甲狀腺疾病射頻消融治療現(xiàn)狀與爭(zhēng)議

    田    文1，王    宇2，郗洪慶1，

馬    奔2，王    冰1，魏文俊2

中國(guó)實(shí)用外科雜志,2018,38(1):75-78

近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下射頻消融技術(shù)已被應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)及不可手術(shù)的復(fù)發(fā)甲狀腺癌。然而，甲狀腺疾病的射頻消融治療存有爭(zhēng)議。射頻消融的操作者在熟練掌握操作技巧、頸部解剖及甲狀腺疾病相關(guān)的理論基礎(chǔ)上更要嚴(yán)格把握其應(yīng)用指征。甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療中射頻消融不被推薦作為常規(guī)手段，無(wú)癥狀者無(wú)須行侵入性處理；另外消融技術(shù)由于缺乏相關(guān)安全性、有效性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，分化型甲狀腺癌的治療中射頻消融更不能作為其初始治療手段，只有當(dāng)病人病情較重?zé)o法手術(shù)或身體條件無(wú)法耐受手術(shù)時(shí)，才可將射頻消融作為可選方案。甲狀腺結(jié)節(jié)無(wú)論良惡性，凡具有手術(shù)指征，均應(yīng)將手術(shù)作為首選治療方案。國(guó)內(nèi)多家甲狀腺治療中心均報(bào)道了一批射頻消融后甲狀腺癌殘留再次手術(shù)的病例。對(duì)于消融后再手術(shù)的甲狀腺癌病人，由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)難度增加，手術(shù)方法可部分參考局部晚期的甲狀腺癌病人診治策略，建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺外科醫(yī)生實(shí)施來(lái)降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展及科技進(jìn)步，超聲引導(dǎo)下消融技術(shù)在臨床上應(yīng)用較廣泛，其被應(yīng)用于肝臟、腎臟、肺等部位病灶的治療。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融是一項(xiàng)在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)下通過(guò)穿刺設(shè)備使定位病灶產(chǎn)生熱凝固壞死的治療技術(shù)。根據(jù)熱消融原理和設(shè)備的不同，分為超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、經(jīng)皮微波消融（microwave ablation，MWA）及經(jīng)皮激光消融（laser ablation，LA）等。隨著甲狀腺疾病發(fā)病率上升，超聲引導(dǎo)下消融技術(shù)，尤其是RFA應(yīng)用最多最廣，作為消融技術(shù)的代表被應(yīng)用于疾病的臨床治療中。RFA是一種微創(chuàng)的原位介入治療，其基本原理是利用波長(zhǎng)為460～500 kHz的射頻交變電流，通過(guò)射頻針傳遞使組織中帶電粒子產(chǎn)生高達(dá)15萬(wàn)次的高頻振蕩，高速震蕩的摩擦將機(jī)械能轉(zhuǎn)化成熱能，當(dāng)溫度達(dá)到45～50℃時(shí)即可發(fā)生蛋白質(zhì)凝固壞死甲狀腺，從而達(dá)到腫瘤細(xì)胞固縮脫落并無(wú)菌性壞死的目的［1］。由于熱消融技術(shù)可以有效減少甲狀腺結(jié)節(jié)體積、緩解結(jié)節(jié)相關(guān)癥狀并且避免手術(shù)創(chuàng)傷［2-3］，國(guó)際上多家臨床中心將其應(yīng)用于良性實(shí)性結(jié)節(jié)的治療，但臨床中嚴(yán)格把握其應(yīng)用指征是關(guān)鍵。本文就RFA在甲狀腺疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀和爭(zhēng)議問(wèn)題做一評(píng)述。

1.1    應(yīng)用現(xiàn)狀    近些年，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融術(shù)逐漸應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療［4］，并成為良性甲狀腺結(jié)節(jié)非手術(shù)治療的一種選擇［2-3］，RFA最早被應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療始于2006年，Kim等［5］研究發(fā)現(xiàn)RFA可有效減小甲狀腺結(jié)節(jié)（特別是囊實(shí)性結(jié)節(jié)）的體積，改善局部癥狀，在甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療中安全有效。Kim等［5］開(kāi)啟了RFA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的先河，此后國(guó)內(nèi)外多家臨床中心將RFA作為良性結(jié)節(jié)的一種治療方式。同時(shí)，關(guān)于消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的文獻(xiàn)量也在不斷上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)2015-2017年文獻(xiàn)發(fā)表量達(dá)68篇，同期治療者也達(dá)4300余例（圖1~2）。

        從目前的報(bào)道來(lái)看，熱消融技術(shù)在良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中療效肯定，在創(chuàng)傷、甲狀腺功能影響、住院時(shí)間等方面與傳統(tǒng)手術(shù)比較具有自身獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，其安全性尚可接受［6］。但須注意，該項(xiàng)治療依然存在喉返神經(jīng)損傷、結(jié)節(jié)破裂、出血、皮膚灼傷等并發(fā)癥，對(duì)其具體操作流程中的關(guān)鍵部分如術(shù)前穿刺病理、術(shù)中B超、術(shù)后隨訪體系尚須通過(guò)嚴(yán)格團(tuán)隊(duì)合作予以實(shí)施，并不斷改進(jìn)相關(guān)操作、指征［3，7-8］。

1.2    展望及思考    盡管RFA用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療方便快捷，隨訪后顯示出一定效果，具有手術(shù)不具有的優(yōu)越性，但對(duì)于RFA是否可用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療還須謹(jǐn)慎看待。甲狀腺結(jié)節(jié)臨床上較為常見(jiàn)，通過(guò)觸診其檢出率為3%～7%，而如果借助高分辨率超聲檢出率可達(dá)20%～76%［9］。絕大多數(shù)多數(shù)良性結(jié)節(jié)可觀察隨訪，不需要特殊治療，但當(dāng)其出現(xiàn)以下?tīng)顩r：如產(chǎn)生局部壓迫癥狀、合并甲狀腺功能亢進(jìn)且內(nèi)科治療無(wú)效、胸骨后或縱隔內(nèi)甲狀腺腫、傾向惡性等情況，則需要考慮以外科手術(shù)為主的治療［10］。對(duì)于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診治，除韓國(guó)和意大利之外，包括美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）診治指南和我國(guó)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌指南》［10］均未建議應(yīng)用RFA進(jìn)行治療，臨床中無(wú)癥狀的良性結(jié)節(jié)無(wú)須處理，隨訪觀察即可。

        韓國(guó)在2012年由甲狀腺放射學(xué)會(huì)執(zhí)行委員會(huì)發(fā)布的專家共識(shí)中雖然不反對(duì)應(yīng)用RFA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，但建議要嚴(yán)格遵循適應(yīng)證［11］。2015年意大利甲狀腺結(jié)節(jié)RFA治療共識(shí)頒布［12］，其適應(yīng)證與韓國(guó)共識(shí)如出一轍。韓國(guó)共識(shí)中嚴(yán)格指出，在行RFA前，必須至少行2次獨(dú)立的超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺和（或）粗針活檢以確認(rèn)結(jié)節(jié)的良性性質(zhì)，而對(duì)于部分超聲下表現(xiàn)有惡性特征（如粗大鈣化等）的結(jié)節(jié)進(jìn)行RFA時(shí)，即使細(xì)針穿刺或粗針活檢提示良性也應(yīng)特別注意其性質(zhì)，謹(jǐn)慎處理。在我國(guó)，很多醫(yī)生在對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)行RFA前，對(duì)上述提到的消融前提不能很好的執(zhí)行，經(jīng)常只是通過(guò)1次超聲檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估即確定結(jié)節(jié)的良惡性隨后行RFA，工作缺乏足夠的嚴(yán)謹(jǐn)性。

        總之，無(wú)癥狀的良性結(jié)節(jié)無(wú)須行侵入性處理，包括RFA治療。有手術(shù)適應(yīng)證的甲狀腺良性結(jié)節(jié)應(yīng)首選手術(shù)治療，只有下列情況才考慮消融：（1）有手術(shù)禁忌證。（2）病人強(qiáng)烈拒絕手術(shù)治療，結(jié)節(jié)穿刺病理診斷為良性病變。

2.1    應(yīng)用現(xiàn)狀    RFA在復(fù)發(fā)的甲狀腺惡性腫瘤中的應(yīng)用要早于良性腫瘤。Dupuy等［13］于2001年首次將RFA用于分化型甲狀腺癌頸部復(fù)發(fā)灶的治療，隨訪10.3個(gè)月未發(fā)現(xiàn)治療部位再次復(fù)發(fā)，初步肯定了RFA治療分化型甲狀腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)灶的有效性及安全性。隨后，RFA被越來(lái)越多的應(yīng)用于甲狀腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的治療。隨著RFA技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲科醫(yī)生逐漸的嘗試對(duì)分化型甲狀腺癌（特別是甲狀腺微小乳頭狀癌）的原發(fā)灶行RFA治療。李建如［14］對(duì)53例甲狀腺微小乳頭狀癌病人的53枚直徑＜1 cm的惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行RFA治療，隨訪1年，除1例在術(shù)后6個(gè)月時(shí)原發(fā)灶局部復(fù)發(fā)外，其他52例1年即達(dá)到無(wú)瘤生存，且所有病人治療后均無(wú)喉返神經(jīng)損傷、皮膚氣道燙傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，他認(rèn)為RFA治療甲狀腺微小乳頭狀癌預(yù)后好，無(wú)瘤存活率可＞95%，術(shù)后并發(fā)癥少，RFA是治療甲狀腺微小乳頭狀癌安全有效的方法。Lim等［15］也認(rèn)為RFA可作為甲狀腺微小乳頭狀癌初始治療的手段之一。然而，隨著時(shí)間的推移，臨床發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌經(jīng)RFA治療后部分病人會(huì)出現(xiàn)頸部的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，因而越來(lái)越多的外科醫(yī)生提出對(duì)RFA的反對(duì)意見(jiàn)。

        近年來(lái)，部分醫(yī)生針對(duì)可手術(shù)的甲狀腺癌原發(fā)灶甚至轉(zhuǎn)移灶開(kāi)展了RFA治療，引起了巨大的爭(zhēng)議。從現(xiàn)有的報(bào)道看，各作者均未設(shè)置對(duì)照組，樣本量較小，多數(shù)病人未達(dá)到根治要求（完全消退），且術(shù)后評(píng)價(jià)困難，無(wú)長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)證實(shí)預(yù)后；其中惟一較大樣本的研究顯示喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率較高（4.3%）［16］。同時(shí)，由于RFA失敗，越來(lái)越多的甲狀腺外科醫(yī)生接觸到RFA后殘留的甲狀腺癌病人，須進(jìn)行再次手術(shù)。馬奔等［17］對(duì)2例經(jīng)熱消融治療的原發(fā)性甲狀腺癌病人再次行手術(shù)治療，術(shù)后病理學(xué)檢查均證實(shí)癌灶殘留并伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，認(rèn)為RFA不能用于原發(fā)性甲狀腺癌的初始治療，會(huì)發(fā)生癌灶殘留和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶遺留。董文武等［18］報(bào)道了該院甲狀腺外科收治的5例經(jīng)外院RFA治療后病理學(xué)檢查證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌病人，為該5例病人再次行手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)嚴(yán)重的局部粘連和水腫，術(shù)后病理學(xué)檢查見(jiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，認(rèn)為RFA可造成腫瘤殘留，不能將其作為甲狀腺癌的初始治療，RFA治療后反而增加手術(shù)的難度和并發(fā)癥的發(fā)生率。目前各中心收治的消融后再次手術(shù)病人術(shù)后結(jié)果，原發(fā)灶殘留率為52.6%～100.0%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為36.8%～69.2%。

2.2    展望及思考    相比于甲狀腺良性結(jié)節(jié)，RFA可否用于甲狀腺癌的治療更受醫(yī)生們的關(guān)注，極具爭(zhēng)議。RFA主要用于經(jīng)規(guī)范手術(shù)治療后出現(xiàn)的、不適合再手術(shù)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，是手術(shù)治療的一個(gè)補(bǔ)充，其消除病灶、降低甲狀腺球蛋白、消融治療后轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率與手術(shù)相似。而對(duì)于RFA用于分化型甲狀腺癌的初始治療，國(guó)內(nèi)報(bào)道越來(lái)越多，局面混亂，反對(duì)此種做法的聲音也越來(lái)越強(qiáng)烈，分析其原因有以下3點(diǎn)：（1）消融治療最早是作為姑息治療手段用于不能手術(shù)或復(fù)發(fā)惡性腫瘤的局部治療，近期才用于嚴(yán)格控制指征下部分原發(fā)性肝癌及不能手術(shù)的原發(fā)性腎癌。且治療中能量范圍須覆蓋整個(gè)腫瘤邊緣、建立5~10 mm安全邊緣，對(duì)于周?chē)鞴?、大血管關(guān)系密切的病灶也需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證或采用特殊隔離措施。而甲狀腺的體積與肝、腎相差巨大，周邊氣管、喉返神經(jīng)、頸總動(dòng)脈、甲狀旁腺等重要組織器官嚴(yán)重制約了該安全邊緣的建立，如操作者參照肝、腎腫瘤消融安全邊緣操作必會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，前述良性結(jié)節(jié)與復(fù)發(fā)甲狀腺癌消融術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生即有此因素。同時(shí)，甲狀腺癌尤其是乳頭狀癌（PTC）具有多灶性特點(diǎn)，其多灶性增加了殘留可能。為控制消融并發(fā)癥，操作者會(huì)較為理智地降低單次功率和縮小安全邊際，對(duì)于良性結(jié)節(jié)治療目的是縮小結(jié)節(jié)，但對(duì)于甲狀腺癌則增加了殘留風(fēng)險(xiǎn)。（2）手術(shù)治療中強(qiáng)調(diào)對(duì)于頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行規(guī)范的區(qū)域性淋巴結(jié)清掃以確保手術(shù)的徹底性，而RFA僅能做到選擇性地消融部分轉(zhuǎn)移灶。同時(shí)，甲狀腺癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶與周?chē)匾鞴俳M織（如迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈等）關(guān)系密切，無(wú)法通過(guò)調(diào)整能量及工作時(shí)間保障足夠安全邊際，這一情況在Ⅵ、Ⅱ~Ⅳ區(qū)均更為顯著；超聲和頸部CT在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌識(shí)別的敏感度有局限性，B超引導(dǎo)下的消融術(shù)容易遺留陽(yáng)性淋巴結(jié)。有部分文獻(xiàn)對(duì)于乳頭狀癌熱消融安全性進(jìn)行了報(bào)道，但文獻(xiàn)所列隨訪病例隨訪時(shí)間過(guò)短，對(duì)于甲狀腺癌判斷復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。最近，多家甲狀腺治療中心報(bào)道了一批RFA后殘留再次手術(shù)的病人，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，可能會(huì)有越來(lái)越多的病例會(huì)因消融后殘留或復(fù)發(fā)而需要手術(shù)。并且RFA術(shù)后造成的組織水腫及粘連，為再次手術(shù)增加了難度。基于熱消融技術(shù)的工作原理，消融后將導(dǎo)致局部組織變性壞死，并隨時(shí)間推延而表現(xiàn)為水腫、黏連、纖維化，可涉及鄰近組織器官包括：喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、氣管、食管、動(dòng)靜脈等。這些熱消融后改變與腫瘤浸潤(rùn)的表現(xiàn)極其相似，術(shù)中較難區(qū)分，將嚴(yán)重影響手術(shù)安全性及徹底性，是甲狀腺外科醫(yī)生所需要面對(duì)的新挑戰(zhàn)。對(duì)于此類(lèi)消融后需要手術(shù)的病人建議參考局部晚期甲狀腺癌的手術(shù)方式，同時(shí)需要更有經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺外科醫(yī)生在仔細(xì)評(píng)估及計(jì)劃下實(shí)施手術(shù)，以保障手術(shù)的安全性及徹底性，并盡可能保留功能，減少并發(fā)癥。（3）不規(guī)范的RFA直接會(huì)帶來(lái)如下并發(fā)癥：①消融時(shí)熱量傳遞造成喉返神經(jīng)熱損傷，發(fā)生率為1.02%～2.40%，特別當(dāng)結(jié)節(jié)位于背側(cè)時(shí)［6］。②腺體或毗鄰血管損傷造成術(shù)中出血，發(fā)生率為2.15%［19］。③氣管及食管損傷。④消融后結(jié)節(jié)破裂及再生。⑤皮下種植。不規(guī)范的治療不但增加了醫(yī)療隱患和不必要的費(fèi)用支出，而且也損害病人利益。因此，嚴(yán)格規(guī)范把握RFA的適應(yīng)證是十分重要的。RFA治療甲狀腺癌目前可能僅適用于如下情況：①有絕對(duì)手術(shù)禁忌證。②規(guī)范手術(shù)治療后出現(xiàn)的、不適合再手術(shù)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶。③局部晚期甲狀腺癌，手術(shù)不能完全切除，如無(wú)禁忌，可試行殘余癌灶的消融治療。RFA治療甲狀腺癌臨床中尚存爭(zhēng)議，還需要更多的循證學(xué)證據(jù)加以驗(yàn)證，需要更權(quán)威的指南及共識(shí)加以規(guī)范，臨床醫(yī)生須謹(jǐn)慎思考，客觀看待。

        綜上所述，RFA不被推薦作為治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的常規(guī)手段，無(wú)癥狀者無(wú)須行侵入性處理，不能將其作為分化型甲狀腺癌的初始治療，只有當(dāng)病人病情較重?zé)o法手術(shù)和身體條件無(wú)法耐受手術(shù)時(shí)，可將RFA作為可選方案。甲狀腺結(jié)節(jié)無(wú)論良惡性，凡具有手術(shù)指征，均應(yīng)將手術(shù)作為首選治療方案。RFA操作者應(yīng)熟練掌握操作技巧、頸部解剖及甲狀腺疾病相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，以求RFA過(guò)程的安全性和有效性。目前，關(guān)于RFA與手術(shù)兩種治療方式的療效對(duì)比尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，無(wú)客觀、有效的評(píng)價(jià)體系，因此，臨床中應(yīng)嚴(yán)格把握RFA的應(yīng)用指征，重視結(jié)節(jié)性質(zhì)，遵循“合理選擇，規(guī)范應(yīng)用”的原則，使甲狀腺疾病診療更加規(guī)范化。

（參考文獻(xiàn)略）

（2017-12-13收稿）