（amyotrophic lateral sclerosis, ALS)是脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核與錐體束同時(shí)受累，以上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害并存為特征的慢性變性疾病。臨床表現(xiàn)為自肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始的非對(duì)稱性肌無(wú)力和肌萎縮，是成人運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病最常見(jiàn)的類(lèi)型。呈全球性分布，患病率為4 ~ 6/10萬(wàn)，年發(fā)病率為0.4-1.76/10萬(wàn)，死亡率為2/10萬(wàn)。四川省康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科郭小雙

一、病因及發(fā)病機(jī)制

1. 遺傳因素： ALS的病因及發(fā)病機(jī)制不清。國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，5% ~ 10%的ALS患者為家族性肌萎縮性側(cè)索硬化（ familial amyotrophic lateral sclerosis，F(xiàn)ALS),家族性成年型ALS的遺傳方式為常染色體顯性遺傳，可有外顯不全現(xiàn)象，青年型為常染色體顯性或隱性遺傳。目前，認(rèn)為病變部位可能有不能復(fù)制和轉(zhuǎn)錄的DNA積聚，最終導(dǎo)致神經(jīng)代謝功能異常及神經(jīng)元壞死，異常DNA產(chǎn)生可能由于缺乏某種DNA修復(fù)酶。最近研究發(fā)現(xiàn)，部分常染色體顯性遺傳FALS 與銅鋅超氧化物歧化酶（Cu/Zn SOD)基因點(diǎn)突變導(dǎo)致自由基過(guò)氧化損傷有關(guān)，F(xiàn)ALS患者紅細(xì)胞中Cu/ Zn SOD活性降低，目前巳將FALS基因定位于21號(hào)染色體長(zhǎng)臂Cu/Zn SOD基因內(nèi)21q22. I -22.2, Cu/ Zn SOD可使體內(nèi)過(guò)量的過(guò)氧化物陰離子（O2-)轉(zhuǎn)變?yōu)镺2和H2O2,清除自由基，保護(hù)細(xì)胞。但大多數(shù)MND病例為散發(fā)性，未見(jiàn)與遺傳因素有關(guān)。

2. 免疫因素： 近年研究表明，ALS的發(fā)病可能有免疫機(jī)制參與，證據(jù)是：

1. MND患者血清中曾檢出多種抗體和免疫復(fù)合物，如IgC、IgM抗體、抗甲 狀腺原抗體和GM1抗體等，外周血及腦脊液可檢出抗神經(jīng)元結(jié)構(gòu)組分抗體，腦脊液中抗體水平高于血清；ALS患者的血清對(duì)培養(yǎng)神經(jīng)元有毒性作用，ALS患者的脊髓及皮層運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元有IgG和補(bǔ)體C4及C3過(guò)量聚集，ALS上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元中存在IgG，ALS常伴自身免疫病和副蛋白質(zhì)血癥等。

2. ALS細(xì)胞免疫異常病例尸檢可見(jiàn)脊髓及運(yùn)動(dòng)皮層大量小膠質(zhì)細(xì)胞或增生的星形細(xì)胞，脊髓前角及血管周?chē)鶷淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，肌肉活檢可見(jiàn)T細(xì)胞及巨噬細(xì)胞激活。

3. 用牛脊髓前角勻漿免疫豚鼠可導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)性自身免疫性灰質(zhì)病，表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害癥狀，肌電圖失神經(jīng)改變，脊髓及運(yùn)動(dòng)皮層運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元數(shù)目減少及散在脫髓鞘，血中可檢出高滴度抗運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元抗體，神經(jīng)-肌肉接頭處及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元胞漿中存在IgG抗體，類(lèi)似人類(lèi)ALS。

4. Smith等報(bào)道了 48例ALS患者，36 例血清檢出抗L-型電壓門(mén)控性鈣通道（voltage-gated calcium channels, VGCC)抗體，抗體反應(yīng)與 ALS 的 病程進(jìn)展呈正相關(guān)，可導(dǎo)致VGCC電生理改變，VGCC是三種（α，β，γ)亞單位構(gòu)成的復(fù)合體，α亞單位又分α1及α2，α1亞單位形成的鈣通道是最重要的結(jié)構(gòu)；抗VGCC抗體IgG具有相對(duì)特異性，主要與α1亞單位結(jié)合，在Lambert-Eaton綜合征VGCC-IgG結(jié)合于α1和β亞單位；Llinas研究表明，P型鈣 通道存在于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸突末梢，IgG能通過(guò)延長(zhǎng)P 型鈣通道開(kāi)放時(shí)間增加內(nèi)部電流，導(dǎo)致神經(jīng)元損傷。但目前尚無(wú)這些抗體以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元為靶細(xì)胞的證據(jù)，認(rèn)為MND不屬于免疫神經(jīng)病范疇。

3. 中毒因素： 有報(bào)告認(rèn)為本病與植物毒素及重金屬中毒有關(guān)，如木薯中毒或攝入過(guò)多鋁、錳、銅和硅等元素，可能影響CNS細(xì)胞正常代謝，引起退行性變。有學(xué)者提出，興奮性氨基酸毒性、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少、微量元素缺乏或堆積可能參與ALS的發(fā)病，但缺乏直接證據(jù)。神經(jīng)元去極化時(shí)間延長(zhǎng)或過(guò)度去極化可引起興奮性氨基酸谷氨酸的毒性作用，造成細(xì)胞溶解，被認(rèn)為是誘發(fā)ALS的原因之一。近年來(lái)分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)某些神經(jīng)遞質(zhì)生物合成酶活性降低，可能對(duì)發(fā)病有作用。

4. 慢病毒感染及惡性腫瘤： MND與急性脊髄灰質(zhì)炎（acute poliomyelitis)均侵犯脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，少數(shù)脊髓灰質(zhì)炎患者后來(lái)出現(xiàn)MND，因此，有人推測(cè)MND與脊髓灰質(zhì)炎病毒或脊髓灰質(zhì)炎樣病毒慢性感染有關(guān)。但ALS患者CSF、血清及神經(jīng)組織未發(fā)現(xiàn)此病毒或相關(guān)抗原及抗體，有些MND患者并發(fā)惡性腫瘤，部分患者腫瘤好轉(zhuǎn)時(shí)MND癥狀亦緩解，機(jī)制不清。迄今尚無(wú)在靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物接種慢病毒成功復(fù)制MND模型的報(bào)告。

5. 近年來(lái)提出AIS神經(jīng)細(xì)絲和神經(jīng)元變性、谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)異常及線粒體異常等。

二、分類(lèi)

根據(jù)病因ALS或ALS綜合征可分為兩個(gè)臨床類(lèi)型：

1. 散發(fā)型ALS綜合征也稱經(jīng)典型ALS綜合征，病因不明，我國(guó)90%以上為散發(fā)型病例。散發(fā)型 ALS綜合征包括：

1. 經(jīng)典型或Charcot型ALS (肌萎 縮性側(cè)索硬化）、進(jìn)行性脊肌萎縮（PSMA)、進(jìn)行性 延髓麻痹（PBP)和原發(fā)性側(cè)索硬化（PLS)；

2. 副腫瘤性ALS綜合征；

3. Madras ALS；

4. 單肢肌萎縮 (平山?。?；

5. 散發(fā)ALS伴NF基因突變和缺失；

6. 散發(fā)關(guān)島型ALS。

2. 遺傳型或家族性ALS綜合征占ALS的5%~ 10%，包括五種類(lèi)型：

1. ALSl:常染色體顯性遺傳，與21號(hào)染色體連鎖（ SOD1基因突變），基因定位于 21q22. 1 ~22.2；

2. ALS2:常染色體隱性遺傳，與2號(hào)染色體連鎖，基因定位于2q33，是兒童或青少年期發(fā)病的青年型，見(jiàn)于突尼斯；

3. ALS3:常染色體 顯性遺傳，與21號(hào)染色體和SOD1基因突變無(wú)關(guān)， 可能位于其他基因位點(diǎn)，成年期發(fā)?。?/p>

4. ALS4:常 染色體顯性遺傳青年型，與9號(hào)染色體連鎖，基因定位于9q34,病程進(jìn)展緩慢；

5. ALS5:常染色體隱性 遺傳，與15號(hào)染色體連鎖，基因定位15q15.1 ~ 21.1，為青年型，見(jiàn)于突尼斯。此外，家族性關(guān)島型 ALS也稱為Mariana型或西太平洋型，1950年發(fā)現(xiàn)關(guān)島上居民MND的發(fā)病率高于其他地區(qū)約100倍，除遺傳因素外源性病因也較明顯。

三、病理

病理改變可見(jiàn)皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)延髓束彌漫性變性，皮質(zhì)脊髓束變性最初發(fā)生在脊髓低位節(jié)段，逐漸向高位脊髓及腦干發(fā)展。大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)錐體細(xì)胞 (Betz細(xì)胞），腦干下部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核如舌下神經(jīng)核、迷走神經(jīng)核、面神經(jīng)核、副神經(jīng)核及三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核神經(jīng)元及脊髓前角細(xì)胞變性、數(shù)目減少或消失，膠質(zhì)細(xì)胞增生，頸髓前角細(xì)胞變性顯著且早期出現(xiàn)，眼外肌運(yùn)動(dòng)核很少受累。尚存的變性細(xì)胞深染固縮，胞漿可見(jiàn)脂褐質(zhì)沉積，星形膠質(zhì)細(xì)胞增生。脊髓前根和腦干 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根軸突變性和繼發(fā)脫髓鞘，可見(jiàn)軸突側(cè)支芽生，表現(xiàn)為典型失神經(jīng)性肌萎縮。ALS伴癡呆的神經(jīng)病理學(xué)研究較少，除運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變之外，可見(jiàn)中央前回及顳葉皮質(zhì)廣泛神經(jīng)元消失及膠質(zhì)細(xì)胞增生。

四、臨床表現(xiàn)

1. ALS是MND最常見(jiàn)的類(lèi)型，大多數(shù)在50歲以上發(fā)病，其后每10年發(fā)病率都增加，30歲前發(fā)病者罕見(jiàn)，男女之比約2:1。起病隱襲，緩慢持續(xù)進(jìn)展，偶見(jiàn)亞急性進(jìn)展。首發(fā)癥狀常見(jiàn)手指活動(dòng)不靈和力弱，精細(xì)操作不準(zhǔn)確，隨之手部小肌肉如大、小魚(yú)際肌、骨間肌和蚓狀肌顯著萎縮，手掌屈肌腱間出現(xiàn)溝凹，雙手呈鷹爪形，漸向前臂、上臂及肩胛帶肌群發(fā)展，萎縮肌群可有粗大肌束顫動(dòng)。早期體征可見(jiàn)雙上肢肌萎縮和肌力減退，遠(yuǎn)端重于近端，肌張力不高，腱反射亢進(jìn)和Hoffmann征，如上肢腱反射減低或消失提示頸膨大前角細(xì)胞嚴(yán)重受損，雙上肢癥狀可同時(shí)或先后相隔數(shù)月出現(xiàn)。部分患者肌無(wú)力可自上肢近端三角肌、岡上肌和岡下肌開(kāi)始，導(dǎo)致肩胛下垂、抬肩和舉臂無(wú)力。

2. 下肢僵直、無(wú)力、動(dòng)作不協(xié)調(diào)及痙攣性輕截癱等可與上肢癥狀同時(shí)或相繼出現(xiàn)，雙下肢肌張力增高、膝腱和跟腱反射亢進(jìn)、持續(xù)性髕陣攣及踝陣攣、 Babinski征、剪刀樣或痙攣步態(tài)等，仍可保持相當(dāng)肌力，無(wú)肌萎縮或較輕。少數(shù)病例肌無(wú)力、肌萎縮可從下肢起病，漸延及雙上肢，甚至可從呼吸肌等軀干肌開(kāi)始。少數(shù)病例肌無(wú)力前先有肌痙攣，通常無(wú)感覺(jué)障礙。

3. 隨病程延長(zhǎng)肌無(wú)力和肌萎縮可擴(kuò)展至軀干及頸部，患者不能轉(zhuǎn)頸、抬頭或被迫臥床。延髓麻痹晚期出現(xiàn)，不能飲水及吞咽，需鼻飼飲食，舌肌明顯萎 縮，舌體凸凹不平及伸舌困難，眼肌一般不受累。括約肌障礙少見(jiàn)，晚期可出現(xiàn)排尿障礙以及呼吸肌受累、呼吸困難、咳嗽無(wú)力等，多死于肺部感染?；颊?無(wú)意識(shí)障礙，少數(shù)病例出現(xiàn)癡呆，可有麻木、疼痛等主觀感覺(jué)異常。

五、檢查

1. 血清肌酸磷酸激酶（CK)活性正常或輕度增高。腰穿壓頸試驗(yàn)提示椎管通暢，腦脊液常規(guī)、生化檢查多正常。

2. 腦部CT檢查無(wú)異常，部分患者M(jìn)Rl檢查顯示受累脊髓和腦干萎縮變小。

3. 神經(jīng)電生理檢查頗有價(jià)值。腦電圖無(wú)異常。 90% ~95%的典型ALS病例臨床可確診，但早期誤診率高達(dá)43%，胸鎖乳突肌、胸段脊旁肌和舌肌肌 電圖及/或單纖維肌電圖（SFEMG)檢查十分必要。

1. 頭 顱MRI可顯示皮質(zhì)脊髓束、內(nèi)囊和大腦腳選擇性T2WI高信號(hào)，不能用其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病解釋?zhuān)?/p>

2. 頸部MRl可排除頸椎病。

3. 為ALS提供上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（UMN）受累的客觀依據(jù)，特別對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元明顯損害掩蓋上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累體征時(shí)更有意義；

4. 異常表現(xiàn)為中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間（CMCT）或波形消失。體感誘發(fā)電位（SEP）及腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）多無(wú)異常。

5. SFEMG并非ALS病人的常規(guī)檢測(cè)手段，可用于臨床診斷困難者（如同時(shí)存在頸、腰椎?。?/p>

6. 有助于了解神經(jīng)再生情況；

7. 評(píng)價(jià)病人的預(yù)后和療效；

8. ALS病人SFEMG的主要特點(diǎn)是顫抖（jetter)和阻滯（blocking）增加。

9. 分布：應(yīng)包括三個(gè)節(jié)段以上神經(jīng)源性損害，如頸段、胸段、腰骶段和舌肌等；

10. 進(jìn)行性 失神經(jīng)與慢性失神經(jīng)共存：自發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)單位電位及大力收縮募集電位改變等；

11. 感覺(jué)傳導(dǎo)速度 (SCV)異常可排除ALS的診斷。

12. 常規(guī)EMG檢查：對(duì)ALS有一定診斷價(jià)值，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性可呈典型神經(jīng)源性改變，EMG顯示插人電位延長(zhǎng)。主動(dòng)收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增加，波幅增寬，可記錄到巨大動(dòng)作電位，靜止時(shí)可見(jiàn)典型不規(guī)則纖顫電位，有時(shí)可見(jiàn)束顫電位。常規(guī) EMG特點(diǎn)是：

13. 單纖維肌電圖（single    fiber electromyography, SFEMG)測(cè)定及特點(diǎn)：

14. 節(jié)段運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定（inching技術(shù)）：可研究ALS的特點(diǎn)，排除多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病（MMN)。

15. 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）對(duì)ALS的診斷意義：

16. 磁共振成像對(duì)ALS/MND的診斷價(jià)值：

4. 肌活檢有助于診斷，無(wú)特異性，早期為神經(jīng)源性肌萎縮，晚期光鏡下與肌源性萎縮不易鑒別。

六、診斷

ALS是主要影響腦皮質(zhì)、腦干和脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性神經(jīng)變性病。根據(jù)中年后隱襲起病，緩慢進(jìn)行性加重，上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累表現(xiàn)如肢體遠(yuǎn)端肌無(wú)力、肌萎縮及肌束震顫，腱反射亢進(jìn)(或減退）和病理征，無(wú)感覺(jué)障礙等，EMG可見(jiàn)典型神經(jīng)源性改變。病程早期臨床表現(xiàn)多樣及缺乏特異性診斷標(biāo)記物，使臨床確診困難。西班牙El Escorial會(huì)議（1994）的ALS診斷標(biāo)準(zhǔn)(表 3-19-2)：

美國(guó)弗吉尼亞Airlie House (1998)的ALS診斷標(biāo)準(zhǔn)：是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病神經(jīng)研究委員會(huì)世界聯(lián)盟對(duì) El Escorial診斷標(biāo)準(zhǔn)的修改。

1. ALS的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：

1. 可由其他疾病電生理和病理證據(jù)解釋的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和/或上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性體征；

2. 其他疾病的神經(jīng)影像證據(jù)可解釋的臨床和電生理特征。

3. 臨床、電生理或神經(jīng)病理的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性證據(jù)；

4. 臨床檢査證實(shí)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性；

5. 通過(guò)病史或檢查發(fā)現(xiàn)在一個(gè)區(qū)域內(nèi)或從一個(gè)區(qū)域到另一個(gè)區(qū)域逐漸進(jìn)展的癥狀。

6. 必須有的:

7. 同時(shí)不應(yīng)有的：

2. ALS的臨床診斷研究：病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢査須在中樞神經(jīng)系統(tǒng)4個(gè)區(qū)域（腦干、頸、 胸、腰骶髓）査出上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的臨床證據(jù)，根據(jù)臨床提示作神經(jīng)電生理、神經(jīng)影像學(xué)和臨床實(shí)驗(yàn)室等檢査，除外其他疾病。

1. 臨床確診的    ALS (clinical definite ALS)：僅根據(jù)臨床證據(jù)確定全身4個(gè)區(qū)域（腦、頸、胸、腰骶 神經(jīng)支配區(qū)）中有3個(gè)區(qū)域存在上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癥狀和體征。

2. 臨床擬診的    ALS (clinical probable ALS)：僅根據(jù)臨床證據(jù)確定至少有2個(gè)區(qū)域上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癥狀和體征。

3. 實(shí)驗(yàn)室支持?jǐn)M診的ALS  (laboratory supported ALS)：僅1個(gè)區(qū)域有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的臨床體征，或1個(gè)區(qū)域僅存在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體 征而至少兩個(gè)肢體存在下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷體征的肌電 圖（EMG）診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)神經(jīng)影像學(xué)和臨床實(shí)驗(yàn)室檢査除外其他疾病。

4. 臨床可疑的    ALS ( clinical suspected ALS )： 僅1個(gè)區(qū)域同時(shí)出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷體征，或2個(gè)以上區(qū)域僅出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷體征；或先于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元出現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷體 征，但不能通過(guò)臨床資料結(jié)合神經(jīng)電生理、影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查證實(shí)臨床擬診或?qū)嶒?yàn)室支持的ALS診斷。 必須除外其他疾病。

3. ALS的電生理診斷：臨床診斷ALS病人需電生理檢查：

1. 在臨床損害區(qū)域確定下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功 能障礙；

2. 在臨床未發(fā)現(xiàn)損害區(qū)域檢測(cè)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能障礙的電生理證據(jù)

3. 除外其他病理生理學(xué)過(guò)程。

4. ALS的神經(jīng)影像學(xué)檢查：除外貌似散發(fā)性ALS，其他可引起上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和/或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害體征的疾病。

5. ALS的神經(jīng)病理學(xué)研究：生存病人肌活檢可支持或除外散發(fā)性ALS。

七、鑒別診斷

疾病早期或不典型ALS應(yīng)注意與下列疾病鑒別：

1. 頸椎病脊髓型：也稱頸椎病性脊髓?。╟ervical spondylatic myelopathy)，系頸椎骨質(zhì)增生及椎間盤(pán)退行性病變導(dǎo)致的脊髄壓迫性損傷，發(fā)病年齡與 MND相似，呈慢性進(jìn)行性病程，臨床表現(xiàn)頗為相似， 有時(shí)與ALS難于鑒別。頸椎病的肌萎縮通常局限于上肢，多見(jiàn)手肌萎縮，不像ALS那樣廣泛，常伴上 肢或肩部疼痛及感覺(jué)減退、循環(huán)障礙等，偶可出現(xiàn)括 約肌功能障礙，肌束震顫少見(jiàn)，一般不出現(xiàn)延髓麻痹 癥狀。頸椎X平片、CT或MRI顯示頸椎骨質(zhì)增生、椎間孔變窄及椎間盤(pán)變性等。ALS胸鎖乳突肌肌電圖的陽(yáng)性率高達(dá)94%。

2. 多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。∕MN）：是慢性進(jìn)展的區(qū)域性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，肌無(wú)力呈不對(duì)稱分布，以上肢為主，不伴錐體束受損表現(xiàn)，感覺(jué)障礙罕見(jiàn)，伴 多灶性運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯（MCBs）和纖顫波，血清單克隆或多克隆抗神經(jīng)節(jié)苷脂 GMl 抗體滴度升高，免疫球蛋白靜脈注射療效較好。MMN—旦出現(xiàn)肌萎縮恢 復(fù)較差。MMN 與進(jìn)行性脊肌萎縮（PSMA）的臨床癥狀相似，發(fā)病機(jī)制及預(yù)后完全不同，inching技術(shù)是重要的鑒別豐段。

3. 脊髓性肌萎縮癥（SMA）：較常見(jiàn)，是遺傳性疾病，可資鑒別。

4. 脊髓空洞癥：可出現(xiàn)雙手小肌肉萎縮、肌束震顫、錐體束征和延髄麻痹等，臨床進(jìn)展極慢，常合并其他畸形，有節(jié)段性對(duì)稱或不對(duì)稱分離性痛溫覺(jué) 缺失、觸覺(jué)保存，上肢肌萎縮不伴腱反射亢進(jìn)，MRI可見(jiàn)脊髓空洞形成。

5. 良性肌束震顫：正常人也可見(jiàn)廣泛粗大的肌束震顫，無(wú)肌無(wú)力和肌萎縮等，肌電圖無(wú)失神經(jīng)變化。

6. 多發(fā)性硬化：常以下肢強(qiáng)直性無(wú)力起病，ALS 應(yīng)注意與MS的鑒別，MS可有既往發(fā)作史，視物模糊、復(fù)視、足部感覺(jué)異常、振動(dòng)覺(jué)減退和小腦癥狀等，可資鑒別。

7. 頸髄腫瘤：出現(xiàn)四肢腱反射亢進(jìn)、病理反射或雙上肢肌萎縮等，伴神經(jīng)根痛、傳導(dǎo)束型感覺(jué)障礙及椎管阻塞等表現(xiàn)，頸髓MRI可確診。

八、治療

MND是慢性致殘性神經(jīng)變性疾病，目前尚無(wú)有效療法，以對(duì)癥和支持治療為主，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)，改善全身狀況。

1. FDA批準(zhǔn)的新藥力魯唑（riluzole）可能通過(guò) 減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)谷氨酸的釋放，減低興奮毒性作 用，推遲發(fā)生呼吸功能障礙的時(shí)間及延長(zhǎng)存活期，但不能改善運(yùn)動(dòng)功能和肌力。適用于輕、中癥患者，價(jià)格昂貴。成人劑量50mg 口服，2次/日。副作用有乏力、惡心、體重減輕和轉(zhuǎn)氨酶增高等。

2. 經(jīng)驗(yàn)性使用維生素E治療對(duì)許多ALS患者有益，各種神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療試驗(yàn)正在進(jìn)行中，干細(xì)胞治療ALS的實(shí)驗(yàn)和臨床研究處于探索階段。

3. 對(duì)癥治療如流涎多可給予抗膽堿能藥東莨菪堿、阿托品和安坦等；肌痙攣可用安定、氯苯氨丁酸 (beclofen），氯唑沙宗等；應(yīng)積極預(yù)防肺部感染。支架或扶車(chē)可提高患者的運(yùn)動(dòng)能力，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和物理療法可防止關(guān)節(jié)固定和肢體攣縮。

4. 支持治療可保證患者的營(yíng)養(yǎng)和改善全身狀況，嚴(yán)重吞咽困難需給予半流食，經(jīng)胃管鼻飼或經(jīng)皮胃造 瘺術(shù)攝入營(yíng)養(yǎng)和水分?；颊叱霈F(xiàn)呼吸困難時(shí)，呼吸支 持可延長(zhǎng)患者的生命，癥狀較輕的患者可用經(jīng)口或鼻 正壓通氣緩解髙碳酸血癥和低氧血癥，晚期嚴(yán)重呼吸 困難者需氣管切開(kāi)維持通氣。新近發(fā)明的可產(chǎn)生人工 咳嗽的呼吸裝置對(duì)患者非常有益，可有效清理呼吸 道，防止發(fā)生吸入性肺炎。

九、預(yù)后

本病患者最終多死于呼吸肌麻痹或并發(fā)呼吸道感染，生存期短者數(shù)月，長(zhǎng)者可達(dá)10余年，一般2 ~ 5年內(nèi)死亡，約20%的病人可生存5年。當(dāng)代著名理論物理 學(xué)家、《時(shí)間簡(jiǎn)史》作者、曾提出著名的宇宙”黑洞“理論的英國(guó)劍橋大學(xué)教授斯蒂芬·霍金（1942—），21歲罹患ALS，迄今已奇跡般地生活了60余個(gè)春秋。