心血管檢查一 、 視診、觸診、叩診 心臟 基本概念 靴型心 左心室增大時，心濁音界向左下擴大，心腰加深，心界似靴型。常見于主動脈瓣病變或高血壓性心臟病。 二尖瓣型心 當左心房與肺動脈段增大時，胸骨左緣第 2、3肋間濁音界增大，心腰更為豐滿或膨出，心界型如梨。常見于二尖瓣狹窄，故稱為二尖瓣型心。 視 診 心前區(qū)隆起 胸骨下段及胸骨左緣 3、4、5肋骨與肋間的局部隆起，為心臟增大，尤其是右室肥厚擠壓胸廓所致。常見于先心病法洛四聯(lián)癥，肺動脈瓣狹窄或風濕性二尖瓣狹窄； 心尖搏動 正常心尖搏動 位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi) 0.5～1.0cm，直徑2.0～2.5cm。 心尖搏動移位 心尖搏動向左移位，甚至略向上，為右心室增大；心尖搏動向左向下移位，為左心室增大的表現(xiàn)；當左、右心室均增大時，心尖搏動向左下移位，但常伴心濁音界向兩側(cè)擴大。 負性心尖搏動 心臟收縮時心尖搏動內(nèi)陷，稱負性心尖搏動。見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連；重度右室肥大致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，使左心室向后移位也可引起負性心尖搏動。 心前區(qū)異常搏動： 劍突下搏動 可能是右心室收縮期搏動，也可能為腹主動脈搏動產(chǎn)生。鑒別搏動來自右心室或腹主動脈的方法有二種。一是深吸氣后搏動增強為右心室搏動，減弱則為腹主動脈搏動；二是用手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動沖擊手指末端，而腹主動脈搏動則沖擊手指掌面。 心底部異常搏動 胸骨左緣第 2肋間收縮期搏動多見于肺動脈擴張或肺動脈高壓；胸骨右緣第2肋間收縮期搏動多見于主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張。 胸骨左緣 3、4肋間搏動 多見于右心室搏出的壓力負荷增加所致的右心室肥大。 觸 診 心尖搏動 用觸診確定心尖搏動的位置比視診更為準確。觸診感知的心尖搏動沖擊胸壁的時間即心室收縮期的開始，有助于確定 S1。心尖區(qū)抬舉性搏動為左室肥厚的體征。 ·震顫 震顫是觸診時手掌感到的一種細小的震動感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘。為心血管器質(zhì)性病變的體征。一般情況下觸診有震顫者，多數(shù)也可以聽到雜音。臨床上凡觸及震顫均可認為心臟有器質(zhì)性病變。常見于某些先心病及狹窄性瓣膜病變。而瓣膜關(guān)閉不全時較少有震顫，僅在房室瓣重度關(guān)閉不全時可捫及震顫。 心包摩擦感 在心前區(qū)以胸骨左緣第 4肋間為主，于收縮期與舒張期可觸及雙相的粗糙摩擦感。收縮期、前傾體位或呼氣末更為明顯。是由于急性心包炎時心包纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動傳至胸壁所致。 叩 診 順序 先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動外 2～3cm處開始，逐個肋間向上，直至第2肋間；右界先叩出肝濁音界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一向上叩診，直至第2肋間。 心濁音界改變及其意義 靴形心，梨形心，普大心，燒瓶狀心界。 心臟移位 大量胸水或氣胸使心濁音界移向健側(cè)，肺不張與胸膜增厚使心濁音界移向病側(cè)，大量腹水使膈肌抬高，心臟橫位，心界向左增大。 心臟本身病變： 左室增大 心濁音界左下增大，心腰加深，似靴型。常見于主動脈瓣病變或高血壓性心臟病。 右室增大 輕度增大時，相對濁音界無明顯改變，顯著增大時，心界向左擴大。常見于肺心病或單純二尖瓣狹窄。 雙室增大 心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大，稱普大心。常見于擴張型心肌病。 左房增大合并肺動脈段擴大 心腰豐滿或膨出，心界如梨型。常見于二尖瓣狹窄，又稱為二尖瓣型心。 聽診 心臟瓣膜聽診區(qū) 二尖瓣區(qū) 位于心尖搏動最強點，又稱心尖區(qū)。鎖骨中線上第5肋間向內(nèi)0.5~1CM。 肺動脈瓣區(qū) 在胸骨左緣第二肋間。 主動脈瓣區(qū) 在胸骨右緣第二肋間。 主動脈第二聽診區(qū) 在胸骨左緣第三肋間。 三尖瓣區(qū) 在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第 4、5肋間。 聽診順序： 從心尖區(qū)開始至肺動脈瓣區(qū)，再依次為主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)。 聽診內(nèi)容 包括心率、心音、額外心音、雜音及心包摩擦音。 心率 每分鐘心搏次數(shù)。正常成人心率范圍為 60－100次／分。
心律 心臟跳動的節(jié)律。
心音 按其在心動周期中出現(xiàn)的先后，依次命名為第一心音（S 1 ），第二心音（S 2 ），第三心音（S 3 ）和第四心音（S 4 ）。正常情況下只能聽到S 1 ,S 2 ；在青少年可聞及S 3 ；S 4 多數(shù)屬病理情況。
心音改變及其臨床意義 （1）心音強度的改變 除胸壁厚度、肺含氣量多少等心外因素，影響心音強度主要因素還有心室收縮力、心排血量，瓣膜位置和瓣膜的活動性及其與周圍組織的碰擊（如人工瓣與瓣環(huán)或支架的碰撞）等。
（ 2）心音性質(zhì)改變 心肌嚴重病變時，第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)且明顯減弱，第二心音也弱，S 1 與S 2 極相似，可形成“單音律”。當心率增快，收縮期與舒張期時限幾乎相等，S 1 、S 2 均減弱時，聽診類似鐘擺聲，又稱“鐘擺律”或“胎心律”，提示病情嚴重，如大面積急性心肌梗塞和重癥心肌炎等。 （ 3）心音分裂 S 1 或S 2 的兩個主要成分之間的間距延長，導致聽診時聞及其分裂為兩個聲音既稱心音分裂。
額外心音 指在正常心音之外聽到的附加心音，與心臟雜音不同。多數(shù)為病理性，大部分出現(xiàn)在S 2 之后即舒張期。 舒張期額外心音： 奔馬律 系在S 2 之后出現(xiàn)的響亮額外音，當心率快時與原有的S 1 、S 2 組成類似馬奔跑時的蹄聲，故稱奔馬律，是心肌嚴重損害的體征。 按其出現(xiàn)的時間早晚可分三種： 1）舒張早期奔馬律 最為常見，是病理性的S 3，又稱第三心音奔馬律，是由于心室舒張期負荷過重，心肌張力減低與順應性減退以致心室舒張時，血液充盈引起室壁振動。聽診部位，左室奔馬律在心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)，右室奔馬律則在劍突下或胸骨右緣第5肋間。其出現(xiàn)提示有嚴重器質(zhì)性心臟病如心力衰竭、急性心肌梗塞、重癥心肌炎與心肌病等嚴重心功能不全。 2）舒張晚期奔馬律 又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律，發(fā)生于S 4 出現(xiàn)的時間，實為增強的S 4，在心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診最清楚，其發(fā)生與心房收縮有關(guān)，多數(shù)是由于心室舒張末期壓力增高或順應性減退，以致心房為克服心室的充盈阻力而加強收縮所產(chǎn)生的異常心房音，多見于阻力負荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄和冠心病等。 3）重疊型奔馬律 為舒張早期和晚期奔馬律重疊出現(xiàn)引起。兩音重疊的形成原因可能是P—R間期延長及明顯心動過速。如兩種奔馬律同時出現(xiàn)而沒有重疊則聽診為4個心音，稱舒張期四音律，常見于心肌病或心力衰竭。 開瓣音 又稱二尖瓣開放拍擊聲，出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后 0.07s，聽診特點為音調(diào)高、歷時短促而響亮、清脆、呈拍擊樣。見于二尖瓣狹窄時，舒張早期血液自左房迅速流入左室時，彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止所致瓣葉振動引起的拍擊樣聲音。開瓣音的存在可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動尚好的間接指標，還可作為二尖瓣分離術(shù)適應證的重要參考條件。 心包叩擊音 見于縮窄性心包炎者，在 S 2 后約0.1s出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音。為舒張早期心室急速充盈時，由于心包增厚，阻礙心室舒張以致心室在舒張過程中被迫驟然停止導致室壁振動而產(chǎn)生的聲音，在心尖部和胸骨下段左緣最易聞及。 腫瘤撲落音 見于心房粘液瘤患者，在心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第 3、4肋間，在S 2 后約0.08—0.12s，出現(xiàn)時間較開瓣音晚，聲音類似，但音調(diào)較低，且隨體位改變。為粘液瘤在舒張期隨血流進入左室，撞碰房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動所致。 （ 2）收縮期額外心音： 收縮早期噴射音 為高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，緊接于S 1 之后約0.05—0.07s, 在心底部聽診最清楚。其產(chǎn)生機制為擴大的肺動脈或主動脈在心室射血時動脈壁振動以及在主、肺動脈阻力增高的情況下，半月瓣瓣葉用力開啟或狹窄增厚的瓣葉在開啟時突然受限產(chǎn)生振動所致。肺動脈收縮期噴射音在肺動脈瓣區(qū)最響，可見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴張、輕中度肺動脈瓣狹窄、房間隔缺損和室間隔缺損等。主動脈收縮期噴射音在主動脈瓣區(qū)聽診最響，見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全與主動脈縮窄等。 收縮中晚期喀喇音 為高調(diào)、短促、清脆如關(guān)門落鎖的Ka-Ta樣聲音。多數(shù)由于二尖瓣在收縮中晚期脫入左房，引起“張帆”樣聲音。因瓣葉突然緊張或其腱索的突然拉緊所致，臨床上稱為二尖瓣脫垂。出現(xiàn)在S 1 后0.08s者稱為收縮中期喀喇音，0.08s以上者稱為收縮晚期喀喇音。收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征。 （ 3）醫(yī)源性額外音 主要由人工瓣膜音和人工起搏音兩種。 心臟雜音 是指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動所產(chǎn)生的異常聲音。 （1）雜音產(chǎn)生的機制 具體機制有血流加速、瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、異常血流通道、心腔異物或異常結(jié)構(gòu)和大血管瘤樣擴張。 雜音的特性與聽診要點： 1）最響部位和傳導方向 雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響則提示該瓣膜有病變。雜音的傳導方向都有一定規(guī)律，如二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋下傳導，主動脈瓣狹窄的雜音向頸部傳導。 2）心動周期中的時期 不同時期的雜音反映不同的病變。可分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音、收縮期及舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱雙期雜音。還可根據(jù)雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早晚而進一步分為早期、中期、晚期或全期雜音。一般舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理性器質(zhì)性雜音，而收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性兩種可能。 3）性質(zhì) 由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同。一般而言，功能性雜音較柔和，器質(zhì)性雜音較粗糙。臨床上可根據(jù)雜音的性質(zhì)，推斷不同的病變。 4）強度與形態(tài) 即雜音的響度及其在心動周期中的變化。強度一般采用Levine6級分級法，主要指收縮期雜音，對舒張期雜音的分級也可采用此標準，亦可分為輕、中、重三級。 常見的雜音形態(tài)有 5種：
5）體位、呼吸和運動對雜音的影響。 （3）雜音的臨床意義 根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位有無器質(zhì)性病變可區(qū)分為器質(zhì)性雜音與功能性雜音。功能性雜音包括無害性雜音、生理性雜音以及有臨床病理意義的相對性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音；相對性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音局部無器質(zhì)性病變，它與器質(zhì)性雜音又可合稱為病理性雜音。功能性雜音多見于收縮期， 雜音出現(xiàn)的時期和部位 收縮期雜音 二尖瓣區(qū)： ①功能性 見于運動、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲狀腺功能亢進等。 ②相對性 見于左心增大引起的二尖瓣相對性關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病、冠心病、貧血性心臟病和擴張型心肌病等。 ③器質(zhì)性 主要見于風濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征等，雜音為粗糙、吹風樣雜音。 主動脈瓣區(qū) ①器質(zhì)性 見于主動脈瓣狹窄。雜音為噴射性，響亮而粗糙，向頸部傳導，常伴有震顫，且 A 2 減弱。 ②相對性 見于升主動脈擴張，如高血壓和主動脈粥樣硬化。雜音柔和，常有A 2 亢進。 肺動脈瓣區(qū) ①生理性 多見于青少年及兒童。 ②相對性 見于肺多血或肺動脈高壓導致肺動脈擴張產(chǎn)生的肺動脈瓣相對狹窄。 ③器質(zhì)性 見于肺動脈瓣狹窄。 三尖瓣區(qū) ①相對性 多見于右心室擴大的病人如二尖瓣狹窄伴右心衰竭、肺心病心衰。 ②器質(zhì)性 極少見。 其它部位 常見的有胸骨左緣第 3、4肋間響亮而粗糙的收縮期雜音伴震顫，提示室間隔缺損或肥厚型梗阻性心肌病。 舒張期雜音 二尖瓣區(qū) ①器質(zhì)性 見于風濕性二尖瓣狹窄。 ②相對性 主要見于較重度主動脈瓣關(guān)閉不全，導致左室舒張容量負荷過高，使二尖瓣基本處于半關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對狹窄而產(chǎn)生雜音，稱 Austin Flint 雜音。 主動脈瓣區(qū) 可見于各種原因的主動脈瓣關(guān)閉不全。雜音呈舒張早期開始的遞減型柔和嘆氣樣的特點，常向胸骨左緣及心尖傳導，于前傾坐位、主動脈瓣第二聽診區(qū)最清楚。 肺動脈瓣區(qū) 多見于肺動脈擴張導致相對性關(guān)閉不全。雜音呈遞減型、吹風樣、柔和常合并 P 2 亢進，稱Graham雜音。常見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動脈高壓。 三尖瓣區(qū) 見于三尖瓣狹窄，極少見。 連續(xù)性雜音 常見于先心病動脈導管未閉。雜音粗糙、響亮似機器轉(zhuǎn)動樣，持續(xù)于整個收縮與舒張期，其間不中斷。在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)，常伴有震顫。 心包摩擦音 指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動時產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。音質(zhì)粗糙、音調(diào)高、搔抓樣、很近耳，與心搏一致。發(fā)生在收縮期與舒張期，屏氣時仍存在。見于各種感染性心包炎，也可見于風濕性病變、急性心肌梗塞、尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。 第六節(jié) 血管檢查 血管檢查包括脈搏、血壓、血管雜音和周圍血管征 脈搏 1）脈率 正常人脈率為60-100次/分，嬰幼兒、兒童較快，老年人較慢。心房顫動或頻發(fā)期前收縮時，脈率可少于心率，稱脈搏短絀 。 2）脈律 正常人脈律規(guī)則, 少數(shù)可出現(xiàn)竇性心律不齊。心房顫動、期前收縮、房室傳導阻滯時，脈律不規(guī)則。 3）緊張度與動脈壁狀態(tài) 脈搏的緊張度與血壓高低有關(guān)。檢查時發(fā)現(xiàn)橈動脈硬而缺乏彈性似條索狀或結(jié)節(jié)狀，提示動脈硬化。 4）強弱 脈搏增強且振幅大，稱洪脈。見于高熱、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關(guān)閉不全等。脈搏減弱而振幅低，稱細脈。見于心力衰竭、主動脈瓣狹窄與休克等。 5）脈波: 水沖波（ water hammer pulse） 脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進、先心病動脈導管未閉和嚴重貧血。 遲脈（ pulse tardus） 升支上升緩慢，波幅低，波頂平寬，降支也慢。見于主動脈瓣狹窄。 重搏脈（ dicrotic pulse） 重搏波增大，使一次心搏引起的脈波似2次。見于肥厚型梗阻性心肌病及長期發(fā)熱使外周血管緊張度降低患者。 交替脈（ pulsus alternans） 節(jié)律規(guī)則而強弱交替的脈搏。常見于高血壓心臟病、急性心肌梗塞和主動脈瓣關(guān)閉不全 奇 脈（ paradoxical pulse） 吸氣時脈搏減弱，甚至不能捫及，又稱“吸停脈”，見于心包壓塞或心包縮窄。 無脈（ pulseless） 即脈搏消失。見于嚴重休克及多發(fā)性大動脈炎。 血壓 血壓標準： 血壓水平的定義和分類（ 18歲以上成人） 血壓變動的臨床意義 低血壓 凡血壓低于 90/60-50mmHg時稱低血壓。見于休克、心肌梗塞、急性心臟壓塞等。 雙側(cè)上肢血壓差別顯著 雙上肢血壓差別超過 10mmHg以上。見于多發(fā)性大動脈炎或先天性動脈畸形等。 上下肢血壓差異常 正常下肢血壓高于上肢血壓達 20-40mmHg，如下肢血壓低于上肢見于主動脈縮窄，胸腹主動脈型大動脈炎等。 脈壓改變 當脈壓＞ 40mmHg，為脈壓增大。見于甲狀腺功能亢進，主動脈瓣關(guān)閉不全等。若脈壓＜30mmHg，則為脈壓減小，見于主動脈瓣狹窄，心包積液及嚴重衰竭病人。 動態(tài)血壓監(jiān)測 三、血管雜管及周圍血管征 1．靜脈雜音 頸靜脈營營聲屬無害性雜音，肝硬化門靜脈高壓引起腹壁靜脈曲張時，可在臍周或上腹部聞及連續(xù)性靜脈營營聲。 2．動脈雜音 甲狀腺功能亢進時甲狀腺側(cè)葉可聞及連續(xù)性動脈雜音；多發(fā)性大動脈炎的狹窄病變部位可聽到收縮期雜音；腎動脈狹窄時在上腹部或腰背部聞及收縮期雜音；肺內(nèi)動靜脈瘺在胸部相應部位有連續(xù)性雜音；冠狀動靜脈瘺則在心前區(qū)出現(xiàn)表淺柔和的連續(xù)性雜音或雙期雜音。 3．周圍血管征 包括水沖脈、槍擊音、Duroziez雙重雜音、毛細血管搏動征，主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等。
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來自： 好大水 > 《現(xiàn)代醫(yī)學研究》
