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?肱骨近端骨折假體： 骨折假體是按半肩關(guān)節(jié)置換特制的專用于肱骨近端骨折的假體，其主要功能是增強(qiáng)結(jié)節(jié)的固定，從而有助于改善結(jié)節(jié)愈合率。這類假體有較小的干骺端體部，從而更加適合結(jié)節(jié)骨折塊，并且可使用多種縫合固定方式（圖）。還有許多類型可以將植骨從結(jié)節(jié)之間插入假體。 適應(yīng)癥： 骨折假體使用的適應(yīng)癥還在變化。大概的適應(yīng)證可以是任何移位的肱骨近端骨折，包括由于骨折類型或患者因素（太年輕或強(qiáng)烈要求行RTSA）而無(wú)法使用內(nèi)固定的患者。原則上，這類骨折的復(fù)雜程度更高，或骨折伴脫位如三部分、四部分骨折或骨折脫位。其他適應(yīng)癥還包括真正的頭劈裂型骨折（不是含有一小塊關(guān)節(jié)面的大結(jié)節(jié)骨折）、解剖經(jīng)骨折（發(fā)生缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)較高），以及數(shù)天未復(fù)位的骨折脫位。 手術(shù)技術(shù)： 患者可以按以下方式躺在手術(shù)臺(tái)上：使尺骨鷹嘴指向地面，并使患肢自動(dòng)牽拉。如果沒(méi)有將患者放置至足夠靠外，那么移動(dòng)肱骨干時(shí)有可能會(huì)受到頭部的阻擋（圖）。 肩關(guān)節(jié)成型術(shù)的術(shù)中體位。要把身體移到手術(shù)臺(tái)的一側(cè)，以便肢體可以移動(dòng)，這一點(diǎn)很重要。如果在術(shù)中沒(méi)有達(dá)到這種位置，那么對(duì)肱骨干處理時(shí)將會(huì)遇到問(wèn)題 在手術(shù)側(cè)的乳頭平面可以防止保護(hù)帶或小板，以確?；颊卟粫?huì)被拉力手術(shù)臺(tái)?？梢杂妙^部支具或硅膠環(huán)來(lái)保護(hù)頭部。最主要的準(zhǔn)備是在頭部放置透視機(jī)，從而能夠獲取Grashey位和腋窩側(cè)位片。一旦外科醫(yī)師獲得滿意的圖像，則應(yīng)在地面上標(biāo)記機(jī)器的位置，隨后將機(jī)器移開(kāi)。鋪巾的范圍為上至下頜骨，中到正中線。這樣的鋪巾不會(huì)影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。上臂可以由助手抓住，也可以用器械臂調(diào)節(jié)固定。我們推薦使用液壓裝置，這樣既不會(huì)使患者感到疲勞，也不會(huì)占用太多空間，移動(dòng)也較為靈活。標(biāo)準(zhǔn)的三角肌-胸大肌切口要超過(guò)喙突，其位置是可以觸及的（圖）。 圖左：術(shù)中照片，頂部為患者的頭部右側(cè)，三角肌-胸大肌切口穿過(guò)喙突并直至鎖骨外側(cè)。 圖右：三角肌-胸大肌切口的術(shù)中照片。這是一個(gè)右側(cè)肩部，患者的頭頂在頂部。將Brown三角肌拉鉤放于三角肌下，暴露胸鎖筋膜。從三角肌下方松解三角肌的粘連很重要，這樣可以放置三角肌拉鉤，并且可以吧肱骨牽向后方以暴露關(guān)節(jié)盂 不要受到小結(jié)節(jié)的迷惑，辨認(rèn)頭靜脈可以方便醫(yī)師找到正確的位置。如果不能輕松的發(fā)現(xiàn)頭經(jīng)脈，則說(shuō)明醫(yī)師的工作區(qū)域偏向外側(cè)，但是在肱前近端評(píng)價(jià)骨折時(shí)，不推薦這么做，因?yàn)樾D(zhuǎn)是發(fā)生在骨折處。因此，頭靜脈看上去比原來(lái)更靠?jī)?nèi)。由于骨折時(shí)解剖發(fā)生關(guān)系改變和存在血腫，不大容易找到頭靜脈的位置。找到喙突，其內(nèi)側(cè)為聯(lián)合腱。接下來(lái)找肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱。它位于胸大肌近端間，并進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。清除血腫后，用5號(hào)線縫合結(jié)節(jié)的腱骨界面，這能幫助復(fù)位和修復(fù)（圖）。 圖示牽引大、小結(jié)節(jié)的縫線 取出肱骨頭，可留作植骨用。測(cè)量肱骨頭的大小以選擇合適的假體。需要溫柔地牽拉肱骨干（不能太暴力，否則容易導(dǎo)致骨折）。根據(jù)選擇的假體系統(tǒng)先嘗試使用假體式樣。如果假體系統(tǒng)分左右，則假體的鰭需要與遠(yuǎn)端的肱骨結(jié)節(jié)間溝對(duì)齊，已獲得比較好的效果。但是對(duì)于有側(cè)鰭的系統(tǒng)不能這樣做，因?yàn)槠涫怪鞲上蚝髲澢?。?duì)于有側(cè)鰭者，需要后傾20°~30°，或者在導(dǎo)針的引導(dǎo)下放置。另外，放置式樣后需前臂處于中立位，這樣就直接指向關(guān)節(jié)盂。確定肱骨頭的高度是另一個(gè)難點(diǎn)。假體過(guò)高或過(guò)低都會(huì)導(dǎo)致不良結(jié)果，特別是過(guò)高。Murachovsky等通過(guò)尸體研究發(fā)現(xiàn)，距離胸大肌頂端5.6 cm是合適的肱骨頭高度，而與患者的體型無(wú)關(guān)。測(cè)量肱骨頭高度最好的方法是使用一些系統(tǒng)自帶工具，并研究術(shù)前X片。如果不存在內(nèi)側(cè)距的粉碎或是內(nèi)側(cè)破壞，那么將肱骨干直接與內(nèi)側(cè)干骺端相接就可以維持高度。 一些醫(yī)師將內(nèi)側(cè)干骺端從肱骨頭上分離，然后用針將其固定在肱骨干上以協(xié)助判斷。如果無(wú)法重建內(nèi)側(cè)距，筆者推薦先放置試樣，確保結(jié)節(jié)在肱骨頭下能夠復(fù)位。如果結(jié)節(jié)與肱骨干之間有縫隙，說(shuō)明肱骨頭的位置太高；如果兩者重疊過(guò)多，說(shuō)明位置過(guò)低。C臂機(jī)可以幫助判斷最初的復(fù)位。當(dāng)安裝好試樣和頭后，需要一個(gè)助手在遠(yuǎn)端內(nèi)收手臂，肱骨頭的頂端應(yīng)當(dāng)與關(guān)節(jié)盂的頂端平齊。也可以通過(guò)手指來(lái)檢測(cè)。肱骨頭的頂端和肩峰之間應(yīng)可以容納一根示指。記錄高度和型號(hào)，在后方手術(shù)臺(tái)上進(jìn)行組裝植入物。需要安裝骨水泥限制器（要注意骨質(zhì)疏松患者容易出現(xiàn)骨干骨折。）在結(jié)節(jié)間溝兩側(cè)的骨干上鉆出兩個(gè)洞，將兩根5號(hào)線從外側(cè)穿入，從內(nèi)側(cè)穿出。這樣，在結(jié)節(jié)重建的最后能夠垂直縫合。混合慶大霉素骨水泥，再插入柄后將其注入。要清除干凈骨折處所有的骨水泥，否則會(huì)影響愈合。當(dāng)骨水泥變硬后，從大結(jié)節(jié)開(kāi)始進(jìn)行結(jié)節(jié)重建。在此之前，將5號(hào)線從柄中間的孔的一頭穿過(guò)肩胛下肌，另一頭穿過(guò)岡下肌進(jìn)行環(huán)扎。結(jié)節(jié)固定的方式有很多種。固定縫合的順序非常重要。對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)用兩根水平的縫線固定。先穿后方的線，因?yàn)橐迫ヮ^后，后方穿線會(huì)比較困難。接著，將兩根小結(jié)節(jié)水平縫線穿過(guò)假體。將從肱骨頭去下的自體骨放入柄中間的空窗。在拉緊水平縫線前，需要關(guān)閉肩袖間隙，以恢復(fù)結(jié)節(jié)之間的關(guān)系。拉緊小結(jié)節(jié)的線后再收緊大結(jié)節(jié)的水平縫線。將垂直方向的縫線穿過(guò)岡上肌和肩胛下肌然后拉緊（這一步不要做的太早，結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端可能有移位。）最后拉緊環(huán)扎的線（圖）。 圖示對(duì)結(jié)節(jié)的修補(bǔ)，A）重建縫合前側(cè)面觀。B）縫合前上方觀。C）縫合后側(cè)面觀。 可以與縫線一桶固定之前離斷的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱，也而已將固定于胸大肌肌腱上。當(dāng)完成時(shí)，肩關(guān)節(jié)能夠恢復(fù)完全的活動(dòng)范圍而無(wú)結(jié)節(jié)移位。外科醫(yī)師需要注意有的患者存在外旋，因?yàn)榧珉蜗录?huì)先收縮，通過(guò)術(shù)后康復(fù)可以恢復(fù)。 另外，結(jié)節(jié)固定的縫合材料也可以是比較寬的絲帶和彈性鋼纜，尚無(wú)太多的使用經(jīng)驗(yàn)。Krause比較了植骨加鋼絲固定和單純縫合在結(jié)節(jié)愈合上的差異，發(fā)現(xiàn)植骨鋼絲組的愈合明顯要好。外科醫(yī)師都會(huì)逐層關(guān)閉切口。在過(guò)去的3年里，我們使用血小板富集血漿以促進(jìn)止血和傷口愈合，同時(shí)不再使用引流，而是使生物膠粘合皮膚切口。采用這一技術(shù)后，引流或傷口愈合方面的問(wèn)題較為罕見(jiàn)。 技術(shù)要點(diǎn)
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