急性橫貫性脊髓炎(acute transverse myelitis)系指病因尚不太明確的一種急性橫貫性炎性或變性性脊髓疾病。臨床上并不太少見(jiàn)，呼吸肌麻痹常為重癥病人的致死原因，且?？闪粝虏煌潭鹊暮筮z癥和殘疾。

[病因]  

本病病因至今尚未完全明了。1975年亞洲流感流行后，本病發(fā)病率曾一度增高；再根據(jù)其病前的上感、腹瀉等病毒感染史，血清流感病毒、麻疹病毒以及甲型肝炎等其他病毒抗體滴定度的升高，認(rèn)為本病的發(fā)病可能與病毒感染有關(guān)，但至今尚未能從病變脊髓或腦脊液中分離出病毒，故尚不能證實(shí)本病確為病毒直接感染所致。但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病可能是由病毒感染后所誘發(fā)的一種自身免疫性（變性）疾病，外傷和過(guò)勞可能為其誘因。  

本病可累及脊髓全長(zhǎng)中的任何節(jié)段，但以胸段(74.5％)為最多見(jiàn)，其次為頸段(12.7％)和腰段(l1.7％)。病變可累及脊髓灰質(zhì)和白質(zhì)，亦可累及其相應(yīng)區(qū)的脊膜和神經(jīng)根，少有涉及腦干和大腦者。多數(shù)病例以軟脊髓、脊髓周邊白質(zhì)為主，少數(shù)以累及中央灰質(zhì)為主，病損可呈局灶性、橫貫性、多灶融合性，或散在于脊髓的多個(gè)節(jié)段中，但仍以前三者為多見(jiàn)。  

受損部位的脊髓腫脹，質(zhì)地變軟，軟脊膜充血或有炎性滲出物附著。脊髓橫斷面可見(jiàn)病變脊髓軟化，邊緣不整，呈灰色或紅黃色，灰質(zhì)、白質(zhì)界限不清。顯微鏡下可見(jiàn)軟脊膜及脊髓內(nèi)血管擴(kuò)張、充血，血管周?chē)醒仔约?xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞為主，亦可見(jiàn)少量嗜中性粒細(xì)胞?；屹|(zhì)中的神經(jīng)細(xì)胞腫脹，虎斑消失、胞核偏位，以及細(xì)胞碎裂、溶解、消失。白質(zhì)中的髓鞘腫脹、變性和脫失。病理變化因疾病的輕重程度而異，輕癥及早期病者的主要病變僅累及血管周?chē)?，出現(xiàn)血管周?chē)难装Y細(xì)胞滲出和髓鞘脫失，血管周?chē)霈F(xiàn)透亮區(qū)，重者可融合成片狀或呈空洞狀。在此過(guò)程中常伴有小膠質(zhì)細(xì)胞增生，吞噬類(lèi)脂質(zhì)而成為格子細(xì)胞和散在于病灶中。病情嚴(yán)重和晚期病者，?？梢?jiàn)到溶解區(qū)的星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，并隨病程延長(zhǎng)而逐漸形成纖維疤痕，脊髓萎縮。脊膜常有原發(fā)或繼發(fā)性改變，表現(xiàn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管周?chē)仔约?xì)胞滲出。早期血管通透性增加，晚期則因缺血和血管內(nèi)皮細(xì)胞變性而閉塞。  

[臨床表現(xiàn)]  

一、流行病學(xué)特點(diǎn)  

1．年齡  各年齡段均可發(fā)病，以青壯年多見(jiàn)；

2．職業(yè)  各種職業(yè)均可發(fā)病，以農(nóng)民最多見(jiàn)；

3．季節(jié)  全年散在發(fā)病，但以冬春及秋冬相交季節(jié)較多見(jiàn)；  

4．性別  無(wú)明顯差別。  

二、前驅(qū)癥狀   

部分病人在脊髓癥狀出現(xiàn)前1周～4周有發(fā)熱、全身不適等上呼吸道感染或腹瀉病史，或有負(fù)重、扭傷等誘因。

三、發(fā)病情況   

急驟發(fā)病，常在數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)展為完全性癱瘓，部分病人在出現(xiàn)癱瘓前、后可有背痛、腰痛和束帶感(病灶部位的相應(yīng)部位的脊神經(jīng)根受損所致)，肢體麻木、乏力、步履沉重等先兆癥狀。  

四、運(yùn)動(dòng)障礙   

脊髓炎以胸段最常見(jiàn)，約占全部脊髓炎病人的74.5％，可能因胸段脊髓較長(zhǎng)，受損機(jī)會(huì)較多；另一說(shuō)法為第４胸髓髓節(jié)為上下兩枝血管供應(yīng)的交界區(qū)，極易受到缺血和炎癥的損害所致。常表現(xiàn)為雙下肢截癱（皮質(zhì)脊髓束受損），早期呈弛緩性癱瘓，肢體肌張力降低，腱反射減弱或消失，病理反射陰性，腹壁及提睪反射消失，稱為脊髓休克期。出現(xiàn)脊髓休克的原因不盡清楚，可能與脊髓低級(jí)中樞遭受急性損傷導(dǎo)致脊髓嚴(yán)重缺血缺氧水腫和功能缺失（超限抑制）有關(guān)。病人脊髓休克期的持續(xù)時(shí)間差異很大，數(shù)天～數(shù)周不等，一般以1周～2周最多見(jiàn)，嚴(yán)重者可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年。休克期越長(zhǎng)提示脊髓損傷越嚴(yán)重，并發(fā)尿路感染和褥瘡者越多。隨著脊髓休克期的消退，癱瘓肢體出現(xiàn)伸性反射，病理反射(巴彬斯基征)陽(yáng)性；之后逐漸出現(xiàn)跟腱反射、肌張力并逐漸增高，肌力開(kāi)始恢復(fù)。肌力恢復(fù)起始于遠(yuǎn)端，先從足趾開(kāi)始，以后膝、髖關(guān)節(jié)等近端關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)也相繼恢復(fù)。脊髓損害不完全者，雙下肢常呈伸性肌張力增高，表現(xiàn)為兩腿內(nèi)收，足內(nèi)旋而呈剪刀交叉性；刺激足底或大腿內(nèi)側(cè)可引起肢體的抽動(dòng)和痙攣。脊髓完全損害者，常呈屈性肌張力增高，嚴(yán)重者兩腿屈曲如蝦狀，給予輕微的刺激，如膀肌充盈，足底、大腿內(nèi)側(cè)或腹壁受壓或針刺，甚至棉被的壓迫均可引起強(qiáng)烈的肢體屈曲性痙攣、出汗、立毛，重者伴有血壓升高和大、小便失禁等癥狀，臨床稱之為總體反射，此種病人的預(yù)后大多較差。

極少數(shù)病人雖無(wú)泌尿道、呼吸道感染，亦無(wú)褥瘡等并發(fā)癥，癱肢肌張力卻持續(xù)低下，生理反射消失，但病理反射陽(yáng)性，其原因可能與脊髓軟化或脊髓供血障礙有關(guān)。  

五、感覺(jué)障礙 

病變髓節(jié)以下的所有感覺(jué)均呈束性缺失（脊髓丘腦束和后索受損），且出現(xiàn)一個(gè)橫貫性的感覺(jué)障礙水平面。有些病人在感覺(jué)缺失區(qū)上緣可有1個(gè)～2個(gè)髓節(jié)的感覺(jué)過(guò)敏區(qū)（后角受刺激）。少數(shù)脊髓損害較輕或兒童病人，感覺(jué)水平可不明顯。局灶性脊髓炎可出現(xiàn)脊髓半切綜合征型的感覺(jué)障礙，即病變同側(cè)深感覺(jué)缺失和對(duì)側(cè)淺感覺(jué)缺失。隨著病變的恢復(fù)，感覺(jué)障礙水平逐漸下降和恢復(fù)，但遠(yuǎn)比運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)為慢和差。  

六、自主神經(jīng)功能障礙  

1．大小便障礙  主要表現(xiàn)為括約肌的功能障礙。因脊髓休克期內(nèi)一切反射均消失，膀胱和直腸無(wú)充盈感覺(jué)，逼尿肌和直腸肌松弛而導(dǎo)致大小便潴留（低張力或無(wú)張力性膀胱）。隨著脊髓功能的進(jìn)一步恢復(fù)，逐漸出現(xiàn)尿意和排尿功能而導(dǎo)致大小便失禁（高張力或反射性膀胱）。少數(shù)重癥脊髓橫貫性損害病人的膀胱可長(zhǎng)期呈弛緩（低張力）性癱瘓，功能長(zhǎng)期得不到恢復(fù)。  

2．其它癥狀  由于自主神經(jīng)（間腦至脊髓側(cè)角間的交感神經(jīng)功能性的間腦-脊髓束）受損，病變節(jié)段以下的皮膚干燥、無(wú)汗，熱天可因出汗不良而致體溫升高。截癱肢體出現(xiàn)水腫，皮膚變薄、皺紋消失，甚至水泡形成。趾甲脆裂、角化過(guò)度，足底皸裂（交感神經(jīng)功能受損）。如頸8—胸1脊髓側(cè)角（交感神經(jīng)的脊髓中樞）受損而出現(xiàn)病灶同側(cè)的Horner綜合征（瞳孔縮小、上眼瞼不全下垂和面部汗液分泌減少）等。  

七、不同脊髓節(jié)段損害時(shí)肢體癱瘓的臨床特點(diǎn)  

1．頸段脊髓炎  高頸段（頸髓1-4）脊髓炎表現(xiàn)為四肢呈中樞性癱（硬癱，系皮質(zhì)脊髓束受損），呼吸肌麻痹（膈神經(jīng)受損）時(shí)可導(dǎo)致呼吸困難；頸膨大部（頸5-胸1）脊髓炎表現(xiàn)為雙上肢的弛緩性癱（軟癱，系該脊髓段的前角細(xì)胞受損）和雙下肢的中樞性癱（硬癱，系皮質(zhì)脊髓束受損）。  

2．胸段脊髓炎  表現(xiàn)為雙下肢的中樞性癱（硬癱，系皮質(zhì)脊髓束受損），上肢無(wú)異常（因病變位置偏低）。

3．腰段脊髓炎  僅出現(xiàn)雙下肢的弛緩性癱（軟癱，系該脊髓段的前角細(xì)胞受損），而上肢和胸腹部正常（因病變位置偏低）。  

4．骶段脊髓炎  僅出現(xiàn)鞍區(qū)(會(huì)陰部)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙，肛門(mén)括約肌弛無(wú)力，肛門(mén)括約肌反射及提睪反射消失,而無(wú)明顯的肢體運(yùn)動(dòng)障礙和錐體束征（因病變位置偏低）。  

八、脊髓炎的特殊類(lèi)型  

1．急性上升性脊髓炎  脊髓損害由較低節(jié)段向上發(fā)展而累及較高節(jié)段。臨床表現(xiàn)為癱瘓和感覺(jué)障礙從足部開(kāi)始，在一至數(shù)日內(nèi)迅速向上蔓延至頸部，出現(xiàn)四肢完全性癱瘓、呼吸肌麻痹和頸部以下的感覺(jué)缺失，稱為上升性脊髓炎。當(dāng)炎癥影響到腦干時(shí)預(yù)后不良，常可因呼吸、循環(huán)中樞麻痹而死亡。近年來(lái)由于機(jī)械呼吸機(jī)的較早較好應(yīng)用,病死率已有明顯下降.  

2．彌漫性腦脊髓炎  當(dāng)上升性脊髓炎的病變進(jìn)一步上升，累及腦干時(shí)可出現(xiàn)不同水平的多組（延腦為第IX—第XII，橋腦為第V—第VII，中腦為第III—第IV對(duì)）顱神經(jīng)麻痹；累及大腦時(shí)出現(xiàn)精神異?；蛞庾R(shí)障礙。因病變彌漫且已超出脊髓范圍，故稱為彌漫性腦-脊髓炎。  

3．脊膜-脊髓炎與脊膜-脊神經(jīng)根-脊髓炎  當(dāng)病變同時(shí)影響到脊膜、脊神經(jīng)根和脊髓時(shí)，病人可伴有頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征和Lasegue征陽(yáng)性等腦膜刺激征，相應(yīng)神經(jīng)根的刺激或毀壞癥狀和脊髓癥狀，臨床上分別稱為脊膜-脊髓炎、脊神經(jīng)根-脊髓炎和脊膜-脊神經(jīng)根-脊髓炎。  

[輔助檢查]  

一、周?chē)?nbsp; 病程早期可有輕度白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，當(dāng)合并感染時(shí)可有明顯增高。  

二、腦脊液  外觀無(wú)色、透明 ，壓力正常，動(dòng)力學(xué)檢查（頸靜脈壓迫試驗(yàn)）示椎管通暢。常有輕至中度的白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，急性期以嗜中性粒細(xì)胞為主，稍后以淋巴細(xì)胞為主；晚期二者逐漸減少和恢復(fù)正常。蛋白含量正常或輕度增高，一般在0.5 g～1.5g／L之間，lgG含量與總蛋白含量變化相一致，多數(shù)正常。

三、影象學(xué)檢查  

1．x線 脊柱攝片檢查無(wú)異常改變，或可見(jiàn)與脊髓病變無(wú)關(guān)的輕度骨質(zhì)增生。  

2．CT對(duì)脊髓炎本身診斷意義不大，但可協(xié)助除外脊柱病變性脊髓病和脊髓腫瘤等繼發(fā)性脊髓病.

3．磁共振 急性期可見(jiàn)病變脊髓呈節(jié)段性水腫、增粗，病灶內(nèi)顯示斑片狀長(zhǎng) T1長(zhǎng) T2異常信號(hào)，在T1加權(quán)像上呈不太清晰的長(zhǎng)T1低信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈清晰的長(zhǎng)T2高信號(hào)，信號(hào)比較均勻；GD—DTPA 增強(qiáng)掃描呈斑片狀強(qiáng)化，晚期病變部可見(jiàn)脊髓萎縮變細(xì)。     

4．視覺(jué)誘發(fā)電位和聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位檢查  可協(xié)助排除腦干和聽(tīng)神經(jīng)病變，對(duì)早期鑒別視神經(jīng)-脊髓炎有幫助。  

[診斷]  

根據(jù)發(fā)病前1周~3周的腹瀉、上感等非特異性感染史，急性發(fā)病，迅速出現(xiàn)截癱或四肢癱、橫貫型的深淺感覺(jué)障礙和大小便失控的脊髓損傷體征，以及CSF和有關(guān)的影象學(xué)檢查，?？勺鞒鲈\斷。  

[鑒別診斷]  

1、周期性麻痹　既往有類(lèi)似發(fā)作病史，無(wú)感覺(jué)和二便障礙，血清K含量降低，心電圖呈低Ｋ改變，補(bǔ)鉀后迅速恢復(fù)。  

2、格林－巴利綜合征 為急性發(fā)病的四肢弛緩性癱瘓，與急性脊髓炎休克期相似，但其感覺(jué)障礙為末梢型而非束型，癱瘓遠(yuǎn)端重于近端，多無(wú)括約肌功能障礙，腦脊液有蛋白--細(xì)胞分離現(xiàn)象。  

3、脊髓壓迫癥  常見(jiàn)的有脊柱轉(zhuǎn)移瘤、脊髓硬膜外血腫、膿腫和脊柱結(jié)核。查體時(shí)可見(jiàn)脊柱畸形，棘突壓痛、叩擊痛。x線檢查顯示脊椎破壞，椎旁膿腫。MRI檢查可見(jiàn)占位性病灶。腦脊液壓力動(dòng)力學(xué)檢查（頸靜脈壓迫試驗(yàn)）常顯示椎管有不同程度的梗阻，腦脊液蛋白含量多增高。

4、視神經(jīng)脊髓炎  應(yīng)有明確的視神經(jīng)炎癥狀和體征，但在視神經(jīng)炎癥狀出現(xiàn)以前很難作出臨床診斷。  

5、急性脊髓灰質(zhì)炎  常見(jiàn)于兒童，夏秋季節(jié)流行，先有發(fā)熱、腹瀉，熱退時(shí)出現(xiàn)以單一肢體部分肌群的不完全性弛緩性癱瘓為多見(jiàn)，無(wú)感覺(jué)和括約肌功能障礙。

6、梅毒性脊髓炎  有冶游史或性病史，梅毒血清學(xué)檢測(cè)(康、華氏試驗(yàn))陽(yáng)性。  

[治療]  

努力減輕脊髓損傷，防止并發(fā)癥，盡快促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)，減少后遺癥為本病的重要治療原則。  

一、藥物治療  

1．脫水利尿劑  20％甘露醇 1g～2g／kg／次，每日靜脈點(diǎn)滴2次～3次，連用4天～6天。對(duì)減輕脊髓水腫和清除自由基有效。  

2．腎上腺糖皮質(zhì)激素  具有抗水腫、抗炎和減輕免疫反應(yīng)等作用。常用氟美松10 mg～20mg(或氫化考的松2O0mg～300mg)加入5％的葡萄糖鹽水或葡萄糖溶液中靜脈點(diǎn)滴,每日1次，l0天～20天為 1療程。在以后逐漸減量的同時(shí)給予ACTH 12.5 u～25u／天，連用3天～5天；或直接改為潑尼松30 mg～60mg／日頓服，每周減量1次，5周～6周內(nèi)逐漸停用。較大劑量激素連續(xù)應(yīng)用超過(guò)1個(gè)月病情無(wú)任何改善者，應(yīng)判為無(wú)效和逐漸減量后停用。  

3．抗菌素  重癥病人大都有尿路和肺部感染。應(yīng)根據(jù)可能的感染菌種或按藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感、足量而又有效的抗菌素，盡快控制感染。  

4．神經(jīng)保護(hù)劑和維生素  輔酶A、ATP、肌苷、胰島素、氯化鉀等加入lO％的葡萄糖溶液內(nèi)組成能量合劑靜脈點(diǎn)滴，每日1次，10天～20天為1療程；大劑量 B族維生素、胞二磷膽堿、腺苷鈷胺和GM-1能加速周?chē)窠?jīng)的再生和促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，多被常規(guī)應(yīng)用。

5．中藥  大青葉、板藍(lán)根、銀花、連翹、丹參、赤藥、當(dāng)歸、牛膝、杜仲、獨(dú)活、桑寄生、地龍等藥物，具有清熱解毒，活血通絡(luò)，促進(jìn)肢體恢復(fù)的功能，需要時(shí)可予試用。

 6．其它藥物  轉(zhuǎn)移因子、干擾素、聚肌胞可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，對(duì)脊髓病變治療可能有益，但確切療效目前尚難肯定。對(duì)伴有神經(jīng)痛者可給予卡馬西平、阿米替林等對(duì)癥治療。近年來(lái)我們?cè)囉酶呒兌龋?9.999%）氫氣治療（10ml皮下注射2/日）對(duì)感染和神經(jīng)功能恢復(fù)獲得一些療效，由于病例較少尚需繼續(xù)觀察。

二、維護(hù)呼吸功能  

上升性脊髓炎和高頸位脊髓炎，常易導(dǎo)致呼吸肌麻痹和危及病人生命。故對(duì)輕度呼吸肌麻痹而有呼吸困難者，應(yīng)鼓勵(lì)其將痰咳出，并給予利痰祛濕的藥物，如α－糜蛋白酶5mg、慶大霉素8萬(wàn)u加入生理鹽水2Oml，或10%乙醯半胱氨酸氯化鈉溶液1~3m/次超聲霧化吸入，每日2次～4次，有較好效果；對(duì)重度呼吸肌麻痹或合并肺部感染而出現(xiàn)呼吸道梗阻時(shí)，應(yīng)及時(shí)定時(shí)人工或使用無(wú)管吸痰機(jī)清除呼吸道內(nèi)分泌物，以保持呼吸道通暢。對(duì)無(wú)力咳痰和呼吸功能不全者，宜早行氣管切開(kāi)和使用機(jī)械呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。  

三、血液療法  

血漿交換、大劑量人體丙種球蛋白靜脈點(diǎn)滴和紫外線照射充氧自血回輸療法，經(jīng)臨床驗(yàn)證確有一定療效，可酌情選用。  

四、護(hù)理  

由于起病急驟，肢體癱瘓嚴(yán)重，感覺(jué)缺失，大小便不能控制和皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙等綜合因素的影響，病人極易發(fā)生褥瘡，以及呼吸道和尿路感染等并發(fā)癥。耐心周到的解釋和安慰，精心而又細(xì)致的護(hù)理，恰當(dāng)?shù)闹委熍c充分的營(yíng)養(yǎng)供給對(duì)減少并發(fā)癥，提高治愈率，起著極為重要的作用。為此應(yīng)特別注意加強(qiáng)皮膚、呼吸道、膀胱、癱瘓肢體和飲食等方面的護(hù)理。

五、康復(fù)治療  

１．肢體痙攣狀態(tài)的康復(fù)預(yù)防  鼓勵(lì)病人積極鍛煉，避免屈曲性截癱發(fā)生，使癱肢置于最大功能位置，防止肢體攣縮、畸形和預(yù)防足下垂，必要時(shí)可使用石膏托或朔料托。肌張力增高者可給予推拿、按摩、理療外，可選用安定2．5 mg—5．0mg、妙納50 mg或脊舒2.5--5mg口服，2次-3次／日，可減輕痙攣狀態(tài)。 

２． 癱瘓肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練  當(dāng)肌力開(kāi)始恢復(fù)時(shí)，即鼓勵(lì)病人多動(dòng)，充分發(fā)揮已恢復(fù)的肌力，以上肢帶動(dòng)下肢，以強(qiáng)帶弱，促使癱肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。當(dāng)肌力達(dá)到一定程度時(shí)即可給予合理的醫(yī)療體育，加強(qiáng)功能訓(xùn)練。以最大限度的減少后遺癥。

［預(yù)后］  與下列因素有關(guān)：  

1、前驅(qū)癥狀  病前有發(fā)熱等上呼吸道感染前驅(qū)癥狀者的預(yù)后較好。

2、脊髓受損程度  部分性或單一橫貫性損害者的預(yù)后較好；上升性脊髓炎和彌漫性脊髓炎者的預(yù)后較差；  

3、并發(fā)癥  出現(xiàn)褥瘡，以及尿路和肺部感染者的預(yù)后較差。這三種并發(fā)癥不僅影響脊髓炎的預(yù)后，且常為脊髓炎病人致命的主要原因。

4、激素治療  治療效果好者的預(yù)后較好。  

5、脊髓休克期  脊髓休克期長(zhǎng)和肌張力長(zhǎng)期降低者的預(yù)后差。

［預(yù)防］

1、增強(qiáng)體質(zhì)  預(yù)防上呼吸道及腸道感染對(duì)預(yù)防本病的發(fā)生具有重要意義。  

2、早就診，早治療  以減輕病情和減少后遺癥。