甲狀腺結(jié)節(jié)很常見(jiàn)，觸診的檢出率為3%-7%，借助高分別率超聲檢出率可高達(dá)20%-76%1。大多數(shù)良性結(jié)節(jié)可觀察隨訪，無(wú)需特殊治療；其余甲狀腺結(jié)節(jié)符合下述情況：產(chǎn)生局部壓迫癥狀、合并甲亢且內(nèi)科治療無(wú)效、胸骨后或縱膈內(nèi)甲狀腺腫、傾向惡性或合并甲狀腺癌高危因素等情況，外科手術(shù)是常規(guī)考慮的主要治療方法2。近些年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融術(shù)如超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation, RFA）、經(jīng)皮微波消融術(shù)（microwave ablation, MWA）及經(jīng)皮激光消融術(shù)（laser ablation, LA）等逐漸應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)疾病的治療3。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融術(shù)被認(rèn)為是良性甲狀腺結(jié)節(jié)非手術(shù)治療的一種選擇，其有效性和安全性業(yè)已被證明4, 5。2012年韓國(guó)甲狀腺放射學(xué)會(huì)執(zhí)行委員會(huì)專家共識(shí)以及近期意大利甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療共識(shí)中均反對(duì)該手段用于初治可手術(shù)的原發(fā)性甲狀腺癌。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外部分臨床醫(yī)生探索了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融術(shù)在甲狀腺腫瘤初次治療中的應(yīng)用，相關(guān)的臨床研究報(bào)道很少，因此筆者通過(guò)報(bào)道2015年10月-11月收治的2例超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融術(shù)治療的原發(fā)性甲狀腺癌病例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，為臨床醫(yī)生提供參考。

熱消融技術(shù)應(yīng)用于原發(fā)性甲狀腺腫瘤的報(bào)道很少，筆者查到具有較完整記錄報(bào)道的文獻(xiàn)共7篇，6篇英文報(bào)道，1篇中文報(bào)道，其中2篇為論著，其他5篇均為病例報(bào)道，詳見(jiàn)表1。綜合前人研究報(bào)道和本文的2例病例，納入分析的患者共有40例，1例穿刺細(xì)胞病理為濾泡性腫瘤，6例為Thy3結(jié)節(jié)（濾泡性病變或?yàn)V泡性腫瘤）8，1例為甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid cancer, MTC），其余32例為甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）；熱消融治療后繼而行手術(shù)治療的共有12例，均獲得組織病理結(jié)果；40例中37例為單側(cè)病灶，其余3例為雙側(cè)病灶。經(jīng)組織病理證實(shí)，熱消融治療后有9例發(fā)生腫瘤殘留，1例為濾泡性腫瘤，1例為濾泡性癌，1例為MTC，其余6例均為PTC，腫瘤殘留發(fā)生率為20.9%（9 \43）；腫瘤直徑＞25px的病灶殘留率為55.6%（5\9），而腫瘤直徑≤25px的病灶殘留率為11.8%（4\34），兩組之間存在顯著差異（P=0.011），單因素回歸分析顯示腫瘤殘留的危險(xiǎn)因素包括腫瘤直徑＞25px（OR=9.38, 95%CI：1.75-50.22，p=0.009）和多病灶（OR=6.00, 95%CI：1.12-32.14，p=0.036）（見(jiàn)表2）；12例手術(shù)患者中有5例發(fā)生頸部淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，其中有5例文獻(xiàn)未提及是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其余2例未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶遺留發(fā)生率為41.7%（5\12）。

4       討論

2012年韓國(guó)甲狀腺放射學(xué)會(huì)執(zhí)行委員會(huì)專家已達(dá)成共識(shí)，射頻消融術(shù)可用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)以及不可手術(shù)的復(fù)發(fā)性甲狀腺癌的治療，但不推薦用于甲狀腺濾泡腫瘤（follicular neoplasm，F(xiàn)N）或原發(fā)性甲狀腺癌6。日前發(fā)表的意大利甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療共識(shí)稱良性甲狀腺結(jié)節(jié)符合一定適應(yīng)癥以及手術(shù)禁忌且I131治療無(wú)效的復(fù)發(fā)性甲狀腺癌可推薦射頻消融治療，而甲狀腺濾泡腫瘤或原發(fā)性甲狀腺癌不是射頻消融治療的適應(yīng)癥7。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融是一項(xiàng)在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)下通過(guò)穿刺設(shè)備使定位病灶產(chǎn)生熱凝固壞死的微創(chuàng)治療新技術(shù)，根據(jù)熱消融原理和設(shè)備的不同，分為射頻消融、微波消融和激光消融9。由于熱消融技術(shù)可以有效地減少甲狀腺結(jié)節(jié)體積、緩解結(jié)節(jié)相關(guān)癥狀并且避免手術(shù)創(chuàng)傷4, 5，國(guó)際上多家臨床中心將其應(yīng)用于良性實(shí)性結(jié)節(jié)的治療，尤其是在韓國(guó)和意大利。2012年韓國(guó)發(fā)表了甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療共識(shí)6，推薦的適應(yīng)癥包括：1 良性甲狀腺結(jié)節(jié)符合以下情況：（1）出現(xiàn)局部癥狀如頸部疼痛或不適、呼吸困難、異物感及咳嗽等（患者用視覺(jué)模擬評(píng)分0-10分方法自測(cè)），（2）影響外觀（外觀自測(cè)評(píng)分：1，未觸及腫塊；2，可觸及腫塊不影響外觀；3，吞咽時(shí)影響外觀；4，影響外觀），（3）自主功能性結(jié)節(jié)合并甲亢；2 復(fù)發(fā)性甲狀腺癌，患者為手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)者；同時(shí)提出甲狀腺濾泡腫瘤和原發(fā)性甲狀腺癌不推薦射頻消融治療。在此基礎(chǔ)上，2015年6月Garberoglio R等7發(fā)表了意大利版甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療適應(yīng)癥聲明，內(nèi)容如下：1 絕對(duì)適應(yīng)癥：（1）非功能性良性結(jié)節(jié)（體積大于20ml）出現(xiàn)局部癥狀或影響外觀，手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)者，（2）自主功能性結(jié)節(jié)伴有甲亢或亞臨床甲亢，手術(shù)和放射性碘治療禁忌或拒絕者，（3）不可手術(shù)及放射性碘無(wú)效的復(fù)發(fā)性甲狀腺癌的姑息治療；2 相對(duì)適應(yīng)癥（大部分贊同）：非功能性良性結(jié)節(jié)（體積小于20ml）伴有早期局部不適，呈迅速增大者；3相對(duì)適應(yīng)癥（少部分贊同）：聯(lián)合低劑量放射性碘治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)（體積大于20ml）改善局部癥狀；4 禁忌癥：（1）囊性甲狀腺結(jié)節(jié)，經(jīng)皮乙醇注射為首選，（2）原發(fā)性甲狀腺癌或?yàn)V泡性腫瘤，手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)治療。

目前國(guó)內(nèi)就甲狀腺結(jié)節(jié)的熱消融治療缺乏統(tǒng)一規(guī)范的意見(jiàn)，有部分醫(yī)生除了應(yīng)用于良性結(jié)節(jié)外有將熱消融技術(shù)作為原發(fā)性甲狀腺癌治療手段的現(xiàn)象。依據(jù)現(xiàn)有的研究報(bào)道，筆者認(rèn)為熱消融技術(shù)用于原發(fā)性甲狀腺癌尚未成熟，需要考慮以下問(wèn)題：

一、局部消融治療最早多數(shù)是作為姑息治療手段用于不能手術(shù)及復(fù)發(fā)惡性腫瘤的治療，即使在目前也主要用于嚴(yán)格指征控制下部分原發(fā)性肝癌及不能手術(shù)的原發(fā)性腎癌。但不同的器官特性及其與周圍組織關(guān)系，決定了在該手段不能完全復(fù)制到甲狀腺癌的治療中。以目前治療研究較多的原發(fā)性肝癌為例，RFA能量范圍需覆蓋整個(gè)腫瘤邊緣、甚至建立一個(gè)安全邊緣（5-10mm），對(duì)于周圍臟器、大血管關(guān)系密切的病灶也需要限制適應(yīng)癥或采用特殊隔離措施。而甲狀腺的體積與肝、腎相差巨大，周邊氣管、喉返、動(dòng)脈、旁腺等重要組織器官嚴(yán)重制約了改安全邊緣的建立，對(duì)于原發(fā)灶靠近這些組織器官者此問(wèn)題更為突出。如操作者參照此安全邊緣操作必然手術(shù)并發(fā)癥巨大。其次甲狀腺乳頭狀癌具有多灶性特點(diǎn)，一方面多灶性增加了殘留可能，另一方面多灶處理時(shí)反復(fù)消融操作更容易造成并發(fā)癥的增加。為控制消融并發(fā)癥，理智的選擇是降低單次功率及安全邊際；對(duì)于良性結(jié)節(jié)只要結(jié)節(jié)縮小即可完成治療目的，但從甲狀腺癌根治角度則造成了不可避免的殘留風(fēng)險(xiǎn)。筆者報(bào)道的2例病例即為熱消融治療不完全導(dǎo)致病灶殘留，回顧已有的病例報(bào)道可發(fā)現(xiàn)熱消融術(shù)后腫瘤殘留發(fā)生率高達(dá)20.9%，其中25px以上的結(jié)節(jié)全部發(fā)生殘留，≤25px結(jié)節(jié)發(fā)生率為14.3%，可見(jiàn)腫瘤病灶越大消融越不完全，而微小病灶也可能由于熱消融范圍、劑量及時(shí)間不夠?qū)е職埩?。筆者也注意到了，有部分文獻(xiàn)對(duì)于乳頭狀癌射頻消融安全性進(jìn)行了報(bào)道，但文獻(xiàn)所列隨訪病例無(wú)倫理申明，且隨訪時(shí)間僅僅3-18個(gè)月，對(duì)于甲狀腺癌判斷復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

二、熱消融術(shù)在甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌治療上存在嚴(yán)重缺陷，有報(bào)道稱可通過(guò)超聲發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)并經(jīng)穿刺證實(shí)后進(jìn)行治療性處理10，首先甲狀腺乳頭狀癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為頸部VI區(qū)，其淋巴結(jié)分布為喉前、氣管前以及氣管食管溝，其中氣管食管溝的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌消融術(shù)是無(wú)法處理的，其次超聲和頸部CT在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌識(shí)別的敏感性很低分別為51%和62%11，而甲狀腺乳頭狀癌臨床陰性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0）發(fā)生率為25%-63.83%12，即使是cN0的乳頭狀微癌（papillary thyroid microcarcinoma, PTMC）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)42.4%22，如果這部分患者選擇熱消融治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌很容易遺留，再者根據(jù)頸部淋巴結(jié)分布和引流特點(diǎn)，對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的處理，外科治療強(qiáng)調(diào)區(qū)域性淋巴結(jié)清掃，即使是鼻咽癌等放療敏感的頭頸部腫瘤放射治療也需注重照射野覆蓋淋巴結(jié)分布和引流區(qū)域，而熱消融技術(shù)僅僅做到了選擇性地消除部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，文獻(xiàn)回顧性分析顯示熱消融術(shù)后12例手術(shù)患者中有5例發(fā)生頸部淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，遺留發(fā)生率高達(dá)41.7%。

三、濾泡狀癌主要特點(diǎn)為腫瘤的包膜和血管侵犯，其較甲狀腺乳頭狀癌更具侵襲性，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率增加，熱消融技術(shù)不適用于該類腫瘤的處理。甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞病理結(jié)果為濾泡性腫瘤者惡性率為15%-30%13，2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（American Thyroid Association, ATA）發(fā)布的成人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌治療指南14指出濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤在沒(méi)有進(jìn)行分子檢測(cè)或分子檢測(cè)也無(wú)法判斷良惡性時(shí)推薦手術(shù)切除來(lái)確定診斷。Dobrinja C等15證實(shí)RFA不應(yīng)該作為穿刺細(xì)胞病理為Thy3結(jié)節(jié)的一線治療方法，在其研究中6例RFA治療的Thy3結(jié)節(jié)患者觀察隨訪期間2例由于病灶增大進(jìn)行手術(shù)，均被證實(shí)為惡性，因而他們認(rèn)為RFA不僅沒(méi)有消除病灶反而延誤了患者的手術(shù)治療。Lee CU等16報(bào)道了一例穿刺為濾泡性腫瘤患者，經(jīng)RFA治療兩次后隨訪2年后原病灶復(fù)發(fā)、頸闊肌出現(xiàn)新發(fā)腫塊，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)病灶和頸闊肌腫塊均被證實(shí)為乳頭狀癌。肝癌的RFA治療研究顯示不完全的RFA可加快殘存腫瘤細(xì)胞的演進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤再生長(zhǎng)17，Park KW等18報(bào)道了在不可手術(shù)的復(fù)發(fā)性甲狀腺癌的RFA治療后出現(xiàn)了腫瘤再生長(zhǎng)。RFA是否可能促進(jìn)濾泡細(xì)胞腫瘤轉(zhuǎn)化或者不完全的RFA治療是否會(huì)導(dǎo)致殘留癌細(xì)胞加快演進(jìn)需要進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)。

5 結(jié)論

   熱消融技術(shù)治療原發(fā)性甲狀腺腫瘤發(fā)生癌灶殘留和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶遺留風(fēng)險(xiǎn)較高，尚不能作為可手術(shù)原發(fā)性甲狀腺癌或?yàn)V泡性腫瘤的常規(guī)治療手段，即使對(duì)其潛在應(yīng)用價(jià)值研究也需要更多的符合倫理的臨床、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究支持。