作者丨徐乃佳 武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師 

來源丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

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又到周一啦！你的主任查房了嗎？今天跟大家一起來探討一下如何規(guī)范診治血脂異常的糖尿病患者，請看下面這個病例：

2型糖尿病容易合并肥胖、胰島素抵抗、胰島素相對不足等情況，可導(dǎo)致極低密度脂蛋白（VLDL）、TG 的產(chǎn)生過多和清除缺陷。和病例一樣，常以混合型血脂紊亂為特征，包括TC、LDL-C、TG以及載脂蛋白B-100（apoB-100）等水平升高，HDL-C下降。

另外，腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥等繼發(fā)因素也可致血脂異常，單一基因或多個基因突變也能致血脂異常，前者注意病史及生化檢查鑒別，后者有遺傳傾向。本例患者可除外上述因素。

在確診2型糖尿病時，均應(yīng)檢測患者的空腹血脂（包括 TG、TC、HDL-C 和 LDL-C）。對于血脂位于目標范圍內(nèi)的患者，如果無其他心血管風(fēng)險（男性≥40 歲或絕經(jīng)期后女性、吸煙、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史、慢性腎臟病或微量白蛋白尿、HDL-C<1. 04mmol /L等），每年至少要檢測1次血脂；如伴有多重心血管風(fēng)險因素，則在診斷糖尿病后每3個月監(jiān)測1次血脂。

2型糖尿病是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的獨立危險因素，血脂異常也是ASCVD的危險因素，因此考慮2型糖尿病的血脂異常切點必須首先對ASCVD的總體危險評估分層。

ASCVD 總體危險并不是膽固醇水平和其他危險因素獨立作用的簡單疊加，而是膽固醇水平與多個危險因素復(fù)雜交互作用的共同結(jié)果。目前國內(nèi)分層的方法較多，以2017年《中國2型糖尿病防治指南》的血脂異常分層方法簡單實用（表1），不同分層有不同的控制目標，該控制目標即可作為2型糖尿病合并血脂異常的切點參考。

危險分層后，找出對應(yīng)的目標范圍，先看LDL-C是否達標，它是首要目標，因為LDL-C 升高是導(dǎo)致ASCVD發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素，只要能降低它，ASCVD的發(fā)生率死亡率等可下降。

LDL-C達標后看次要目標非HDL-C。非HDL-C是指除高密度脂蛋白以外的其他脂蛋白中膽固醇含量的總和，既包含了富含膽固醇脂蛋白顆粒，又涵蓋了富含TG的脂蛋白（如乳糜微粒、極低密度脂蛋白顆粒）中的膽固醇，后者被降解后所形成的殘粒，能進入動脈壁，被巨噬細胞吞噬，繼而發(fā)展為動脈粥樣硬化?？梢哉f，非HDL-C 包含了致動脈粥樣硬化的所有血脂因素。

強調(diào)一下，非HDL-C作為次要目標適用于TG 水平在2.3-5.6mmol/L時，LDL-C 已達標者。此外，中國 2 型糖尿病合并血脂異常防治專家共識（2017年修訂版）還提出了其它目標，即TG＜1.7mmol/L。

病例中患者為ASCVD高危人群，血脂譜均超出目標范圍。

表1：2型糖尿病血脂異常ASCVD風(fēng)險分層及控制目標

注：①ASCVD危險因素：吸煙、高血壓、慢性腎臟病或微量白蛋白尿、HDL-C<1.04mmol/L、肥胖、早發(fā)缺血性心血管病家族史；②非HDL-C＝TC－HDL-C

2型糖尿病患者的LDL-C可升高，超出實驗室數(shù)值范圍，但亦可在其范圍內(nèi)。

需要說明的是，LDL可分為大而疏的LDL和小而致密的LDL（SDLDL），分別與膽固醇結(jié)合形成LDL-C。2型糖尿病可能出現(xiàn)“正?！睂嶒炇曳秶腖DL-C，它不能反映SDLDL的數(shù)量，因為2型糖尿病常伴有SDLDL顆粒數(shù)量增加。SDLDL顆粒更容易被氧化形成過氧化脂質(zhì)，易通過非受體通路攝取，被單核-巨噬細胞的清道夫受體識別、吞噬，形成泡沫細胞，促進 ASCVD 的發(fā)生，但不易被測定。所以實驗室的LDL-C范圍不能供2型糖尿病患者參考。

確定患者血脂需要達到的控制目標后，就可以開始治療了。

飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。飲食中膽固醇攝入量<300mg/d，飽和脂肪酸攝入量不超過總熱量的10%，反式脂肪酸不超過總熱量的1%，增加蔬菜、水果、粗纖維食物、富含 n-3多不飽和脂肪酸的食物（如深海魚、魚油、植物油）攝入。有顯性蛋白尿的患者蛋白質(zhì)攝入量宜限制在每日每千克體重 0.8g。 從腎小球濾過率下降起，蛋白質(zhì)攝入量每日每千克體重0.6g。建議每周 5-7 天、每次30分鐘中等強度代謝運動。戒煙限酒。

對于ASCVD極高?；蚋呶；颊?，無論基線血脂水平如何，應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上起始使用中等強度他汀類藥物（如辛伐他汀 20 -40mg、阿托伐他汀 10 - 20mg等），達標后仍需長期維持治療。如果LDL-C基線較高，標準治療3月仍難以達到治療目標，可將LDL-C至少降低 50%作為替代目標。部分極高危患者的LDL-C達標后，LDL-C可從基線值再降低30%。若出現(xiàn)他汀類藥物不耐受情況，可換用另一種他汀類藥物，減低劑量或給藥頻次或加用非他汀類的降 LDL-C藥物依折麥布。

經(jīng)過中等強度的他汀類藥物治療后，非HDL-C 仍不達標者,特別是TG＞2.3mmol/L，可在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上合用貝特類或高純度魚油。

需要注意，如果患者TG>5.6mmol/L，首選降TG藥物治療（如貝特類），以減少發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險。中?；颊呖稍谏罘绞礁深A(yù)基礎(chǔ)上，不達標再考慮調(diào)脂治療。

總的來說，調(diào)脂治療應(yīng)該個體化。本例患者應(yīng)在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上給予中等強度他汀治療，以LDL-C為首要控制目標。

在起始生活方式干預(yù)和藥物治療，以及藥物劑量調(diào)整期間每1-3個月監(jiān)測1次血脂譜，此后則每3-12個月監(jiān)測1次血脂譜。

2型糖尿病常合并可引起肝功能受損的疾病如慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝等，他汀類藥物本身也可引起肝功能受損（呈劑量依賴性）。在他汀治療前，應(yīng)評估肝功能。ALT或AST<2.5×正常上限值，同時總膽紅素正常，無需調(diào)整劑量；如ALT或AST2.5-3.0×正常上限值時，可減量；如ALT或AST≥3.0×正常上限值，暫時不予他汀治療，先進行護肝治療；當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常時，可酌情小劑量開始治療。治療后4-8周可常規(guī)復(fù)查肝功能，如無異常，逐步調(diào)整為6-12個月復(fù)查1次；如 AST或ALT超過3倍正常上限值，應(yīng)暫停給藥，每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。肝酶升高小于正常值上限2.5倍無需停藥，監(jiān)測肝功能即可。

他汀對腎功能無不良影響，2型糖尿病合并慢性腎臟?。–KD）患者在血脂異常時可根據(jù)情況接受他汀治療，具體見下圖。

圖1：2型糖尿病合并CKD時他汀劑量選擇

不一定。雖然他汀有引起肌病的風(fēng)險，但用藥過程僅有血CK升高而不伴肌痛或肌無力等其他肌損傷證據(jù)，則不考慮他汀所致肌損傷。

在服用他汀類藥物期間出現(xiàn)肌肉不適或無力癥狀以及排褐色尿時，應(yīng)及時檢測 CK，同時注意排除甲減、過度運動等其它病因所致。如果發(fā)生或高度懷疑肌炎，應(yīng)立即停止他汀治療。如果患者有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，CK不升高或中度升高（3-10倍正常上限），應(yīng)進每周檢測 CK水平，直至排除他汀所致；如肌肉癥狀惡化，或連續(xù)檢測CK呈進行性升高，應(yīng)停藥對癥處理。CKD患者是他汀引起肌病的高危人群，發(fā)病風(fēng)險與他汀劑量密切相關(guān)，應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。

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