5.額外心音 為正常心音之外聽到的附加音。所占時(shí)間較短,在0.01-O.05s之間,與
正常心音所占時(shí)間接近。在原有兩個(gè)心音基礎(chǔ)上,又出現(xiàn)一個(gè)額外心音,即形成三音律。 (1)收縮期噴射喀喇音:肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮早期噴射音見于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張及輕 中度肺動(dòng)脈瓣狹窄;主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮早期噴射音見于高血壓、主動(dòng)脈擴(kuò)張、輕中度主動(dòng)脈瓣 狹窄、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。 (2)收縮期喀喇音:又稱腱索拍擊音,收縮中、晚期喀喇音??捎啥獍旰笕~或前葉在 收縮中、晚期凸入左房,以致腱索驟然拉緊或瓣膜突然緊張所致。常見于二尖瓣脫垂、乳頭 肌功能不全、梗阻性肥厚型心肌病。收縮期喀喇音亦可由心外因素引起。 (3)舒張期奔馬律:額外心音出現(xiàn)在S2之后,與原有的S1\S2共同組成的韻律,在心 率快時(shí)(>100次/分)猶如馬奔跑時(shí)的蹄聲,故稱為奔馬律。 舒張?jiān)缙诒捡R律:實(shí)為加強(qiáng)的或病理性第三心音,為最常見者。產(chǎn)生機(jī)制為心室快速充 盈期,心房血液快速進(jìn)入心室,在心肌處于衰弱狀態(tài)下,肌張力減低,心室壁的振動(dòng)增強(qiáng)所 致。舒張?jiān)缙诒捡R律根據(jù)其產(chǎn)生部位不同分為左室和右室舒張?jiān)缙诒捡R律。 左室舒張?jiān)缙诒捡R律提示左室功能低下、心肌功能嚴(yán)重障礙,常見于:①嚴(yán)重心肌損 害;②左心衰竭;③二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;④大量左到右分流(如室間隔缺 損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)或高心排血量狀態(tài)(如貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、妊娠)。右室舒張?jiān)?br>期奔馬律常見于右室擴(kuò)張及右心衰竭,如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄和肺源性心臟病。 舒張晚期奔馬律:又稱舒張期前奔馬律或房性奔馬律,實(shí)為加強(qiáng)的S4。產(chǎn)生機(jī)制為心 室壁的順應(yīng)性降低或心室舒張末期壓力增高時(shí),心房加強(qiáng)收縮所致。 舒張中期奔馬律:亦稱重疊性奔馬律。舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律同時(shí)存在,當(dāng)心率明顯增 快時(shí),兩個(gè)額外心音重疊在一起形成重疊型奔馬律。 (4)開瓣音:又稱二尖瓣開放拍擊音。只見于二尖瓣狹窄的病人。開瓣音出現(xiàn)在S2之 后約0.07s,為高調(diào)、短促而有拍擊性質(zhì)的聲響,一般在心尖部及其內(nèi)側(cè)較易聽到,呼氣時(shí) 增強(qiáng)。它的出現(xiàn)表示二尖瓣尚有一定彈性,可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件之一。 6,心臟雜音 是由心臟血管結(jié)構(gòu)異常或血流動(dòng)力學(xué)改變,在心臟或大血管內(nèi)引起的湍 流場(chǎng)(漩渦),使心壁和血管壁發(fā)生振動(dòng)而產(chǎn)生的。血流加速,心臟瓣膜的器質(zhì)性或相對(duì)性 狹窄、關(guān)閉不全,心臟或大血管間的異常通道,心腔內(nèi)漂浮物,血管腔擴(kuò)大等,均可產(chǎn)生湍 流場(chǎng)而出現(xiàn)雜音。 (1)心臟雜音的特性:①一般而言,雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響,提示病變?cè)谠搮^(qū)相應(yīng)的 瓣膜。②二(三)尖瓣關(guān)閉不全引起全收縮期雜音;主(肺)動(dòng)脈瓣狹窄引起收縮中期雜 音;二(三)尖瓣狹窄引起舒張中晚期雜音;主(肺)動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起舒張?jiān)缙凇⒒蛟?br>中期、或全期雜音;動(dòng)脈導(dǎo)管未閉引起連續(xù)性雜音。③二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音為吹風(fēng) 樣,、二尖瓣狹窄的舒張期雜音為隆隆樣,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音為嘆氣樣,感染性心內(nèi)膜 炎或梅毒性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音可為樂音樣,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的雜音為機(jī)器聲樣。④收縮 期雜音分為6級(jí):一般而言,2/6級(jí)和以下的收縮期雜音多為功能性,3/6級(jí)和以上的收縮 期雜音多為器質(zhì)性。⑤雜音常沿著產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo),亦可借周圍組織向各方傳導(dǎo)。 ⑥吸氣使與右心相關(guān)的瓣膜的雜音都增強(qiáng),呼氣使與左心相關(guān)的瓣膜的雜音都增強(qiáng)。運(yùn)動(dòng)使 心率增快、循環(huán)血量增加、血流加速、心排血量增加,可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng),故常用以發(fā)現(xiàn) 較弱的雜音。運(yùn)動(dòng)使瓣膜狹窄所致雜音增強(qiáng)。 (2)各瓣膜區(qū)雜音的臨床意義 二尖瓣區(qū)收縮期雜音:可由器質(zhì)性或相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全引起,亦可能是功能性的, 以功能性多見。①心尖部收縮期雜音可見于一部分健康人,一般為2/6級(jí)或以下柔和的吹風(fēng) 樣雜音,持續(xù)時(shí)間短,不傳導(dǎo)。②心尖部功能性雜音:一般為2/6級(jí)或以下柔和的吹風(fēng)樣收 縮期雜音,較局限、不傳導(dǎo),病因去除后雜音可消失。③相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全:由左心室 擴(kuò)張所引起,雜音為3/6級(jí)以下柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音,傳導(dǎo)不明顯。④器質(zhì)性二尖瓣關(guān) 閉不全:雜音為吹風(fēng)樣、較粗糙,多在3/6級(jí)或以上,呈遞減型,往往占全收縮期,可掩蓋 Sl,向左腋下傳導(dǎo),吸氣時(shí)減弱、呼氣時(shí)增強(qiáng),左側(cè)臥位時(shí)更清楚。 主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音:見于主動(dòng)脈瓣器質(zhì)性或相對(duì)性狹窄。器質(zhì)性雜音粗糙,呈噴射 性,為遞增—遞減型雜音,向頸部傳導(dǎo),常伴有收縮期震顫和A2減弱。相對(duì)性雜音柔和、伴 A2增強(qiáng)。 肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音:與二尖瓣區(qū)一樣,也可以有器質(zhì)性、相對(duì)性、功能性(生理 性),功能性雜音多見。器質(zhì)性雜音粗糙,為遞增—遞減型,常伴有震顫和P2減弱。相對(duì)性 雜音時(shí)限短,P2增強(qiáng)。 三尖瓣區(qū)收縮期雜音:絕大多數(shù)為三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全,極少數(shù)為器質(zhì)性病變。雜音 為吹風(fēng)樣全收縮期雜音,遞減型,吸氣增強(qiáng)。 二尖瓣區(qū)舒張期雜音:見于二尖瓣器質(zhì)性或相對(duì)性狹窄。器質(zhì)性狹窄在心尖區(qū)可聞及舒 張中、晚期雜音,呈遞增型,音調(diào)低,范圍局限,左側(cè)臥位、呼氣末時(shí)更清楚,常伴有S, 亢進(jìn)、二尖瓣開瓣音和舒張期震顫,P2亢進(jìn)和分裂。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致的二尖瓣相對(duì) 狹窄的舒張期雜音,稱奧斯汀·費(fèi)林特雜音,不伴S,亢進(jìn)、開瓣音和舒張期震顫; 主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音:見于主動(dòng)脈瓣器質(zhì)性或相對(duì)性關(guān)閉不全。器質(zhì)性雜音為嘆氣 樣,遞減型,可傳導(dǎo)至胸骨下端左側(cè)或心尖部,伴有A2減弱及周圍血管征。相對(duì)性關(guān)閉不 全雜音柔和,時(shí)限短,以主動(dòng)脈瓣區(qū)最清楚,A2亢進(jìn)。 . 肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音:多見于肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全,器質(zhì)性者罕見。由肺動(dòng)脈擴(kuò)張 所致的肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全的舒張期雜音,稱格雷厄姆·斯蒂爾雜音,呈嘆氣樣,遞減型, 最易在胸骨左緣2、3肋間聽到,可傳至胸骨左緣第4肋間,臥位吸氣末增強(qiáng),常伴P2增 強(qiáng)。 · 三尖瓣區(qū)舒張期雜音:多見于相對(duì)性狹窄,器質(zhì)性者極少見。 連續(xù)性雜音:動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí),在胸骨左緣第2肋間及其附近聽到一個(gè)持續(xù)于收縮、舒 張期的大菱形雜音,往往掩蓋S2,常伴有連續(xù)性震顫。連續(xù)性雜音亦可見于動(dòng)靜脈瘺,主— 肺動(dòng)脈間隔缺損。 7.心包摩擦音:心包炎或其他病理狀態(tài)下,心包腔內(nèi)處于纖維蛋白滲出階段或滲液吸 收階段時(shí),心包的臟層和壁層變得粗糙,在心臟舒縮過程中兩層粗糙的心包膜相互摩擦而產(chǎn) 生的振動(dòng)傳到胸壁,聽診為心包摩擦音。聽診時(shí)病人取坐位前傾,深呼氣后屏住呼吸時(shí)易聽 到,音質(zhì)一般較粗糙。心包摩擦音見于結(jié)核性、化膿性、風(fēng)濕性及急性非特異性心包炎,亦 可見于急性心肌梗死、嚴(yán)重尿毒癥、心包原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織 疾病。 (五)血管檢查 1.視診 肝頸靜脈返流征為右心功能不全的重要體征,亦見于滲出性或縮窄性心包炎。 毛細(xì)血管搏動(dòng)征常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,也見于其脈壓差增大的疾病如重癥貧血、甲狀腺 功能亢進(jìn)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。 ’ 2.觸診 (1)水沖脈:脈搏驟起驟落,急促有力。常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及其他脈壓增大的疾 病。 (2)交替脈:節(jié)律驟起驟落,急促有力。常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及其他脈壓增大的疾病。 (3)重搏脈:見于傷寒或其他引起周圍血管松弛、周圍阻力降低的疾病,亦可見于梗阻 性肥厚型心肌病。 (4)奇脈:吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失,稱為奇脈,是心包填塞的重要體征之一。 3.聽診 如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及部分脈壓增大的疾病,可聽到槍擊音和杜氏雙重雜音; 甲亢病人在腫大的甲狀腺上可聞及病理性動(dòng)脈雜音;多發(fā)性大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈狹窄、動(dòng)—靜脈 瘺時(shí),可在相應(yīng)部位聽到血管雜音。 4.周圍血管征 包括頭部隨脈搏搏動(dòng)呈點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯,毛細(xì)血管搏動(dòng)征、 水沖脈、槍擊音及杜氏雙重雜音,常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,亦可見于甲亢、發(fā)熱、貧血 [基本概念簡釋] 二、心臟血管檢查 |
|