魏社鵬  趙繼宗

2016分類將膠質母細胞瘤分為：(1) 膠質母細胞瘤、IDH野生型 (約占90%), 相應于臨床上被頻繁命名的原發(fā)性或從頭開始的膠質母細胞瘤，主要見于55歲以上的病人[13]；(2) 膠質母細胞瘤、IDH突變型 (約占10%)，相應于所謂的繼發(fā)性膠質母細胞瘤，病人既往常有低級別彌漫性膠質瘤的病史，主要見于年輕病人[13]（見下表）；和(3) 膠質母細胞瘤、NOS（未確定分類），此類型保留給那些全部IDH檢測未能施行的患者。

表 IDH突變型和IDH野生型膠質母細胞瘤的關鍵特征

針對年長的膠質母細胞瘤，年輕病人的膠質母細胞瘤和WHO 2級和3級彌漫性膠質瘤而言，全部IDH檢測的定義并不相同。后一種情況下，強烈建議R18H IDH1免疫組化檢查結果陰性的患者采用再次IDH測序檢查；反之，55歲以上膠質母細胞瘤病人中[14]，非R18H IDH1和IDH2突變型幾乎是缺失的，提示在R18H IDH1免疫組化檢查結果陰性的患者中進行IDH測序并不需要。

上皮樣膠質母細胞瘤

一個暫定的（provisional）新的膠質母細胞瘤變種已經(jīng)添加到2016分類當中，即上皮樣膠質母細胞瘤（epithelioid glioblastoma，Ep-GBM）（見下圖）。它歸屬于IDH-野生型膠質母細胞瘤，同時包含有巨細胞膠質母細胞瘤和神經(jīng)膠質肉瘤的特點。Ep-GBM的特點是大的上皮樣細胞包含有豐富的嗜酸性的胞漿、囊泡狀染色質和顯著的核仁（常常酷似黑色素瘤細胞）和不確定出現(xiàn)的橫紋肌樣細胞（rhabdoid cells）。此瘤多見于兒童和青年，典型者位于大腦表面或間腦實質內(nèi)，常常包含有BRAF V600F突變。

在一組研究中，依據(jù)INI1表達的缺失將橫紋肌樣膠質母細胞瘤（ rhabdoid glioblastomas）和它們的類似物Ep-GBM明顯區(qū)分開來。IDH野生型Ep-GBM常常缺乏傳統(tǒng)的成人IDH野生型膠質母細胞瘤的其他分子學特征，例如EGFR擴增和10號染色體缺失。反之，它們卻有頻繁的ODZ3 半合子缺失。這些病例可以有相關的低級別的前體，通常不一定表現(xiàn)出多形性黃色星形細胞瘤的特征[18]。

圖 示Ep-GBM。盡管神經(jīng)影像上特點是非特異的，許多腫瘤位置表淺且邊界清晰，如在MRI T1加權增強之后的表現(xiàn)(a)。組織學上，Ep-GBM也會表現(xiàn)出清晰的界限，常常暗示為轉移癌(b)。這種相像更進一步的被腫瘤細胞學特點，例如大的上皮樣細胞、豐富的嗜酸性胞漿、泡狀核和大的黑色素瘤樣核仁而復雜化(c)。通常，小部分腫瘤細胞表現(xiàn)出偏心的細胞核與核旁的與橫紋肌樣腫瘤重疊的包涵體（箭頭）。一些Ep-GBM在周圍的組織中表現(xiàn)出其低級別前體的特點；在這個特定的病例中，可見局灶性的多形性黃色星形細胞瘤的特點，包括異乎尋常的巨細胞，盡管缺乏有絲分裂像，但可見無數(shù)的嗜酸性粒狀體和黃變表現(xiàn)的空泡狀的星形細胞(d)。GFAP的表達常常很有限 (e)，甚至完全是缺如的。相反， S100蛋白表達很強烈(f)；反之，其它黑色素瘤的標記典型為陰性（未顯示）。其它神經(jīng)膠質的標記，例如OLIG2也可以是陽性的(g)，但是許多腫瘤還是缺乏這個蛋白的。幾乎一半的Ep-GBM會表達BRAF V600E突變蛋白，如本例所示(h)。

包含有原始神經(jīng)元成分的膠質母細胞瘤

包含有原始神經(jīng)元成分的膠質母細胞瘤（Glioblastoma with primitive neuronal component，GBM-PNC）被增加為一種新的膠質母細胞瘤雛型。此型以前在文獻上被稱之為膠質母細胞瘤含有原始神經(jīng)元樣成分（glioblastoma with PNET-like component），通常由彌漫性星形細胞瘤的任何級別（或在罕見情況下是為少枝膠質細胞瘤的）組成，表現(xiàn)為邊界清楚的小結節(jié)，包含表現(xiàn)為神經(jīng)元分化的原始細胞（例如霍-賴玫瑰花結，突觸素陽性的增加和GFAP表達的喪失）以及有時候含有MYC或MYCN的擴增（見下圖）；這些腫瘤有順著腦脊液播散種植的傾向。

大約1/4病例發(fā)展自以往的低級別膠質瘤前體，其中部分病例同時在膠質成分和神經(jīng)元成分中表現(xiàn)出R18H IDH1免疫反應性[20]。從臨床治療的角度考慮，此型的識別可能會促發(fā)對全神經(jīng)軸的評價，因為需要排除腫瘤播散種植。

圖 示GBM-PNC (b和e-g顯示星形細胞瘤成分，位于左側；原始神經(jīng)元成分，在右側)。此例在影像上與傳統(tǒng)的膠質母細胞瘤基本相同，包括環(huán)狀強化（rim-enhancing）的實體，然而在MRI-DWI像上呈現(xiàn)顯著的擴散受阻（restricted diffusion），強調了更多原始細胞成分存在(a)。此型GBM-PNC中的原始細胞聚集（primitive clone）表現(xiàn)為經(jīng)典的彌漫性星形細胞瘤中一個高度細胞聚集的一個結節(jié)(b)。結構良好的霍-賴玫瑰花結在此型GBM-PNC中清晰可見(c)。在部分GBM-PNC中可以見到大細胞/間變特征（類似于髓母細胞瘤的特點）；此例中請注意增大的細胞、囊泡狀染色質、巨核仁以及細胞之間的包裹（箭頭）(d)。原始成分典型表現(xiàn)為膠質標記表達的喪失，包括GFAP（未顯示）和OLIG2 (e)，以及神經(jīng)元特征的獲得，例如突觸素陽性(f，注意同時存在的霍-賴玫瑰花結染色)。一部分病例表現(xiàn)為繼發(fā)性膠質母細胞瘤的特點，包括IDH1 R18H突變型蛋白表達(g)。 FISH檢測提示局限于GBM-PNC的原始聚集區(qū)的MYCN基因擴增(h；著絲粒2信號是紅色；MYCN信號為綠色) 。