心腎綜合征（cardiorenal-syndrome，CRS）是指心臟和腎臟其中一個器官的急性或慢性功能障礙導(dǎo)致另一個器官的急性或慢性功能損害的臨床綜合征。臨床分為5型，其發(fā)病機制與血流動力學改變、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活、活化交感神經(jīng)系統(tǒng)、全身炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)等相關(guān)，但具體機制尚未完全明確。目前現(xiàn)代醫(yī)學多以利尿劑、RAAS抑制劑、重組人腦利鈉肽及持續(xù)血液濾過等對癥支持治療為主，但由于用藥時需兼顧心腎功能，一些西藥選擇和運用受到很大限制，且隨著利尿劑的廣泛使用，一些患者逐漸出現(xiàn)利尿劑抵抗，這使得本已難治的CRS更加棘手。因此，目前CRS臨床治療方法局限，效果欠佳，患者生活質(zhì)量難以改善。

        中醫(yī)學對心腎生理功能與病理變化認識較早，雖無CRS之名，卻明確提出“心腎相關(guān)”理論，故基于此傳統(tǒng)理論，從心腎相關(guān)的思維方式論治CRS具有一定理論依據(jù)，并能為其治療提供新的思路。根據(jù)CRS臨床常見水腫、少尿或無尿、心慌、憋悶，甚至喘促難臥等癥狀，可將其歸屬中醫(yī)學“水氣病”、“心悸”、“喘證”等范疇，相關(guān)治療方劑也常運用于CRS，且有研究和臨床實踐已經(jīng)證實這些方藥不僅可以減少西藥的不良反應(yīng)，還能改善患者癥狀、生化指標及生活質(zhì)量，進而在CRS的治療中發(fā)揮不可替代的作用。

1 “心腎相關(guān)”內(nèi)涵

        “心腎相關(guān)”是指心腎兩臟及其相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)、形體及官竅等組織器官生理上的聯(lián)系和病理上的相互影響，其內(nèi)涵遠遠超出了狹義的“心腎相交”，涉及內(nèi)容更為廣泛，包括水火既濟、君相安位、精血互用、精神互用及經(jīng)絡(luò)相連。

1.1 水火既濟

        “水火既濟”是指心火（陽）下降于腎，使腎水不寒，腎水（陰）上濟于心，使心火不亢。該詞最早由孫思邈《備急千金要方》明確提出，“夫心者，火也；腎者，水也，水火相濟”，而其理論的形成則是以古人對自然及人體的陰陽屬性及五行歸屬的整體認識為基礎(chǔ)：（1）陰陽屬性，《周易》記載既濟卦、未濟卦、泰卦及否卦，指出了天地陰陽水火升降之哲理，而“天地者，萬物之上下也”，人體與天地相合，心居上焦屬陽，腎居下焦屬陰，心陽必須下助腎陽以制腎陰，腎陰必須上助心陰以制心陽；（2）五行理論，心屬火，腎屬水，“火曰炎上”、“水曰潤下”，心火在腎水的滋潤下才不至于過度亢盛，腎水在心火的溫煦下才不至于過于寒涼，正如《中藏經(jīng)·陰陽大要調(diào)神論第二》所言“火來坎戶，水到離扃；陰陽相應(yīng)，方乃和平”。

        而關(guān)于“水火”的理解，現(xiàn)代醫(yī)家又有所發(fā)展，有人認為“心火”并非特指心陽，“腎水”亦非特指腎陰，它們是同義復(fù)詞，指心腎兩臟的陰陽，因此心腎相交是心腎兩臟生理功能相互影響的高度概括。

        心腎之水火能相互既濟者，其原因可概為：（1）陰陽互藏，如《素問病機氣宜保命集·藥略第三十二》載：“坎中藏真火，升真水而為雨露也；離中藏真水，降真火而為利氣也”；（2）中樞升降，《證治準繩·虛勞》載：“道家交媾心腎，以脾為黃婆者，即此意”，《四圣心源·勞傷解》言：“中氣者，和濟水火之機”，故兩者均認為心腎水火交濟與脾相關(guān)。

1.2 君相安位

        心陽為君火，腎陽為相火，君火在上，主發(fā)神明，為一身之主宰，以明著為要；相火在下，稟命行令，系陽氣之根，以潛藏守位為要，兩者各安其位。同時兩者又相互依賴，正如張景岳所言“君火之變化于無窮，總賴此相火之栽根于有地，雖分之則一而二，而總之則二而一者也”，只有心陽腎陽各安其位，各司其職，才能維持心腎兩臟，乃至整個機體的平衡協(xié)調(diào)，否則“相火易起，五性厥陽之火相扇，則妄動矣”。

1.3 精血互用

        《血證論·陰陽水火氣血論》云：“火者，心之所主，化生為血液以濡養(yǎng)周身”，心乃主血脈之臟，生血行血；而“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，腎為藏精之臟，“精不泄，歸精于肝而化清血”，腎精充盈，由心火化為血液，而藏于肝，濡養(yǎng)五臟六腑，且“夫心主血，血即精也”，由此，心腎精血互生互用，相互影響?！吨T病源候論·風驚候》載：“失精者，令人悵悵，心常驚悸”，故傷精亦如失血，可見驚悸、神志昏蒙等。

1.4 精神互用

        心藏神，腎藏精，精為神化生之源，神能控精馭氣，兩者相生相用，尤如《四圣心源·精神》載：“神胎于魂而發(fā)于心，而實根于坎陽，精孕于魄而藏于腎，而實根于離陰”。心腎精神互用又以氣為基礎(chǔ)，以情志為外在表現(xiàn)，如《理虛元鑒·心腎論》載：“以先天生成之體論，則精生氣，氣生神，以后天運用之主宰論，則神役氣，氣役精”，指出氣乃精神互生互役的基礎(chǔ)。此外，喜為心志，恐為腎志，心腎精神失司可出現(xiàn)“心氣虛則悲，實則笑不休”、“腎氣虛則厥，實則脹，五臟不安”的情志及臟腑異常表現(xiàn)。

1.5 經(jīng)絡(luò)相連

        心腎經(jīng)絡(luò)相連體現(xiàn)在2個方面：（1）經(jīng)絡(luò)直接相連，《靈樞·經(jīng)脈》載：“腎足少陰之脈……其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中”，《雜病源流犀燭·心病源流》釋：“心與腎連，經(jīng)曰：心舍脈，其主腎經(jīng)”；（2）通過營衛(wèi)之氣間接相通，《靈樞·營氣》：“循足心注足少陰，上行注腎，從腎注心，外散于胸中”、《靈樞·衛(wèi)氣行》：“其始入于陰，常從足少陰注于腎，腎注于心”。由此，心腎經(jīng)絡(luò)的直接與間接聯(lián)系，為其生理功能及病理變化的相互影響提供了結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

2 CRS病機認識

        CRS病位以心腎兩臟為主，可涉及其他諸多臟腑，但始終以“心腎不交”為核心病機，腎陽虛無力蒸騰，腎陰虛無水上濟，心陽虛無火下降，心陰虛心火獨亢，兩走其偏，故而成上熱下寒之心腎不交證。其心陽虧虛，溫煦無力，在上者不安其位，會致腎陽亦虛；而腎陽虛無力蒸騰，不僅累及心陽虧虛，還會導(dǎo)致水行障礙，停于體內(nèi)，加之心陽亦虛，易受邪擾，而發(fā)為水氣凌心，癥見憋悶咳喘。此外，腎陰虧虛，亦會致心陰不足，心神失養(yǎng)，出現(xiàn)煩躁、昏迷等神志異常表現(xiàn)，更有甚者，陰損及陽，終至心腎陰陽兩虛。病至后期，陽虛推動乏力，血行淤滯；陰虛內(nèi)熱，暗耗津血，血液黏滯，終致血液運行不暢而成瘀血。此瘀血形成，與濕毒及痰飲等一并構(gòu)成了CRS發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病理因素。

3 從“心腎相關(guān)”治療CRS

 3.1交通心腎

        CRS常見心悸、煩躁、失眠等癥狀，臨證辨證屬心腎不交者，以炙甘草湯治之，不僅補益心之氣陰，更能療其腎虛，乃因腎陰虛無水上濟，心火浮動而悸。另《石室秘錄》驚悸門之兩靜湯，怔忡門之心腎兩交湯皆為療心腎不交之悸，故亦可用治CRS。若患者以煩躁、失眠為主者，可投黃連阿膠湯治“心中煩，不得臥”，以其療少陰熱化，心腎不交證；此外，有研究證實西藥聯(lián)合黃連阿膠湯治療CRS比單純西藥療效更顯著，其對臨床指標和癥狀改善都有明顯的優(yōu)勢。另有報道則顯示交通心腎方交泰丸，具有延緩心腎功能惡化的作用，其機制可能為對抗RAAS過度激活和機體炎癥反應(yīng)。此外，由于脾胃乃水火交濟之樞紐，故通過補中益氣及升降脾胃，亦可助心腎相交，如《金匱要略》小建中湯之治，仲景首創(chuàng)建中氣以補益心腎之法；而其黃連湯之治，則指出升降脾胃能使水火交通。

3.2 溫陽利水

        《傷寒雜病論》真武湯及苓桂術(shù)甘湯為臨床常用溫陽利水方，而其所述奔豚之治，用桂枝加桂湯及茯苓桂枝甘草大棗湯者，亦為CRS水氣凌心證之治提供了指導(dǎo)。其所載茯苓杏仁甘草湯、桂枝生姜枳實湯及烏頭赤石脂丸，皆因心腎陽虛，胸陽不振，腎水不化，寒水上逆所致，故亦常為臨床借鑒使用。此外，一些現(xiàn)代研究也肯定了這些方劑治療CRS的有效性，有報道顯示常規(guī)西藥聯(lián)合真武湯，不僅改善臨床癥狀，更能增強腎微循環(huán)灌注及腎功能。另有研究顯示，苓桂術(shù)甘湯能明顯降低慢性心力衰竭大鼠血清血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、TNF-α和 IL-1β水平，從而抑制大鼠心室重構(gòu)，改善心臟舒縮功能。

3.3 活血利水

        《金匱要略》載“血不利則為水”，指出了血液與水液代謝的相互影響，并提出了水液代謝失常當“去水，其經(jīng)自下”，為CRS血瘀水停證的治療提供了方向。而水停與瘀血為CRS中晚期的常見病理因素，因此活血利水法臨床運用較多，常用方劑為真武湯、苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、血府逐瘀湯、丹參飲及桃紅四物湯等。有報道顯示溫陽利水活血藥物（附子、葶藶子、茯苓、丹參、紅花及當歸等）能明顯提高慢性心衰患者生活質(zhì)量，作用優(yōu)于單純西醫(yī)組。而其分子作用機制可能為降低 NT-proBNP、AngⅡ及N端前腦鈉肽（ALD） 水平，從而抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活和改善心功能。

3.4 補益精血

        CRS常見于中老年，人至中年陰氣漸虧，尤以精血為著，《黃帝內(nèi)經(jīng)》載“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，故其精血虧虛，心腎失養(yǎng)，常出現(xiàn)心悸、口干口苦、失眠及記憶力減退等癥。此時當補心血、益腎精，而尤以滋養(yǎng)腎精為主，正如《雜病源流犀燭》載：“腎陰既衰，心血必不足。以精即是血，心血虛本于腎虛，腎虛必至于心虛也”，常用方為六味地黃丸及左歸丸等。此外，尚有研究顯示腎精虧虛與原發(fā)性高血壓密切相關(guān)，而高血壓是CRS發(fā)生發(fā)展的重要因素，因此控制血壓成為治療CRS的關(guān)鍵。研究證實六味地黃丸具有保護高血壓患者心臟及降脂、保護血管內(nèi)皮的作用。

3.5 滋腎寧神

        “凡乎水火既濟，全在陰精上承以安其神；陽氣下藏以定其志”（《推求師意·雜病門》），因此對于CRS出現(xiàn)神志異常者，不僅要養(yǎng)心、鎮(zhèn)心安神，還要從補腎論治，正如《理虛元鑒·心腎論》述：“蓋安神必益其氣，益氣必補其精”。此外，心藏神，情志為精神的外在表現(xiàn)，CRS患者又多見憂思悲恐，故治療除補益心腎外，情志相勝療法也是值得借鑒的，誠如張子和所言“喜可以治悲，以謔浪褻狎之言娛之”，為CRS的神志癥狀提供了另一種治療方法。

3.6 疏通經(jīng)脈

        心腎經(jīng)絡(luò)相連有直接和間接關(guān)系，故治療也可分而論之，直接治療是指針灸療法，《金針賦》載：“子午搗臼，水蠱膈氣”，指出子午搗臼手法（子午，指左右捻轉(zhuǎn)；搗臼，指上下提插）可以利水行氣，現(xiàn)代研究亦證實針灸不僅可以利水，還可以降脂，并被廣泛運用于高血壓。間接治療是指通過調(diào)節(jié)營衛(wèi)來調(diào)理心腎經(jīng)絡(luò)，《難經(jīng)·十四難》云：“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”，清·趙晴認為調(diào)心腎需“遵《內(nèi)經(jīng)》守經(jīng)隧，加意于營衛(wèi)可也”，且仲景對該法的運用早有論述，其所載桂枝加龍骨牡蠣湯即是通過調(diào)和營衛(wèi)來交通心腎。