術(shù)前評估

• 應(yīng)該對所有的患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)評估，以了解他們大致的身體狀況。

• 通常需要幾天時(shí)間來制訂治療策略。無法估算最佳的治療時(shí)間，但是如果患者的全身狀況已調(diào)整至最佳狀態(tài)并且有手術(shù)室，那么治療應(yīng)當(dāng)越早越好。如果因?yàn)槎喾N因素而使最終的治療策略延遲3周以上，則會加大治療難度。

• 必須進(jìn)行影像學(xué)檢查。至少需要做Grashey位片和腋窩側(cè)位片。

• 制訂手術(shù)計(jì)劃時(shí)需要有備選方案。對一個(gè)看上去簡單的骨折，應(yīng)該考慮內(nèi)固定的可能性，同時(shí)備選骨折假體是有必要的。

▲ A： 骨折假體圖片，顯示較小的假體、外側(cè)鰭和多個(gè)縫線的位置

B：解剖型骨折假體柄的側(cè)面觀，有一個(gè)為了給大、小結(jié)節(jié)提供接觸面的非對稱鰭

患者體位與術(shù)前準(zhǔn)備

• 患者可以按以下方式躺在手術(shù)臺上：使尺骨鷹嘴指向地面，并使患肢自動(dòng)牽拉。如果沒有將患者放置至足夠靠外，那么移動(dòng)肱骨干時(shí)有可能會受到頭部的阻擋。

▲ 肩關(guān)節(jié)成形術(shù)的術(shù)中體位

• 在手術(shù)側(cè)的乳頭平面可以放置保護(hù)帶或小板，以確?；颊卟粫焕x手術(shù)臺。

• 可用頭部支具或硅膠環(huán)來保護(hù)頭部。最主要的準(zhǔn)備是在頭部放置透視機(jī)，從而能夠獲取Grashey位和腋窩側(cè)位片。一旦外科醫(yī)師獲得滿意的圖像，則應(yīng)在地面上標(biāo)記機(jī)器的位置，隨后將機(jī)器移開。

• 鋪巾的范圍為上至下頜骨，中到正中線。這樣的鋪巾不會影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。

• 上臂可以由助手抓住，也可以用器械臂調(diào)節(jié)固定。我們推薦使用液壓裝置，這樣既不會使患者感到疲勞，也不會占用太多空間，移動(dòng)也較為靈活。

手術(shù)技巧

• 標(biāo)準(zhǔn)的三角肌-胸大肌切口要超過喙突，其位置是可以觸及的。

▲術(shù)中照片，頂部為患者的頭部右側(cè)，三角肌-胸大肌切口穿過喙突并直至鎖骨外側(cè)

▲ 三角肌-胸大肌切口的術(shù)中照片。這是一個(gè)右側(cè)肩部，患者的頭部在頂部。將Brown三角肌拉鉤放于三角肌下，暴露胸鎖筋膜。從三角肌下方松解三角肌的粘連很重要，這樣可以放置三角肌拉鉤，并且可以把肱骨牽向后方以暴露關(guān)節(jié)盂

• 不要受到小結(jié)節(jié)的迷惑，辨認(rèn)頭靜脈可以方便醫(yī)師找到正確的位置。如果不能輕松地發(fā)現(xiàn)頭靜脈，則說明醫(yī)師的工作區(qū)域偏向外側(cè)。

• 在典型的病例中，通過外旋手臂能夠?qū)㈩^靜脈帶向外側(cè)，但是在肱前近端評估骨折時(shí)，不推薦這么做，因?yàn)樾D(zhuǎn)是發(fā)生在骨折處。因此，頭靜脈看上去比原來更靠內(nèi)。由于骨折時(shí)解剖發(fā)生關(guān)系改變和存在血腫，不大容易找到頭靜脈的位置。

• 找到喙突，其內(nèi)側(cè)為聯(lián)合腱。接下來找肱二頭肌長頭肌腱，它位于胸大肌近端間，并進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。

• 清除血腫后，用5號線縫合結(jié)節(jié)的腱骨界面，這能幫助復(fù)位和修復(fù)。

▲ 圖為牽引大、小結(jié)節(jié)的縫線

• 取出肱骨頭，可留作植骨用。

• 測量肱骨頭的大小以選擇合適的假體。需要溫柔地牽拉肱骨干(不能太過暴力，否則容易導(dǎo)致骨折)。

• 根據(jù)選擇的假體系統(tǒng)先嘗試使用假體試樣。如果假體系統(tǒng)分左右，則假體的鰭需要與遠(yuǎn)端的肱骨結(jié)節(jié)間溝對齊，以獲得比較好的效果。但是對于有側(cè)鰭的系統(tǒng)不能這樣做，因?yàn)槠涫怪鞲上蚝髲澢?。對于有?cè)鰭者，需要后傾20~30°，或者在導(dǎo)針的引導(dǎo)下放置。另外，放置試樣后需要使前臂處于中立位，這樣就直接指向關(guān)節(jié)盂。

• 確定肱骨頭的高度是另一個(gè)難點(diǎn)。假體過高或過低都會導(dǎo)致不良結(jié)果，特別是過高。Murachovsky等通過尸體研究發(fā)現(xiàn)，距離胸大肌頂端5.6cm是合適的肱骨頭的高度，而與患者的體形無關(guān)。

• 測量肱骨頭高度最好的方法是使用一些系統(tǒng)自帶工具，并研究術(shù)前Ⅹ線片。

• 如果不存在內(nèi)側(cè)距的粉碎或是內(nèi)側(cè)破壞，那么將肱骨干直接與內(nèi)側(cè)干骺端相接就可以維持高度。一些醫(yī)師將內(nèi)側(cè)干骺端從肱骨頭上分離，然后用針將其固定在肱骨干上以協(xié)助判斷。

• 如果無法重建內(nèi)側(cè)距，推薦先放置試樣，確保結(jié)節(jié)在肱骨頭下能夠復(fù)位。如果結(jié)節(jié)與肱骨干之間有縫隙，說明肱骨頭的位置太高；如果兩者重疊過多，說明位置過低。C 臂機(jī)可以幫助判斷最初的復(fù)位。

• 當(dāng)安裝好試樣和頭后，需要一個(gè)助手在遠(yuǎn)端內(nèi)收手臂，肱骨頭的頂端應(yīng)當(dāng)與關(guān)節(jié)盂的頂端平齊。也可以通過手指來檢測，肱骨頭的頂端與肩峰之間應(yīng)可以容納一根示指。記錄高度和型號，在后方手術(shù)臺上進(jìn)行組裝植入物。

• 需要安裝骨水泥限制器(要注意骨質(zhì)疏松的患者容易出現(xiàn)骨干骨折)。在結(jié)節(jié)間溝兩側(cè)的骨干上鉆兩個(gè)洞，將兩根5號線從外側(cè)穿入，從內(nèi)側(cè)穿出。這樣，在結(jié)節(jié)重建的最后能夠垂直縫合?；旌蠎c大霉素骨水泥，在插入柄后將其注入。

• 要清除干凈骨折處所有的骨水泥，否則會影響結(jié)節(jié)愈合。

• 當(dāng)骨水泥變硬后，從大結(jié)節(jié)開始進(jìn)行結(jié)節(jié)重建。

• 在此之前，將5號線從柄中間的孔的一頭穿過肩胛下肌，另一頭穿過岡下肌進(jìn)行環(huán)扎。

• 結(jié)節(jié)固定的方式有很多種，固定縫合的順序非常重要。

  結(jié)節(jié)固定縫合順序 

• 對每個(gè)結(jié)節(jié)用兩根水平的縫線固定。

• 先穿后方的線，因?yàn)橐迫ヮ^后，后方穿線會比較困難。

• 接著，將兩根小結(jié)節(jié)水平縫線穿過假體。將從肱骨頭取下的自體骨放入柄中間的空窗。

• 在拉緊水平縫線前，需要關(guān)閉肩袖間隙，以恢復(fù)結(jié)節(jié)之間的關(guān)系。

• 拉緊小結(jié)節(jié)的線后再收緊大結(jié)節(jié)的水平縫線。

• 將垂直方向的縫線穿過岡上肌和肩胛下肌然后拉緊(這一步不要做得太早，結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端可能有移位)。

• 最后拉緊環(huán)扎的線。

▲ 結(jié)節(jié)的修補(bǔ)

A：重建縫合前側(cè)面觀；B：縫合后側(cè)面觀；

C:縫合前上方觀

• 可以與縫線一同固定之前離斷的肱二頭肌長頭肌腱，也可以將其固定于胸大肌肌腱上。

• 當(dāng)完成時(shí)，肩關(guān)節(jié)能夠恢復(fù)完全的活動(dòng)范圍而無結(jié)節(jié)移位。

• 外科醫(yī)師需要注意有的患者存在外旋，因?yàn)榧珉蜗录仁湛s，通過術(shù)后康復(fù)可以恢復(fù)。

• 結(jié)節(jié)固定的縫合材料也可以是比較寬的絲帶和彈性鋼纜，尚無太多的使用經(jīng)驗(yàn)。Krause比較了植骨加鋼絲固定和單純縫合在結(jié)節(jié)愈合上的差異，發(fā)現(xiàn)植骨鋼絲組的愈合明顯要好。

• 外科醫(yī)師都會逐層關(guān)閉切口。在過去的3年里，我們使用血小板富集血漿以促進(jìn)止血和傷口愈合，同時(shí)不再使用引流，而是使用生物膠粘合皮膚切口。采用這一技術(shù)后，引流或傷口愈合方面的問題較為罕見。

技術(shù)要點(diǎn)

• 將縫線從肌腱穿過每個(gè)結(jié)節(jié)的骨折塊有助于牽拉及隨后的結(jié)節(jié)修復(fù)。

• 通過結(jié)節(jié)間溝(只適用于無外側(cè)鰭系統(tǒng)的解剖型骨折假體柄)，在中立位時(shí)前臂引導(dǎo)柄或頭對關(guān)節(jié)盂選擇正確的型號。

• 糾正肱骨頭的高度，重點(diǎn)放在干骺端內(nèi)側(cè)。如果干骺端完整就直接將頭裝上，否則可以通過結(jié)節(jié)的位置、頭頂端與盂頂端的位置或者將手指放在肱骨頭和肩胛頂端之間來判斷。

• 縫合順序：①每個(gè)結(jié)節(jié)縫兩條水平縫線。②關(guān)閉肩袖間隙。③每個(gè)結(jié)節(jié)縫一條垂直縫合線。④環(huán)扎。

缺陷

• 千萬不要將柄放得太高，否則肩關(guān)節(jié)會僵硬，結(jié)節(jié)復(fù)位會失敗，功能也會很差，患者容易受傷。

• 不要將柄過度彎曲，否則對大結(jié)節(jié)的修復(fù)會產(chǎn)生太大的張力。

• 不要將柄彎曲太小，否則對小結(jié)節(jié)的修復(fù)會產(chǎn)生太大的張力。

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