金澤寧：新Guidezilla?延長導(dǎo)管在CTO病變處理中的優(yōu)勢

來源：《門診》雜志
發(fā)布日期：2015-06-09

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 金澤寧 孟帥

近年來，隨著冠脈介入醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)積累和技術(shù)提高，以及冠脈介入治療器械的改進(jìn)，很多復(fù)雜病變?nèi)缱笾鞲刹∽儭⒎植娌∽円约扳}化病變已不再是不可攻克的難題。冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（CTO）的手術(shù)成功率已經(jīng)可以達(dá)到80％ 以上。盡管如此，CTO病變手術(shù)成功率不高，并發(fā)癥以及再狹窄發(fā)生率高，仍被稱作介入治療中的“最后一塊陣地”。CTO病變一般指冠狀動(dòng)脈完全閉塞且閉塞時(shí)間超過3個(gè)月的病變。開通CTO病變的介入策略和技術(shù)很多，包括介入途徑的選擇，平行導(dǎo)絲技術(shù)，逆向?qū)Ыz技術(shù)以及Tornus、Corsair及Crosser等新器械的使用，本文主要介紹Guidezilla?延長導(dǎo)管特性以及分享其在CTO病變中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。

一、Guidezilla?延長導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)

Guidezilla?延長導(dǎo)管是一種能與6F指引導(dǎo)管兼容的單腔快速交換導(dǎo)管，由120 cm不銹鋼海波管構(gòu)成推送桿（A）和長為25 cm的特殊鋼絲編織網(wǎng)和聚合物結(jié)構(gòu)構(gòu)成的指引導(dǎo)管段（F）組成，其總長度145 cm（圖）。

延長導(dǎo)管的型號(hào)6F，內(nèi)徑（B）0.057 in（1.45 mm）， 外徑0.066 in（1.68 mm），外表面為親水涂層（G），推送桿與指引導(dǎo)管段呈內(nèi)嵌式聚合物包裹結(jié)構(gòu)連接。并且延長導(dǎo)管上有兩個(gè)鉑－銥標(biāo)記帶，在X線透視下可清晰準(zhǔn)確地判斷導(dǎo)管位置。遠(yuǎn)端標(biāo)記帶（H）位于導(dǎo)管末端2 mm處。近端標(biāo)記帶（D）位于引導(dǎo)節(jié)段的開口以遠(yuǎn)3 mm處。

二、Guidezilla?延長導(dǎo)管的特性及在CTO病變中應(yīng)用

（一）為病變部位提供額外的導(dǎo)引支撐力和同軸性

在CTO病變的處理中，無論是導(dǎo)絲的通過還是后續(xù)球囊及支架的通過，都需要指引導(dǎo)管可以提供很強(qiáng)的支撐作用， 所以選擇內(nèi)腔大、支撐力強(qiáng)、同軸性好的指引導(dǎo)管是CTO病變手術(shù)成功的前提。一般來說，左冠狀動(dòng)脈前降支（LAD） 的CTO病變選擇EBU、XB、AL系列的指引導(dǎo)管，而回旋支（LCX）的CTO病變多選擇AL系列的指引導(dǎo)管；右冠狀動(dòng)脈（RCA）的CTO病變幾乎都考慮AL系列的指引導(dǎo)管；而JL、JR系列的指引導(dǎo)管在CTO病變中的應(yīng)用少之又少。但是強(qiáng)支撐力、同軸性好兩個(gè)特性往往沒有合適的指引導(dǎo)管同時(shí)具備。還有一些其他方法也可以增加導(dǎo)管支撐，如：子母導(dǎo)管、OTW導(dǎo)管、導(dǎo)管深插、Tornus導(dǎo)管、微導(dǎo)管、正反向錨定、雙導(dǎo)絲及多導(dǎo)絲等技術(shù)。

Guidezilla?延長導(dǎo)管通過操縱指引導(dǎo)管增加支撐支持： 1．Guidezilla?延長導(dǎo)管為病變部位提供了額外的導(dǎo)引支撐力：增加支撐力從而達(dá)到輸送器械的目的。2．為增加后的支撐力提供了同軸校準(zhǔn)作用：（1）防止導(dǎo)管意外滑脫；（2） 提供經(jīng)橈動(dòng)脈通路支撐力的同軸性；（3）克服動(dòng)脈血管異常所帶來的不同軸；（4）指引導(dǎo)管操作時(shí)退出等任何情況。

（二）避免強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管造成冠脈開口損傷

處理CTO病變，需選擇支撐力強(qiáng)、同軸性好的指引導(dǎo)管，但同時(shí)具備這兩種條件的指引導(dǎo)管會(huì)增加幾率損傷冠狀動(dòng)脈開口，深插指引導(dǎo)管在退出時(shí)也存在損傷冠狀動(dòng)脈開口及冠狀動(dòng)脈竇的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何選擇內(nèi)腔大、支撐力強(qiáng)、同軸性好且安全的指引導(dǎo)管成為困擾介入醫(yī)師的一大問題。

Guidezilla?延長導(dǎo)管避免強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管造成冠脈開口損傷：尤其是冠脈開口有病變的患者，延長導(dǎo)管與普通指引導(dǎo)管一起使用，既避免冠脈開口損傷，又提高手術(shù)所需的支撐力，減少了手術(shù)并發(fā)癥，增加了手術(shù)的安全性。

（三）為病變部位創(chuàng)建了一條通路

CTO病變往往合并迂曲、鈣化、彌漫病變以及遠(yuǎn)端病變，這些都會(huì)增加導(dǎo)絲以及后續(xù)球囊及支架通過的難度。Guidezilla?延長導(dǎo)管巧妙的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)提供更大柔順性和光滑的表面為PCI治療創(chuàng)建了一條通路：提高了復(fù)雜病變、鈣化－彌漫、血管迂曲、遠(yuǎn)端病變PCI手術(shù)成功率。1． Guidezilla?具有更好的剖面：（1）內(nèi)徑0.057 in（1.45 mm）：能更加穩(wěn)定的輸送介入治療器械；（2）外徑0.066 in（1.68 mm）：具有較小的外徑與更多尺寸的指引導(dǎo)管兼容，在使用6F指引導(dǎo)管的情況下更為便利及有效。2． Guidezilla?導(dǎo)管具有優(yōu)異的推送性：該導(dǎo)管采用了我們最好的推送技術(shù)，增加推送性和抗折性，與推送桿由不銹鋼海波管構(gòu)成及指引導(dǎo)管由鋼絲編織網(wǎng)和聚合物結(jié)構(gòu)構(gòu)成有關(guān)。3． Guidezilla?導(dǎo)管親水涂層減小了摩擦：Guidezilla?外表面的親水涂層改善了通過復(fù)雜、迂曲病變的可輸送性。

三、Guidezilla?延長導(dǎo)管的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

橈動(dòng)脈入徑因其患者依從性好、不必強(qiáng)迫臥床、出血并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為國內(nèi)外眾多醫(yī)院PCI手術(shù)的首選入徑。但因橈動(dòng)脈比股動(dòng)脈細(xì)小，指引導(dǎo)管大小只限于6Fr。尤其是在處理重度狹窄、鈣化－彌漫、血管迂曲或慢性閉塞等復(fù)雜冠脈病變時(shí)，由于指引導(dǎo)管支撐力不足而導(dǎo)致球囊或支架不能成功到達(dá)靶病變區(qū)域，甚至可能發(fā)生支架毀形或脫載。尤其是病變段由于導(dǎo)絲通過或已預(yù)擴(kuò)張而存在夾層，但因系統(tǒng)支撐力不足而無法將支架送達(dá)病變段時(shí)，介入術(shù)者將處于進(jìn)退兩難的窘境。隨著介入技術(shù)的提高和器械的改進(jìn)，出現(xiàn)了眾多可以增加導(dǎo)管支撐的方法，但仍然還存在雙導(dǎo)絲及多導(dǎo)絲之間互相纏繞、球囊錨定時(shí)對分支血管損傷、冠脈的穿孔、夾層的撕裂以及較小的內(nèi)徑影響多器械操作等問題。

與傳統(tǒng)的導(dǎo)管深插技術(shù)、雙導(dǎo)絲技術(shù)、單純球囊錨定技術(shù)、5進(jìn)6雙導(dǎo)管技術(shù)等相比，Guidezilla?延長導(dǎo)管技術(shù)在使用6F指引導(dǎo)管的情況下更為有效便利。同時(shí)該技術(shù)保留了冠脈內(nèi)初始時(shí)置入的導(dǎo)絲，避免了某些情況下重新進(jìn)入導(dǎo)絲時(shí)誤入血管夾層的風(fēng)險(xiǎn)（尤其是在球囊預(yù)擴(kuò)張后）。筆者所在中心的應(yīng)用證實(shí)了Guidezilla?延長導(dǎo)管技術(shù)的有效性和安全性，在經(jīng)橈動(dòng)脈PCI時(shí)補(bǔ)救性應(yīng)用的效果卓越。

在一些特定病變，如近段血管極度扭曲、鈣化的節(jié)段、血管近端存在支架時(shí)，將Guidezilla?延長導(dǎo)管深插可跨過病變段或支架，獲得非常強(qiáng)的支撐力，同時(shí)為后續(xù)器械的推送建立通路。Guidezilla?導(dǎo)管頭端的指引導(dǎo)管的長度為25 cm，為使整個(gè)系統(tǒng)獲得最強(qiáng)的支撐力，Guidezilla?導(dǎo)管頭端的指引導(dǎo)管進(jìn)入冠脈的長度就要足夠長。但過多的進(jìn)入冠脈中會(huì)對血管造成很大的損傷，從經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)進(jìn)入冠脈長度不要超過15 cm為好。在處理近端CTO病變時(shí)，常選用帶側(cè)孔或人為制作側(cè)孔的指引導(dǎo)管，Guidezilla?導(dǎo)管的使用中有可能會(huì)阻塞側(cè)孔，整個(gè)過程中需要觀察患者血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，防止Guidezilla?延長導(dǎo)管影響冠脈血流。并且在6Fr人為制作側(cè)孔的指引導(dǎo)管中應(yīng)用可能使Guidezilla?導(dǎo)管難以通過。

四、Guidezilla?延長導(dǎo)管的局限性

G u i d e z i l l a?延長導(dǎo)管應(yīng)用中的風(fēng)險(xiǎn)及局限性：1 . Guidezilla?導(dǎo)管外徑雖已較小，但在直徑≤2.5 mm的血管中不建議應(yīng)用。2. Guidezilla?延長導(dǎo)管在冠脈內(nèi)深插時(shí)， 雖得到了強(qiáng)支撐力，但同時(shí)也存在造成夾層撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。故操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔仔細(xì)。3. Guidezilla?導(dǎo)管內(nèi)徑為0.057 in （1.45 mm），在雙球囊等多器械操作中存在很大困難。

CTO病變的介入治療在冠狀動(dòng)脈介入治療中極富挑戰(zhàn)性，被許多醫(yī)師當(dāng)作“未被攻克的最后一塊陣地”，近年來，隨著手術(shù)器械的改進(jìn)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的增加，CTO手術(shù)成功率不斷提高。Guidezilla?延長導(dǎo)管技術(shù)可安全、有效地解決CTO手術(shù)中的指引導(dǎo)管系統(tǒng)支撐力不足的問題，為CTO病變建立一條通順的軌道。Guidezilla?延長導(dǎo)管是解決CTO病變的一把利器，值得推廣應(yīng)用，在臨床實(shí)踐中積累更多的經(jīng)驗(yàn)，使Guidezilla?延長導(dǎo)管發(fā)揮更多的作用。