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5．1．5肥胖腹型 肥胖較體重指數(shù)更易引起胰島素抵抗、高血壓、血脂異常和卒中。盡管食療和鍛煉對高血壓、血脂異常和胰島素抵抗是有益的，但沒有證據(jù)顯示降低體重可以減少卒中風(fēng)險。
5．1．6其他危險因素 纖維蛋白原、C反應(yīng)蛋白、血同型半胱氨酸升高都是心血管疾病和卒中的獨立危險因素，但食物中補充維生素B、葉酸不能使風(fēng)險降低。女性使用避孕藥使卒中風(fēng)險增加，但是這種風(fēng)險主要針對吸煙和大于35歲的患者。如果沒有其他危險因素，年齡小于35歲的女性卒中風(fēng)險度較低?？梢愿鶕?jù)年齡、收縮壓、抗高血壓治療、糖尿病、吸煙、冠狀動脈病史、左室肥大和心房顫動有助于評估卒中的風(fēng)險，但是其他因素(種族、嚴重的頸動脈狹窄、TIA或卒中史)不包括在此范圍內(nèi)。
5．2藥物治療 所有頸動脈病變的患者均應(yīng)該服用藥物，包括抗血小板治療和其他改變動脈粥樣硬化危險因素的藥物治療。對于有一個或多個動脈粥樣硬化危險因素的無癥狀性頸動脈病變的患者，抗血小板治療用于心血管病的一級預(yù)防。對于有癥狀的頸動脈病變的患者(近期TIA或輕微的腦血管病)，大量有關(guān)卒中預(yù)防的研究均推薦使用抗血小板治療。
5．2．1阿司匹林 一級預(yù)防試驗表明，阿司匹林可降低男性首發(fā)心肌梗死的危險，但對缺血陛卒中的影響較小。相反，在一個女性大型一級預(yù)防試驗中，阿司匹林可降低卒中危險，而對心肌梗死或死亡無影響。阿司匹林已被批準(zhǔn)用于有TIA史和卒中史人群的二級預(yù)防，致命性卒中相對危險減少16％，非致命性卒中相對危險減少28％。急性卒中使用阿司匹林3周，每1000例治療患者可預(yù)防9例卒中發(fā)生。服用29個月，每1000例治療患者可預(yù)防36次卒中事件。隨機研究結(jié)果顯示，狹窄程度<50％的癥狀性頸動脈狹窄患者及狹窄程度<60％的無癥狀患者，阿司匹林的療效優(yōu)于CEA。早期研究提示應(yīng)用小劑量阿司匹林有益。服用小劑量阿司匹林(81 mg／d或325 mg／d)的患者CEA術(shù)后1-3個月內(nèi)心肌梗死、卒中和死亡的危險低于大劑量組(650 mg／d或1300 mg／d)。服用小劑量阿司匹林期間仍反復(fù)發(fā)作的TIA患者是否可以加大阿司匹林用量(>325 mg／d)目前尚無證據(jù)支持。
5．2．2雙嘧達莫 雙嘧達莫不推薦用于心血管疾病或卒中的一級預(yù)防。2個試驗支持雙嘧達莫在卒中二級預(yù)防的作用。在歐洲卒中預(yù)防研究(ESPll)中，緩釋雙嘧達莫單獨使用或與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用均優(yōu)于安慰劑組，但是，單獨使用緩釋雙嘧達莫或阿司匹林療效沒有區(qū)別。在歐洲/澳大利亞卒中預(yù)防可逆性缺血的試驗(EAPRIT)中，二級預(yù)防的療效，緩釋雙嘧達莫與阿司匹聯(lián)合應(yīng)用對心肌梗死、卒中或者血管性死亡的預(yù)防效果優(yōu)于單獨使用阿司匹林。
5．2．3噻氯匹定類藥物 噻氯匹定和氯吡格雷對心血管病的一級預(yù)防作用尚待評估。噻氯匹定在加拿大一美國噻氯匹定研究(CATS)中被用于卒中后的二級預(yù)防。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，心血管事件降低了23％。噻氯匹定、阿司匹林的卒中研究(TASS)發(fā)現(xiàn)，TIA和嚴重卒中后噻氯匹定可使腦血管事件減少，出血的比例也較少；但是發(fā)生嗜中性粒細胞減少癥的患者占0．9％。氯吡格雷因其安全性和1次／天的口服劑量，較大程度地取代了噻氯匹定。在氯吡格雷及阿司匹林對于缺血事件的風(fēng)險評估(CAPRIE)中，氯吡格雷對卒中的二級預(yù)防作用與阿司匹林相似。而在氯吡格雷用于高度動脈粥樣硬化血栓形成風(fēng)險和缺血穩(wěn)定性的管理和預(yù)防試驗(CHARISMA)中，聯(lián)用氯吡格雷與阿司匹林與單獨使用阿司匹林的作用相似。在近期內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性卒中高危人群應(yīng)用氯吡格雷(MATCH)試驗中，聯(lián)用氯吡格雷與阿司匹林增加了全身和顱內(nèi)出血的危險；而與單獨使用氯吡格雷相比，發(fā)生卒中的風(fēng)險沒有減少?？傊?，阿司匹林和氯吡格雷在卒中的二級預(yù)防作用相當(dāng)，但兩藥聯(lián)用可增加嚴重出血的風(fēng)險，其效果并不優(yōu)于任一單獨用藥。
5．2．5抗血小板 治療失敗即使應(yīng)用抗血小板劑，缺血事件仍有復(fù)發(fā)，一種方法是加用華法林治療。阿司匹林或者氯吡格雷治療無效的患者，還可以聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林加氯吡格雷這二種藥物。在某些病例，三種藥物聯(lián)合治療如阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)用阿司匹林／雙嘧達莫、西洛他唑或華法林中任何一個是合適的。上述的方法均未經(jīng)臨床試驗證明，且可能會增加出血的危險。
5．2．5華法林 如果沒有禁忌證，推薦使用華法林對有心房顫動的卒中患者進行一級和二級預(yù)防。然而，在華法林和阿司匹林預(yù)防卒中復(fù)發(fā)研究(WARSS)中，對于非心源性卒中的患者使用華法林、阿司匹林，卒中、死亡或大出血的危險度沒有區(qū)別。而且，在華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)疾病(wASID)試驗中，沒有表明華法林比阿司匹林有優(yōu)勢。因此，此試驗推斷：對于沒有心源性卒中的的頸動脈疾病患者，抗血小板治療優(yōu)于華法林。
5．2．6降脂治療 在美國退伍軍人高密度脂蛋白膽固醇干預(yù)試驗(VA—HIT)中，吉非貝齊降低卒中危險度24％；在冠心病藥物治療方案中，與安慰劑相比，煙酸類藥物降低卒中危險度22％。盡管帕伐他?。练ニ?、阿托伐他丁可能是通過抗炎、穩(wěn)定斑塊及神經(jīng)保護作用發(fā)揮作用，而不是降低膽固醇水平，但已被FDA批準(zhǔn)用于有冠狀動脈疾病患者的卒中預(yù)防，他汀對于CEA術(shù)后卒中的二級預(yù)防是有效的。在積極降低膽固醇水平預(yù)防卒中(SPARCL)試驗中，對沒有冠狀動脈疾病的4721例患者使用20 mg阿托伐他丁進行卒中二級預(yù)防，可以使卒中再發(fā)危險降低16％。國家膽固醇教育計劃(NCEP)指南推薦對于有TIA、卒中病史及頸
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