cIMPACT-NOW對彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3K27M突變型; 彌漫性星形細胞瘤，IDH突變型和間變性星形細胞瘤，IDH突變型，診斷標準的問題進行了解釋。

彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3K27M-突變型（Diffuse midline glioma, H3K27M?mutant）

彌漫性中線膠質(zhì)瘤H3K27M突變型被定義為“在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中線部位發(fā)生的高級別膠質(zhì)瘤伴有星形膠質(zhì)細胞分化特征并發(fā)生H3F3A或HIST1H3B/C上K27M突變的腫瘤類型”。

 該類型的描述如下：彌漫性中線膠質(zhì)瘤H3K27M突變型，在兒童中占優(yōu)勢，但也可見于成人，其中最常見的位置是腦干，丘腦和脊髓。腦干和腦橋的病例以前分別稱為腦干膠質(zhì)瘤和彌漫內(nèi)生性橋腦膠質(zhì)瘤（diffuse intrinsic pontine glioma, DIPG）。腫瘤組織中核分裂多數(shù)情況可見，但不是診斷所必需的; 可見微血管增生和壞死。腫瘤細胞彌漫浸潤性生長，破壞鄰近和遠處的腦組織結(jié)構(gòu)。該類腫瘤預(yù)后不佳，2年生存率<10％。

這是一個使用特定突變定義的腫瘤類型，自然引起臨床診斷過程中對該突變的關(guān)注及檢測。因此，在過去幾年中，陸續(xù)報道了一些非彌漫性中線膠質(zhì)瘤的腫瘤發(fā)生H3K27M突變，包括室管膜瘤，毛細胞性星形細胞瘤，小兒彌漫性星形細胞瘤和節(jié)細胞膠質(zhì)瘤。值得注意的是，這些腫瘤具有顯著不同的臨床病理學(xué)特征，所以不形成特定的組織學(xué)類型，并且在這些腫瘤中發(fā)生H3K27M突變的預(yù)后意義尚不明確。例如，有報道H3K27M突變的毛細胞型星形細胞瘤和彌漫性星形細胞瘤存活10年。由于這些原因，工作委員會認為彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3K27M突變應(yīng)僅用于彌漫性（即浸潤性），中線部位（如丘腦，腦干，脊髓等），H3K27M突變的膠質(zhì)瘤，不用于H3K27M突變的其他腫瘤。

在WHO藍皮書CNS腫瘤的第58頁中，“突變譜”部分指出：測序鑒定出組蛋白編碼基因H3F3A，HIST1H3B和HIST1H3C在K27位雜合突變僅發(fā)生在CNS中線部位，腦橋（約80％），丘腦（約50％）和脊髓（約60％）的彌漫性膠質(zhì)瘤中。

鑒于有其他腫瘤發(fā)生這些突變（例如毛細胞型星形細胞瘤，室管膜瘤）的報道，因此本節(jié)中的“僅”一詞現(xiàn)在已知是不正確的，不能將其他腫瘤歸入彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3 K27M突變型這一類型（注意一些命名法使用K28而不是K27來鑒定受累的賴氨酸殘基）。

特異性免疫組織化學(xué)方法可用于鑒定H3K27M突變的發(fā)生，因此該抗體染色陽性可特異性地用于彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3K27M突變型的診斷。且應(yīng)用這一突變特異性抗體易于發(fā)現(xiàn)H3K27M突變的其他腫瘤。盡管如此，H3K27M免疫組化染色結(jié)果需要仔細觀察；尤其要注意識別腫瘤細胞中的核陽性染色，與所謂的巨噬細胞和/或小膠質(zhì)細胞胞漿染色的鑒別。這類腫瘤診斷的另一輔助抗體是H3K27me3（三甲基化型），要注意的是H3K27me3免疫組化只能與H3K27M免疫組化結(jié)合使用，因為H3K27me3表達缺失并不特異。

星形細胞瘤，IDH突變型 Diffuse astrocytoma, IDH?mutant,

間變性星形細胞瘤，IDH突變型 Anaplastic astrocytoma, IDH?mutant

另一困惑，是否所有的彌漫性膠質(zhì)瘤都需要做1p / 19q 檢測呢？2016年關(guān)于CNS腫瘤分類的藍皮書指出，如果含“星形膠質(zhì)細胞成分”的腫瘤出現(xiàn)1p / 19q共缺失和IDH突變應(yīng)診斷為少突膠質(zhì)細胞瘤，這句話暗示僅少突膠質(zhì)細胞瘤，混合性少突-星形細胞瘤需要進行1p / 19q雜合性缺失檢測，而組織學(xué)上純星形細胞瘤不需要。但是，發(fā)表于Acta Neuropathologica對 2016年 CNS WHO評論文章指出組織學(xué)表現(xiàn)為星形細胞分化特征但具有1p / 19q共缺失和IDH突變的彌漫性膠質(zhì)瘤也應(yīng)診斷少突膠質(zhì)細胞瘤 – 這意味著需要對所有彌漫性膠質(zhì)瘤（彌漫星形細胞瘤和少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤）包括組織學(xué)上純粹的星形細胞瘤的1p / 19q狀態(tài)進行檢測以符合WHO的診斷要求。

cIMPACT認為腫瘤的表型和基因型與2016年CNS WHO所描述的情況并不一致的大多數(shù)情況應(yīng)歸屬NEC（Not Elsewhere Classified）中，但其中一種情況已在臨床實踐中被使用。在彌漫性星形細胞瘤WHO II或（間變）III級時，IDH突變以及ATRX核表達缺失和/或彌漫性p53強陽性，可以在沒有1p / 19q測試的情況下而診斷星形細胞瘤，IDH突變型，或間變性星形細胞瘤，IDH 突變型。要做到這一點，需要仔細評估腫瘤細胞ATRX和p53的免疫組化染色。 ATRX免疫組織化學(xué)可以是斑片狀、區(qū)域性的丟失；因此，要明確ATRX陰性，必須在背景內(nèi)皮細胞、神經(jīng)膠質(zhì)細胞和/或血細胞內(nèi)對照中看到ATRX核陽性。另一方面，p53免疫組織化學(xué)在核染色強度和數(shù)量上變化性比較大，只有那些表現(xiàn)出廣泛且強的核陽性的病例可以被認為存在TP53突變（核p53染色陰性并不排除TP53突變的可能性）。因此如果是明確的星形細胞成份，IDH出現(xiàn)突變并且ATRX / p53免疫組織化學(xué)結(jié)果與星形細胞基因型（ATRX和/或TP53突變）一致，則可以免去1p / 19q檢測。

總結(jié)：

cIMPACT解釋了以下兩種腫瘤診斷問題：

（1）診斷彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3K27M突變型，腫瘤應(yīng)該具有彌漫性生長、位于CNS中線部位、膠質(zhì)瘤的組織學(xué)改變，且存在H3K27M突變。不符合全部四項特征的腫瘤即使發(fā)生H3K27M突變也不應(yīng)歸于這一類型。

（2）具有IDH突變的彌漫性膠質(zhì)瘤，如果免疫標記ATRX核表達缺失和/或p53廣泛且強陽性者，不需要1p / 19q檢測就可以診斷為彌漫性星形細胞瘤，IDH突變型（WHO I I級）或間變性星形細胞瘤，IDH突變型（WHO  III級）。