大家好！這里是微信訂閱課“八步法學懂《金匱要略》”課程。我是李成衛(wèi)。今天我們學習第一個方證，栝樓桂枝湯證。栝樓桂枝湯見于《金匱要略》第二篇痙病第11條，講的是痙病，太陽病脈沉遲而無汗也用桂枝湯治療的情況。下面我們先看一下原文和用八格表展示的這一條整個的思維過程，然后再分八步，一步一步分析。

【原文】太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，瓜蔞桂枝湯主之。（《金匱要略》第二篇11條）

栝樓根二兩　桂枝（去皮）三兩　芍藥三兩　生姜（切）三兩　大棗（擘）十二枚　甘草（炙）二兩。煎煮方法：上六味，以水九升，煮取三升，分溫三服，取微汗。汗不出，食傾，熱粥發(fā)之。

【八步法分析】

第一步，觀其脈證。這一條的脈證臨床表現(xiàn)可以分為兩組，一組是全身癥狀，也就是“太陽病，其證備”，另一組是局部的主癥，也就是痙病的主癥，“身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙”。

第一步全身的癥狀中，“太陽病，其證備”是指太陽病的提綱證，頭項強痛，惡寒等已經具備。需要注意的是這里只是講的是證備，沒有講脈備，也就是說，這里不具備典型的太陽病的浮脈，它的脈象是沉遲的，所以原文當中在沉遲的脈象前加了一個反字叫“脈反沉遲”；第二呢，這里只是說的是“太陽病，其證備”，并沒有明確說它是太陽中風、太陽傷寒，原文里也沒有說它是有汗、無汗，也沒有標明它是剛痙、柔痙，所以呢，理解這一條不可以簡單地以方測證，因為用了桂枝湯，所以說它是太陽中風證應該具備了，這是需要注意的，這也是理解這一條最為關鍵的地方。

另一組脈證是“身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙”，其中，“身體強，幾幾然”是痙病的表現(xiàn)。痙病風強病也，以身體強直、四肢抽搐、甚則角弓反張為主癥的疾病。這一條里講的“身體強”，指全身的筋脈強直，“幾幾然”，“然”是某種樣貌的意思，“幾幾然”指身體強直不是特別嚴重。

八步法第二步，知犯何逆：也就是病因病機分析。本條兩組臨床表現(xiàn)對應兩個病機要點，外感邪氣侵襲、營衛(wèi)郁遏和筋脈失于津液濡養(yǎng)?！皞蝗?，太陽受之”。那么“太陽病，其證備”也就說明本條的病因為外感風寒濕，病機為外感所得的風寒濕邪氣束縛肌表引起營衛(wèi)郁遏?！爸T頸項強，皆屬于濕”，這說明本條的“身體強，幾幾然”的病機，既有風寒濕邪氣阻閉肌表的一面，也有濕郁化燥，或素體津液不足，導致全身的筋脈失于津液濡養(yǎng)的一面。“脈反沉遲”，不是沉遲無力的里陽虛的脈象，而是尤怡所說的“津液少而營衛(wèi)之行不利”的沉遲有力的脈象，這也表明津液不足，也就是這一條兩組臨床表現(xiàn)是由風寒濕邪氣侵襲肌表引起太陽病的基礎上兼見有筋脈失于濡養(yǎng)引起的。所以，尤怡概括本條的病機是“風淫于外，津虧于內”。

八步法第三步，辨識未病：也就是風險防范和間接治療。風險防范，一是要防范疾病的傳變，二是要防范藥物的損傷。本條病在表，所以防范邪氣化熱入里是第一個治未病的要點；病在表應該用汗法，本條津液已虧，所以尤其不可以發(fā)汗太過，這個是第二個治未病的要點；營衛(wèi)、津液生于中焦，調治中焦，以間接解表、舒緩筋脈的強直這是本條治未病的第三個要點。

八步法第四步，策略選擇：也就是權衡對癥治療、病機治療、未病的預防性治療或者是間接治療，確定三者之間的先后、偏重關系。本條病在表當發(fā)汗，津液已虧應當滋生，又要防范邪氣化熱入里，三者權衡，應該以發(fā)汗解表為主，兼以滋生津液、舒緩筋脈，注意不要發(fā)汗太過。以后的四個步驟就是逐一思考針對主癥的治療、病機的治療、未病的治療以及三者之間最后的整合與協(xié)調。

八步法第五步，隨證治之：也就是針對主癥的治療。仲景所說的“證”是癥狀的意思，隨證治之，也就是在病機、治法分析基礎上的對癥治療，尤其是針對主癥的治療。這里主癥有三個含義，一是患者最痛苦的癥狀，二是疾病、證類診斷關鍵的臨床表現(xiàn)，三是治療方案中主要處理的癥狀。從原文來看，這一條的主癥應該是“身體強，幾幾然”，也就是全身的強直性的痙攣。

它是由邪氣阻閉和津液虧虛兩個方面的原因導致的全身筋脈失于津液濡養(yǎng)引起的，在《傷寒論》和《金匱要略》范圍內，這個主癥要比局部的筋脈失于津液濡養(yǎng)形成的筋脈肌肉的強急、拘攣要嚴重，比如芍藥甘草湯證的腳攣急、葛根湯證或者是桂枝加葛根湯證的“項背強幾幾”，它又比后面要講到的大承氣湯證的“臥不著席”也就是角弓反張要輕一些。

桂枝湯解肌祛風，疏通邪氣阻閉，對“身體強，幾幾然”有治療作用，而且是主導性的治療作用，但是這個作用在八步法的分析體系中放到第六步治病求本中分析，所以，我們把這一條的主癥“身體強，幾幾然”稱為天花粉、栝樓根證。天花粉，栝蔞根，甘寒潤燥，味苦清熱，具有清熱生津，養(yǎng)筋潤燥，舒緩筋脈的作用。

八步法第六步，治病求本：《內經》云“治病求本，本于陰陽”。所以我們把針對病機，尤其是針對全身病機的治療稱為“治病求本”。這一條原文只說“太陽病，其證備”，沒有明確說它是有汗的太陽中風還是無汗的太陽傷寒，所以針對本條的病機，風寒濕郁閉引起的太陽病，治療太陽傷寒的麻黃湯和治療太陽中風的桂枝湯都有應用的可能。

八步法第七步，治療未?。阂簿褪秋L險防范和間接治療。這一條既要防范邪氣化熱入里，更要防范發(fā)汗太過。本篇第4條“太陽病，發(fā)汗太多因致痙”，這講的很清楚，太陽病發(fā)汗太過會導致津液損傷引發(fā)痙病，那么，本條呢，已經出現(xiàn)了痙病的表現(xiàn)“身體強，幾幾然”，發(fā)汗的時候更應該小心。

《傷寒論》里應用麻黃湯發(fā)汗解表，治療太陽傷寒，非常小心。比如，桂枝湯治療太陽中風，第一次服藥之后如果表不解可以繼續(xù)服用桂枝湯，但是呢，用麻黃湯治療太陽傷寒的時候，如果一服汗后表不解，不是繼續(xù)服用麻黃湯，而是改服桂枝湯，因為桂枝湯發(fā)汗力量柔和，如果繼續(xù)服用麻黃湯，容易導致汗出太過，病反不解或誘發(fā)它變，也是這個原因，《傷寒論》在治療太陽病誤治后正氣損傷，或者太陽病脈浮弱，無論有汗無汗，均用桂枝湯而不用麻黃湯來治療。陳修園明確指出這種情況不用麻黃湯的原因是：“惡其太峻”。

《傷寒論》第50條“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以營氣不足，血少故也?！边@里，脈浮緊，發(fā)汗應當用麻黃湯；尺中遲，不可發(fā)汗，即不可用麻黃湯的意思。我們這一條的“脈反沉遲”，提示麻黃湯不可以用跟第50條的思路是一致的，都是因為麻黃湯發(fā)汗力量峻猛，容易引起發(fā)汗太過，它的風險太大，所以改用發(fā)汗力量較為柔和的桂枝湯來治療，這是在《傷寒論》和《金匱要略》中一個非常重要的用方特點。

八步法第八步，依法合方：也是八步法的最后一步，要將第五、第六、第七步的治療，依據治法整合成一個完整的方劑。第五步隨證治之確定“身體強，幾幾然”為天花粉、栝樓根癥，可以用栝蔞根甘寒潤燥，生津養(yǎng)筋來治療。第六步治病求本，確定“太陽病，其證備”，可以用麻黃湯或者是桂枝湯來治療，第七步通過治未病分析，否定了麻黃湯，這就是為什么我們這一條無論有汗無汗，都用桂枝湯的原因。桂枝湯溫通經脈，調和營衛(wèi)，解肌祛邪，與栝樓根二者相配，可以滋內解外、緩急止痙，由于主癥是“身體強，幾幾然”，所以將栝樓根置于方名的前面，把整個方劑叫做栝樓桂枝湯。

【栝樓桂枝湯八格表】

太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，瓜蔞桂枝湯主之。（《金匱要略》第二篇11條）

【總結】

以上是我們用八步法分析痙病的第11條的診治思路。有了這個基礎，我們重讀原文，就會發(fā)現(xiàn)原文的敘述次序剛好是全身病機、主癥、未病和最后決策的過程。“太陽病，其證備”是全身的癥狀和病機，提示治療上麻黃湯和桂枝湯兩個方劑都有應用的可能；“身體強，幾幾然”是主癥，提示可以用天花粉栝樓根來治療；“脈反沉遲，此為痙”提示麻黃湯的風險太大，應該改用桂枝湯，所以無論它有汗還是沒汗，這個條文中都用的是桂枝湯；最后一句，“瓜蔞桂枝湯主之”整合了以前幾個步驟，給出了發(fā)汗為主導、兼以生津舒筋的治療方劑，瓜蔞桂枝湯。