《傷寒論》的第14條的桂枝加葛根湯與第31條的葛根湯，在條文字面上僅一字之差，兩者的相同點與不同點是什么？謝謝！

臨床當中，我們經(jīng)?？吹揭恍┌Y狀的鑒別診斷問題，比如第14條和第31條的主癥，都是“項背強幾幾”。圍繞的是“項背強幾幾”的治療，那我們就要看他的一些伴隨癥狀。之前我們說過：“孤癥不辨”。通過一個項背強幾幾我們無法辨證出它是那一條經(jīng)的。我們只能結(jié)合其他癥狀一起來辨。這就是說中醫(yī)是一個綜合征，是幾個癥狀綜合后得出來的。

第14條：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風”。而第31條是：“項背強幾幾，無汗惡風”。他們的最大的區(qū)別在于一個有汗，一個無汗。那么前者，是一個太陽病，以項背強幾幾為主要癥狀的同時，是以汗出惡風為主要特點的。我們之前講過表證的特點，表證的病機是正邪交爭于體表，人體欲汗出而不能汗出的一種病理狀態(tài)。

因此典型表證是：發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出，脈浮緊。也就是所謂的：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”。之所以頭項強痛而惡寒。包括我們麻黃湯證，所謂的：“發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出、脈浮緊”。都是因為欲汗出而不汗出的病理狀態(tài)。到了桂枝湯的時候，有了汗出，所以脈由麻黃湯證的脈緊變成了脈緩。由麻黃湯證的身疼痛，到了桂枝湯的時候，這些身疼痛的癥狀都不典型了，是因為有了汗出，表證就有所松解，郁遏的不是那么重了。

所以桂枝湯和麻黃湯證最大的區(qū)別就在于有汗出和無汗出。無汗出的時候表證相對較實，有汗出的時候表證相對較虛。所以麻黃湯辛溫發(fā)汗，而桂枝湯是一個調(diào)和營衛(wèi)，在解表的同時還有一個養(yǎng)津液的作用。我們看桂枝湯中，有芍藥、生姜、甘草、大棗，都是一個生養(yǎng)津液的作用，桂枝、生姜辛溫解表，合在一起，桂枝湯是調(diào)和營衛(wèi)。為什么調(diào)和營衛(wèi)呢？因為桂枝湯一是有汗出，第二個是脈浮緩，人體津液有所丟失不足，所以不是辛溫發(fā)汗，而是調(diào)和營衛(wèi)，使之調(diào)和。

同樣是太陽病，同樣是頸背強幾幾。但前者汗出惡風，后者無汗惡風。就點出了他們兩個表證的輕重不同。在第14條，“反汗出惡風”，說明表已經(jīng)有津液外泄，表證已經(jīng)有所松解，這時候就不是麻黃的適應(yīng)癥，而是一個桂枝湯的適應(yīng)癥。只是桂枝湯加上一味葛根就行。葛根針對的是“項背強幾幾”。在原文里邊是有一個麻黃，但是后人，包括我們現(xiàn)在，認為桂枝加葛根湯是沒有麻黃的，是桂枝湯加葛根。后者葛根湯無汗，說明表的郁遏程度較重，非麻黃不能解。所以是在桂枝湯基礎(chǔ)之上加葛根之外，還要加入麻黃。

兩個方證有共同的特點就是：同屬于太陽病，同有一個“項背強幾幾”的主要癥狀。但辨完六經(jīng)之后還要細辨方證。這就是胡希恕先生給我們強調(diào)的辨方證是辨證論治的尖端。有人說經(jīng)方不講理，不講病機、病因，實際上這些辨病因、辨病機、辨證侯都蘊含在辨方證當中了。通過汗出惡風和無汗惡風，已經(jīng)辨出了前者是表相對虛，津液有所不足，屬于桂枝湯方證加葛根。而后者無汗惡風說明表相對實，屬于麻黃湯證，在桂枝湯加葛根的基礎(chǔ)上還要加麻黃，但實際上是一個麻黃湯證的加減方。

這就是臨床當中，我們要關(guān)注一些具有診斷意義的鑒別癥狀。比如這里的汗出。之前講過麻黃湯、桂枝湯證的關(guān)鍵點之一在于有汗與無汗。通過桂枝加葛根湯和葛根湯證的鑒別，再一次給我們強調(diào)了在表證的時候，有汗、無汗十分的重要，希望引起大家的重視。