嚴重的骨質(zhì)量不佳、骨折的類型難以獲得穩(wěn)定的內(nèi)固定或者影響肱骨頭血運的骨折患者可以采取肱骨近端假體置換術。今天就來全面了解一下肱骨近端骨折半肩關節(jié)置換術的手術技巧。 適應證 肱骨頭三部分骨折且骨的質(zhì)量差 生活要求低的老年患者發(fā)生肱骨解剖頸骨折
禁忌證 病史/體格檢查 評估患者昏迷或者頭部外傷史非常重要。 全面的神經(jīng)血管檢查，重點檢查肩袖肌。 必須牢記：腋神經(jīng)、腋動脈非常容易受損。 損傷腋動脈會影響肢端的血液運輸,必須當做急診處理。 立即行血管造影評估血管情況，必要時采取血管重建手術。 繼發(fā)性神經(jīng)功能不全應該在4~6周時行肌電圖檢查，必須指出：神經(jīng)功能的評估不影響骨折的治療。
影像檢查 
▲ 圖2：三維重建 
▲ 示意圖 整體目標是：能夠充分暴露患肩。 所有兩部分，絕大多數(shù)三部分，一些四部分急性肱骨近端骨折行閉合復位或者切開復位內(nèi)固定均取得了良好的效果。三角肌胸大肌間隙長切口用于半肩關節(jié)置換。 手術切口 
▲ 手術圖片及示意圖 分離 
▲ 手術圖片及示意圖 骨折顯露 通常需要識別骨折周血腫并輕柔地清除這些血腫。 盡量保留大的骨折塊，這些骨折塊能夠幫助確定假體的高度。 通常根據(jù)與肱二頭肌腱長頭的相對位置來確定骨折塊的正確位置。 可以在肱二頭肌間溝處分離肩袖間隙。通常骨折已經(jīng)導致肩袖間隙的分開。 在岡上肌與肩胛下肌之間的肩袖間隙處，可以將肱二頭肌間溝處的肩袖撕裂端向近側(cè)牽拉，暴露肱骨頭的骨折塊。岡上肌止于大結(jié)節(jié)，肩胛下肌止于小結(jié)節(jié)。
在取出肱骨頭之前需要評估軟組織附著情況：強健的軟組織附著表明肱骨頭穩(wěn)定，可能是內(nèi)固定的指證而不需要關節(jié)置換。 肱骨頭可以用于骨移植。 如果肱骨頭向外側(cè)方移位,有可能不損傷肩袖間隙、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)而直接把肱骨頭取出。
▲ 手術圖片及示意圖 需要標記并保護肱二頭肌肌腱。 游離肱骨結(jié)節(jié)并用不可吸收線固定(例如#5 Ethibond縫線 or Mersilene編織帶)。在合適的位置固定肱骨結(jié)節(jié)以及修復肱骨結(jié)節(jié)均需要適當游離肱骨結(jié)節(jié)。往往低估了活動的重要性，需要在適當?shù)捏w位下進行固定與修復。 需要檢測患者是否存在肩峰撞擊或者是否有需要清除的肩峰下骨刺。 需要事先檢查肩袖是否撕裂，若存在撕裂則標記撕裂處并在假體植入之后修復肩袖。
步驟1：準備肱骨干 步驟2：假體植入一一肱骨頭大小 步驟3：假體植入一一假體高度 步驟5：骨水泥固定假體 
▲ 示意圖 在假體近端使用骨水泥而遠端不使用骨水泥，不能讓骨水泥流入到骨折線，從而影響骨折的愈合。 假體遠端至骨折線的距離至少長于骨皮質(zhì)直徑的兩倍。 在使用捆綁帶接骨板及生物植骨的時候，需要考慮到延伸到骨干的骨折情況。
步驟6：修復肱骨結(jié)節(jié) 越來越認識到重建肱骨結(jié)節(jié)的重要性，肱骨結(jié)節(jié)的重建是術后功能恢復的重要因素。 大部分現(xiàn)代化的關節(jié)假體模件可以改善軟組織的張力，修復大小結(jié)節(jié)。 肱骨結(jié)節(jié)必須同時固定在假體邊緣和肱骨干近端上。 利用肱骨結(jié)節(jié)上預置的非吸收線將骨折塊拉向手術區(qū)。
▲ 示意圖及手術圖片 植骨可以促進肱骨結(jié)節(jié)、肱骨干愈合。 一旦肱骨結(jié)節(jié)固定，前臂應該固定在輕度屈曲外展位。 將大小結(jié)節(jié)固定好以后，將肱二頭肌肌腱置入重建好的結(jié)節(jié)間溝中。 在肱二頭肌肌腱上方縫合之前切開的肩袖間隙，修復撕裂的肩袖肌。在直視下輕柔的活動肩關節(jié)，觀察肩關節(jié)的穩(wěn)定性。
步驟7：關閉傷口 術后護理 在肩關節(jié)的穩(wěn)定性沒有完全獲得之前，只進行被動活動度鍛煉。 術后6周，影像學和臨床檢查表明肱骨結(jié)節(jié)愈合后可以進行輔助的力量訓練。 最后，通過持續(xù)的伸屈運動和力量訓練來增強患者的功能改善預后。
并發(fā)癥 最常見的術后并發(fā)癥包括：結(jié)節(jié)移位、假體松動、關節(jié)僵硬、感染。 結(jié)節(jié)移位：結(jié)節(jié)移位主要出現(xiàn)在骨質(zhì)疏松的老年患者，大結(jié)節(jié)比小結(jié)節(jié)更容易出現(xiàn)移位。大節(jié)結(jié)上移會出現(xiàn)肩峰下撞。如果肱骨大節(jié)結(jié)早期出現(xiàn)移動或者完全移位，應該考慮外科修復。 假體松動：由于大部分患者存在肱骨近端骨質(zhì)疏松，因此認為假體松動是較為常見的并發(fā)癥假體松動以后，假體會丟失旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性以及后傾角發(fā)生改變。出現(xiàn)繼發(fā)性關節(jié)盂損壞、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。所有出現(xiàn)關節(jié)假體松動的患者，應該檢測是否有感染的表現(xiàn)。 關節(jié)僵硬：術后關節(jié)僵硬是一種常見的并發(fā)癥—大部分患者會出現(xiàn)活動范圍減小術后關節(jié)僵硬主要原因是患者未遵循術后康復計劃或者癜痕。 感染是一種不常見的并發(fā)癥，但是如果出現(xiàn)了感染，患者的最終預后常會非常不滿意。
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