一、'預(yù)防第一'理念的深入

更新指南強(qiáng)調(diào)指出，'預(yù)防第一'的理念主要包括二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防。對(duì)心血管病患者終生做好二級(jí)預(yù)防的同時(shí)，更要強(qiáng)化尚未患病人群的一級(jí)預(yù)防，做好一級(jí)預(yù)防對(duì)遏制我國(guó)心血管病流行趨勢(shì)的貢獻(xiàn)將會(huì)更大。世界范圍內(nèi)已對(duì)心血管病的預(yù)防提出目標(biāo)和計(jì)劃，以減輕全球心血管病負(fù)擔(dān)。世界衛(wèi)生組織（WHO）聯(lián)合世界心臟聯(lián)盟提出'25 by 25'計(jì)劃，即計(jì)劃至2025年，30~70歲人群因包括心血管疾病在內(nèi)的非傳染性疾病導(dǎo)致的過(guò)早死亡在2010年的基數(shù)上減少25%^[4]。世界性計(jì)劃需要各國(guó)的配合和參與，其中，我國(guó)《'健康中國(guó)2030'規(guī)劃綱要》^[5]提出堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合，心血管病等重大慢病過(guò)早死亡率2020年比2015年降低10%，2030年比2015年降低30%。

一級(jí)預(yù)防又稱病因預(yù)防，是在疾病尚未發(fā)生時(shí)針對(duì)病因采取的措施，是預(yù)防、控制疾病的根本措施，也是最經(jīng)濟(jì)有效的疾病預(yù)防策略^[6]。發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，心血管疾病一級(jí)預(yù)防策略的實(shí)施，對(duì)降低心血管病的發(fā)生和死亡起了重要作用，并具有良好的成本-效益。研究顯示，35~85歲1 110萬(wàn)美國(guó)人按照ATP Ⅲ指南進(jìn)行心血管病一級(jí)預(yù)防，可以預(yù)防20 000例心肌梗死發(fā)生和10 000例冠心病死亡^[7]。WOSCOPS研究^[8]納入6 595例45~54歲的無(wú)心肌梗死男性，發(fā)現(xiàn)采取措施一級(jí)預(yù)防心血管病，每1 000人中5年節(jié)省710 000英鎊，15年增加136個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年（quality adjusted life year，QALY），預(yù)防163例因心血管病入院事件，并節(jié)省住院1 836天。

國(guó)外經(jīng)驗(yàn)顯示一級(jí)預(yù)防能夠有效降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)，而我國(guó)心血管危險(xiǎn)因素控制不佳，近30年來(lái)總體呈上升趨勢(shì)，其中高血壓是最重要的心腦血管病危險(xiǎn)因素，18歲以上居民患病率高達(dá)25.2%，估計(jì)高血壓患病人數(shù)2.7億。男性和女性高膽固醇血癥患病率分別為8.7%和9.3%，糖尿病患病率為9.7%，均接近總?cè)丝诘?/10。超重/肥胖率由1991年的24.7%上升至2011年的44.0%，在20年間上升近1倍。一些不良生活方式也有待于進(jìn)一步改善，如體力活動(dòng)呈明顯下降，成人經(jīng)常參加體育鍛煉率僅為11.9%。另一些不良生活方式雖然稍有改善，但仍普遍存在，如我國(guó)吸煙率略有下降，但男性吸煙者仍過(guò)半，還有7.38億不吸煙者遭受二手煙的危害，居民總能量攝入呈下降趨勢(shì)，但一些膳食特點(diǎn)明顯不利于心血管病的預(yù)防。因此積極提高全民心血管病一級(jí)預(yù)防意識(shí)，加強(qiáng)危險(xiǎn)因素的控制，對(duì)于未來(lái)降低心血管疾病負(fù)擔(dān)尤為重要。

二、我國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的模型

心血管病是多個(gè)危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，做好一級(jí)預(yù)防就要做好危險(xiǎn)因素的控制。然而每個(gè)個(gè)體發(fā)生心血管病的風(fēng)險(xiǎn)不僅取決于某一危險(xiǎn)因素的水平，還取決于個(gè)體同時(shí)具有的危險(xiǎn)因素的數(shù)目和水平，這是因?yàn)槎鄠€(gè)危險(xiǎn)因素之間的相互作用可加倍心血管病的風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)人群心血管病危險(xiǎn)因素聚集現(xiàn)象普遍存在，存在≥2種危險(xiǎn)因素者近70%^[9]。因此，預(yù)防心血管病僅控制單個(gè)危險(xiǎn)因素是不夠的，還應(yīng)重視對(duì)心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)估。

心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層是預(yù)防和控制心血管病的必要前提，有助于檢出高危個(gè)體，利于心血管病的早期預(yù)防和干預(yù)。目前國(guó)際上應(yīng)用的心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案多基于美國(guó)Framingham心臟研究或歐洲SCORE研究建立的預(yù)測(cè)模型，這是因?yàn)樵S多國(guó)家缺少對(duì)本國(guó)人群心血管病長(zhǎng)期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的隊(duì)列研究數(shù)據(jù)。美國(guó)Framingham冠心病10年發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估模型是最具代表性的心血管病預(yù)測(cè)模型，該模型納入6個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素[年齡、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血壓、糖尿病、吸煙]，基于男性和女性對(duì)各危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分^[10]。歐洲的SCORE評(píng)分模型包含性別、年齡、收縮壓、血脂、吸煙5大危險(xiǎn)因素，評(píng)估歐洲心血管病高發(fā)國(guó)家和低發(fā)國(guó)家人群的10年致死性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)^[11]。

我國(guó)是少數(shù)擁有ASCVD長(zhǎng)期隊(duì)列研究的國(guó)家之一。中美隊(duì)列是1981年中美心肺血管疾病流行病學(xué)合作研究，也是我國(guó)首次進(jìn)行的完全采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化方法的流行病學(xué)研究，調(diào)查了年齡在35~59歲11 155人的一般情況、疾病史、家族史及心血管病主要危險(xiǎn)因素^[12]。中國(guó)多省市隊(duì)列研究（CMCS）^[13]人群主要由3個(gè)隊(duì)列組成，除基線調(diào)查時(shí)已發(fā)生心血管病的患者，研究樣本共有31 728人，分析其基線危險(xiǎn)因素水平（年齡、血壓、吸煙、膽固醇、HDL-C和血糖）和1992-2002年發(fā)生的心血管病事件（包括急性冠心病事件和急性卒中事件）。

2011年《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》^[14]基于上述我國(guó)人群隊(duì)列研究的結(jié)果，提出了適合我國(guó)人群的缺血性心臟病10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案及評(píng)估工具，基于男性和女性，評(píng)估項(xiàng)目包括年齡、收縮壓、體重指數(shù)、總膽固醇、吸煙和糖尿病。本次更新指南與《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》^[15]一致，在2011版指南的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出了ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的整體流程。本流程優(yōu)化了10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型，根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)因素的不同情況將10年ASCVD發(fā)病平均風(fēng)險(xiǎn)分為低危（平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)<><55歲的人群進(jìn)行ascvd終生（余生）風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，以對(duì)中青年中ascvd風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期評(píng)估并早期預(yù)防和干預(yù)。終生風(fēng)險(xiǎn)對(duì)ascvd高危人群的篩查和早期預(yù)防具有重要意義。cmcs研究納入21>^[16]。

三、ASCVD一級(jí)預(yù)防的策略

新指南明確一級(jí)預(yù)防策略，包括生活方式干預(yù)、血壓監(jiān)測(cè)與控制、血脂干預(yù)監(jiān)測(cè)與控制，血糖監(jiān)測(cè)與控制、低劑量阿司匹林治療和心房顫動(dòng)（房顫）監(jiān)測(cè)與控制。

生活方式干預(yù)包括戒煙，減少鈉鹽攝入量，限制有害使用酒精，增加體力活動(dòng)和控制體重及合理膳食等。生活方式干預(yù)能夠降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)，而不良生活方式也與心血管病的代謝性危險(xiǎn)因素（血壓、血脂及血糖異常）有關(guān)，而高血壓、血脂異常和糖尿病又進(jìn)一步增加心血管病的風(fēng)險(xiǎn)，收縮壓每增加20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓每增加10 mmHg，心血管風(fēng)險(xiǎn)成倍增加^[17]，人群血清膽固醇水平的升高將導(dǎo)致2010-2030年間我國(guó)心血管病事件約增加920萬(wàn)^[18]，糖尿病/糖尿病前期（空腹血糖和/或餐后血糖升高）患者發(fā)生心、腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2~4倍，因此生活方式的干預(yù)十分重要。當(dāng)血壓、血脂、血糖水平超過(guò)一定數(shù)值，除了生活方式干預(yù)，還需同時(shí)配合藥物控制，使血壓、血脂和血糖達(dá)到推薦目標(biāo)，降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)。收縮壓每降低10~12 mmHg或舒張壓降低5~6 mmHg，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低38%，冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低16%^[19]；LDL-C每下降1.0 mmol/L，非致死性心肌梗死降低26%，冠心病死亡降低19%，卒中降低17%^[20]；糖化血紅蛋白（HbA1c）每降低1%，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低14%，微血管病變風(fēng)險(xiǎn)降低37%^[21]。

控制血壓、血脂和血糖的同時(shí)，不能忽視抗血小板治療。新指南將阿司匹林治療明確加入一級(jí)預(yù)防措施中，并認(rèn)為近年來(lái)盡管新型抗血小板藥物不斷涌現(xiàn)，但阿司匹林在ASCVD防治中的基礎(chǔ)地位仍無(wú)法動(dòng)搖。最近一項(xiàng)納入11個(gè)阿司匹林一級(jí)預(yù)防研究、共118 445例患者的匯總分析顯示，阿司匹林顯著降低非致死性心肌梗死22%（95%CI 0.71~0.87），全因死亡6%（95%CI 0.89~0.99）；小劑量阿司匹林降低非致死性心肌梗死17%（95%CI 0.74~0.94），非致死性卒中14%（95%CI 0.76~0.98）^[22]。新指南結(jié)合最近發(fā)表的《阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國(guó)專家共識(shí)（2016）》^[23]，概括了5類應(yīng)用阿司匹林（75~100 mg/d）一級(jí)預(yù)防人群：（1）10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)≥10%；（2）糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素：早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<><65歲發(fā)病史）、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍虬椎鞍?酐比值≥30="">^-1·1.73m^-2；（5）不符合以上條件者，同時(shí)具備以下5項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少4項(xiàng)：吸煙，男性≥45歲或女性≥55歲，早發(fā)心腦血管疾病家族史，肥胖（體重指數(shù)≥28 kg/m²），血脂異常^[3]。同時(shí)強(qiáng)調(diào)用藥前必須評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，并采取防范措施，只有在預(yù)防心血管事件數(shù)超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，阿司匹林一級(jí)預(yù)防才有意義。

另外，房顫是最常見(jiàn)并對(duì)患者健康有較大威脅的心律失常，其主要威脅是發(fā)生卒中和體循環(huán)栓塞，對(duì)房顫患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層并給予卒中預(yù)防治療是一級(jí)預(yù)防的重要任務(wù)。新指南強(qiáng)調(diào)，對(duì)所有房顫患者都應(yīng)進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，瓣膜性心臟病房顫（風(fēng)濕性中重度二尖瓣狹窄和機(jī)械瓣置換術(shù)后）和具有危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫患者應(yīng)該接受抗凝治療。

四、ASCVD二級(jí)預(yù)防策略

心血管病一級(jí)預(yù)防對(duì)降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)具有重要作用，有效的二級(jí)預(yù)防是減少心血管病復(fù)發(fā)與死亡、提高心血管病患者生存質(zhì)量的重要手段。新指南推薦的二級(jí)預(yù)防措施主要包括生活方式改變、積極干預(yù)危險(xiǎn)因素、規(guī)范的抗血小板與降脂治療。心血管病患者已存在動(dòng)脈粥樣硬化，他汀類藥物能夠減少動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的病殘和死亡，患者還能從血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及β受體阻滯劑等降壓藥物中得到額外獲益，抗血小板藥物對(duì)所有患者都有幫助。因此，除生活方式干預(yù)外，二級(jí)預(yù)防重在規(guī)范藥物使用，減少疾病復(fù)發(fā)。

China QUEST研究為調(diào)查我國(guó)卒中患者二級(jí)預(yù)防藥物使用情況，入選2006年4 728例缺血性卒中病例，結(jié)果顯示，住院期間降壓治療、抗血小板治療和降脂治療藥物使用率分別為63%、81%和31%，出院3個(gè)月后3種藥物使用率分別為63%、73%和21%，12個(gè)月后3種藥物使用率進(jìn)一步降低，分別為61%、66%和17%，說(shuō)明我國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防藥物使用率均偏低，且依從性不佳^[24]。另外一項(xiàng)研究借助國(guó)際多中心大規(guī)模臨床試驗(yàn)在中國(guó)實(shí)施之際，對(duì)我國(guó)14個(gè)城市的51家醫(yī)院的13 078例均具有服用他汀類藥物、抗血小板藥物、ACEI/ARB和β受體阻滯劑適應(yīng)證的冠心病患者進(jìn)行調(diào)查，了解我國(guó)冠心病患者二級(jí)預(yù)防治療現(xiàn)狀。結(jié)果顯示，上述4種藥物使用率分別為57.4%、87.6%、45.8%和60.1%，而4種藥物聯(lián)用的比例僅為23.6%，另有7.2%的患者4種藥物均未服用^[25]。我國(guó)心血管病患者二級(jí)預(yù)防用藥明顯不足，與指南推薦仍存在較大差距，臨床實(shí)踐中應(yīng)加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防藥物規(guī)范使用，提高依從性，防止疾病復(fù)發(fā)及死亡。

更新的指南從深化ASCVD預(yù)防理念出發(fā)，強(qiáng)調(diào)疾病一級(jí)預(yù)防的重要性，加強(qiáng)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及危險(xiǎn)因素綜合控制，不斷規(guī)范二級(jí)預(yù)防藥物的使用，進(jìn)一步指導(dǎo)我國(guó)臨床心血管病防治工作，助力我國(guó)心血管病的預(yù)防，以迎接心血管疾病拐點(diǎn)的早日到來(lái)。