié)石后，仍然存在LC術(shù)前或術(shù)中膽囊結(jié)石再次排出或脫落至膽總管內(nèi)形成膽總管結(jié)石的危險(xiǎn)。第二種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是LC治療成功后，無(wú)膽囊結(jié)石排出或脫落至膽總管，確保無(wú)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的可能；缺點(diǎn)是一旦十二指腸鏡取石失敗，必須再次手術(shù)。因此，對(duì)選擇行雙鏡治療者，膽囊結(jié)石合并單發(fā)的膽總管結(jié)石患者最為合適，且膽總管結(jié)石直徑最好小于1.3 cm。對(duì)膽總管多發(fā)結(jié)石或病情復(fù)雜者，則不宜采用此種模式。

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