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一、Knuckle導(dǎo)絲技術(shù)（KWT, Knuckle Wire Technique）的定義
??Knuckle在英文中意為關(guān)節(jié)，常代表力量與突破感 (圖1)。泰拳中常見到使用肘、膝蓋等關(guān)節(jié)進行攻擊，即關(guān)節(jié)技。在CTO介入治療中，也常根據(jù)閉塞病變的情況，選擇性地將冠脈導(dǎo)絲塑成Knuckle樣，也稱Knuckle導(dǎo)絲（關(guān)節(jié)導(dǎo)絲），利用導(dǎo)絲體部硬度由遠(yuǎn)到近逐漸增強的原理增加導(dǎo)絲沿血管結(jié)構(gòu)內(nèi)通過閉塞段的能力。
（圖1）
二、KWT基礎(chǔ)知識
1.KWT導(dǎo)絲的塑形
??常見的導(dǎo)絲頭端類型有J型（Knuckle）（圖2）、直頭（圖3）和普通單彎塑形（圖4）。
圖2 圖3 圖4
??傳統(tǒng)塑形的導(dǎo)絲依靠導(dǎo)絲頭端接觸病變，接觸面積很小，操作不當(dāng)容易導(dǎo)致穿孔。Knuckle導(dǎo)絲依靠導(dǎo)絲體部接觸病變，屬于鈍性分離，不易產(chǎn)生穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥（圖5）。輸送造影導(dǎo)管至冠狀竇時，采用J型鋼絲不易進入弓上分支動脈及冠狀動脈（圖6）。
（圖5）
（圖6）
2.KWT的早期應(yīng)用
??Knuckle導(dǎo)絲最早在周圍血管CTO介入治療中被廣泛應(yīng)用，由于下肢血管較粗，血管壁較硬，能較安全地通過閉塞段（圖7 & 圖8）。
圖7
圖8
3.KWT的應(yīng)用場景
??很多臨床術(shù)者提到KTW便聯(lián)系到導(dǎo)絲在血管假腔中行走（內(nèi)膜內(nèi)尋徑，圖9），其實在很多時候Knuckle導(dǎo)絲是行走在血管真腔內(nèi)的（內(nèi)膜內(nèi)尋徑，圖10）
圖9
圖10
三、KWT的相關(guān)介入器械
1. 器械分類
??適合KWT的PCI介入器械有以下四類：
??I－－－加強支撐力器械：強支撐指引導(dǎo)管，字母導(dǎo)管和錨定球囊等。
??II－－－微導(dǎo)管：Finecross、Co rsair等。
??III－－－導(dǎo)向?qū)Ыz：Gaia、Conquest、Pilot、Progress等。
??IV－－－Knuckle導(dǎo)絲（聚合物護套超滑導(dǎo)絲）：Field－XT、Pilot、Whisper、Sion black等。
2. 導(dǎo)向?qū)Ыz介紹
??此類導(dǎo)絲一般為錐形頭端直徑（＜0.014’’）且具有較高的硬度，主要用于近端纖維帽及CTO段內(nèi)的穿刺或重回真腔技術(shù)（Re－entry）。穿刺纖維帽成功后若直接進入CTO節(jié)段內(nèi)，可以繼續(xù)操控導(dǎo)絲推進，或根據(jù)具體情況應(yīng)用各種方法行血管內(nèi)膜內(nèi)尋徑。當(dāng)計劃采用KWT時，此類導(dǎo)絲作用在于通過術(shù)者操控把微導(dǎo)管導(dǎo)入CTO段的血管結(jié)構(gòu)內(nèi)，以便交換置入Knuckle導(dǎo)絲，在微導(dǎo)管頭的支撐下knuckle推送前行。
3. Knuckle導(dǎo)絲介紹
??Knuckle導(dǎo)絲選擇：首選聚合物護套導(dǎo)絲：Field－XT或Pilot 50/150/200系列等。Pilot系列頭端有長達30 cm聚合物護套及TURBOCOAT高強度親水涂層（圖11）。
圖11
??Knuckle導(dǎo)絲應(yīng)具備特點：不僅要“滑”，更要安全。在導(dǎo)絲推送阻力很大的病變中，持續(xù)推送導(dǎo)絲會使Knuckle彎不斷變大，完全依靠導(dǎo)絲體部的硬度來突破病變。我們知道大部分導(dǎo)絲的硬度從遠(yuǎn)端到近端是越來越大的，新形成的Knuckle彎總能在導(dǎo)絲體部的某一點上突破并前進。但是如果CTO導(dǎo)絲的體部硬度（即支撐力曲線）變化不均勻，在某個位置上支撐力突然升高，此時可能使導(dǎo)絲打折形成銳角而穿破血管壁。所以平緩上升的導(dǎo)絲支撐力曲線對于KWT的安全性至關(guān)重要。
??下圖是不同CTO導(dǎo)絲的支撐力曲線（圖12），可以看到Pilot系列導(dǎo)絲的支撐力上升平緩且無階梯式跳躍；另外由于Pilot150/200頭端具有一定的硬度及較好操控性，往往同一條此類導(dǎo)絲作為導(dǎo)向及Knuckle導(dǎo)絲使用，也就是說當(dāng)Pilot導(dǎo)絲進入CTO階段后，無須交換導(dǎo)絲，在微導(dǎo)管支撐下直接進行knuckle推送。
??Knuckle導(dǎo)絲的塑形不拘泥于J型彎，也可以塑成單彎或雙彎，依靠導(dǎo)絲在血管內(nèi)的推送自然成袢（圖13）。
??當(dāng)操作Knuckle導(dǎo)絲前行時，有時會進入分支或者方向不理想，此時可以更換為穿刺導(dǎo)絲重新導(dǎo)向，再換回Knuckle導(dǎo)絲前行。一般情況下，不使用穿刺導(dǎo)絲進行Knuckle。
四、KWT的適應(yīng)證
五、KWT的標(biāo)準(zhǔn)流程
??KWT步驟：
六、KWT臨床案例（ISR CTO）
??ISR（支架內(nèi)再狹窄） CTO真實病例分享：
造影發(fā)現(xiàn)右冠支架內(nèi)CTO ?白色部分為支架影，紅色為閉塞近端
Guidezillla following balloon CrossBoss不能通過閉塞段
Knuckle wire：PILOT 150 KWT：Guidezillla Finecross PILOT 150
病例總結(jié)
??ISR CTO為特殊的CTO類型，由于有支架影的存在，為導(dǎo)絲前行提供有利指導(dǎo)作用，但由于閉塞的原因復(fù)雜，特別是存在支架膨脹與貼壁不良，支架斷裂等因素的情況下，導(dǎo)絲頭端易進入支架網(wǎng)孔，難以完全從支架腔內(nèi)順利通過CTO段。
??本例ISR－CTO閉塞位于支架的拐彎處，可能存在支架斷裂的可能，單純采用CTO塑形導(dǎo)絲無法順利通過閉塞段，而改用用頓性分離功能的Cross boss也未能通過，原因是金屬構(gòu)造的Crossboss導(dǎo)管較硬，容易在拐彎處卡在支架金屬梁上，此時如果繼續(xù)推送會造成支架結(jié)構(gòu)的損壞，而換用聚酯涂層的Pilot 150行KWT，利用其良好的柔韌及跟蹤性能，可有效避免上述不利因素，安全快捷的通過此例ISR CTO病變。AP CTO club流程里推薦此方法在ISR CTO的應(yīng)用。
七、KWT的逆向應(yīng)用
??實際上，Knuckle導(dǎo)絲技術(shù)既可以用于正向又可以用于逆向技術(shù)。當(dāng)推送逆向?qū)Ыz時，如果遇到閉塞段血管存在嚴(yán)重迂曲、鈣化、走形不十分清晰、或者支架內(nèi)閉塞時，可以交換Knuckle導(dǎo)絲推送至接近近端纖維帽的位置或與正向?qū)Ыz盡可能接近的位置，然后采用正向?qū)Ыz對接方法（Knuckle CART技術(shù)，圖14）或正逆向?qū)Ыz對接（正逆向同時Knuckle技術(shù)）。
圖14
八、KWT并發(fā)癥的預(yù)防
??由于Knuckle導(dǎo)絲往往在內(nèi)膜外尋徑，內(nèi)膜外血腫最為常見，KWT操作后應(yīng)盡量避免knuckle推送方向的造影劑注射，以免內(nèi)膜外血腫的進一步擴展。此外是血管穿孔，避免方法為：在推送Knuckle wire過程中，應(yīng)多角度觀察導(dǎo)絲是否與靶血管主干擺動一致，以確認(rèn)導(dǎo)絲位于靶血管結(jié)構(gòu)內(nèi)，如果發(fā)現(xiàn)Knuckle導(dǎo)絲擺動不一致，有可能進入血管分支或者在血管結(jié)構(gòu)外，應(yīng)停止繼續(xù)推送，利用微導(dǎo)管交換導(dǎo)向?qū)Ыz重新導(dǎo)向后再行Knuckle 導(dǎo)絲推送。
九、KWT總結(jié)
??在CTO介入治療中，應(yīng)該把常規(guī)的CTO導(dǎo)絲選擇、頭端塑形及操作作為首選策略。如果遇到閉塞段血管存在嚴(yán)重迂曲、鈣化、走形不十分清晰或者支架內(nèi)閉塞時可以優(yōu)先考慮KWT。首選Knuckle導(dǎo)絲為聚酯涂層導(dǎo)絲如Fielder XT、Pilot等；由于KWT常常為內(nèi)膜外尋徑，最后仍需要通過正逆導(dǎo)絲對接或重回真腔技術(shù)完成CTO開通；在操作中采用適當(dāng)?shù)姆椒ū苊庋[的延伸及穿孔尤為重要。
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