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2018 年 1 月 ACOG 在 OBSTETRICS & GYNECOLOGY 上發(fā)布了最新指南，用于評(píng)估和治療妊娠期惡心、嘔吐，現(xiàn)將內(nèi)容介紹如下： PUQE 量表：評(píng)估妊娠惡心嘔吐的嚴(yán)重程度 目前對(duì)妊娠期惡心、嘔吐的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不一，建議使用孕早期惡心、嘔吐對(duì)生活質(zhì)量影響的量表評(píng)分（PUQE）來(lái)評(píng)估妊娠惡心嘔吐的嚴(yán)重程度，以此為依據(jù)進(jìn)行早期干預(yù)和相關(guān)治療，見(jiàn)下表。 根據(jù)在懷孕初始出現(xiàn)的情況選擇最合適的答案 臨床建議：建議摘要如下 孕前 1 個(gè)月服用復(fù)合維生素降低妊娠惡心和嘔吐程度 治療妊娠期惡心、嘔吐要從預(yù)防開(kāi)始。兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，受精時(shí)服用復(fù)合維生素的女性不太可能需要藥物治療嘔吐。雖然這種觀察的生物學(xué)基礎(chǔ)尚不清楚，但推測(cè)可能是由于營(yíng)養(yǎng)狀況的普遍優(yōu)化，或者因?yàn)榫S生素 B6 水平的增加，因此，懷孕前 1 個(gè)月服用復(fù)合維生素可能會(huì)降低懷孕后惡心、嘔吐的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。 關(guān)于飲食對(duì)預(yù)防或治療妊娠期惡心、嘔吐的功效的公開(kāi)證據(jù)很少，相關(guān)措施包括：
藥物療法是否有效治療妊娠惡心和嘔吐？ 有效的藥物療法是可用的，建議早期治療惡心和嘔吐，以防止妊娠劇吐。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）中，懷孕前有嚴(yán)重惡心和嘔吐的孕婦，在惡心和嘔吐癥狀出現(xiàn)之前開(kāi)始止吐治療與惡心和嘔吐嚴(yán)重程度的降低有關(guān)。 當(dāng)不能耐受口服藥物時(shí)，其他的用藥方式可能是有益的。除了口服和靜脈注射途徑之外，還有幾種用于治療妊娠惡心、嘔吐的藥物，如一些吩噻嗪產(chǎn)品（異丙嗪和丙氯拉嗪）的直腸栓劑、多巴胺拮抗劑、5-HT3 受體拮抗劑，如口服可溶性片劑（昂丹司瓊）或透皮貼劑（格拉司瓊）制劑。 沒(méi)有一種方法被證明比另一種方法更有效，每種情況下都應(yīng)該權(quán)衡潛在的風(fēng)險(xiǎn)、益處、不利影響和成本。如果同時(shí)使用多種止吐藥物，應(yīng)該小心。多巴胺拮抗劑（例如甲氧氯普胺）和各種吩噻嗪藥物（例如異丙嗪，丙氯拉嗪或氯丙嗪）的共同使用可能導(dǎo)致錐體外系效應(yīng)（例如遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙）或罕見(jiàn)精神抑制性惡性綜合癥（危及生命副反應(yīng)，包括高熱，精神錯(cuò)亂，肌肉僵硬，自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定等癥狀）。與吩噻嗪藥物（如氯丙嗪）一起使用時(shí)，5-HT3 抑制劑（例如昂丹司瓊）可能導(dǎo)致 QT 間期延長(zhǎng)的潛在心臟風(fēng)險(xiǎn)。 維生素 B6 與多西拉敏 單用維生素 B6 或聯(lián)合多西拉敏聯(lián)合治療妊娠惡心嘔吐是安全有效的，應(yīng)考慮作為一線藥物治療。 2016 年，美國(guó) FDA 批準(zhǔn)維生素 B6 聯(lián)合多西拉敏藥物用于治療飲食治療無(wú)效的妊娠期惡心、嘔吐的女性。維生素 B6 與多西拉敏藥物的胎兒安全性已經(jīng)在許多流行病學(xué)研究中得到證實(shí)。 多巴胺拮抗劑 在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中已經(jīng)描述了幾種多巴胺拮抗劑用于治療妊娠期惡心、嘔吐的多巴胺受體拮抗劑，例如甲氧氯普胺和各種吩噻嗪藥物（異丙嗪，丙氯拉嗪或氯丙嗪）。這些藥物可以口服、直腸、肌內(nèi)或靜脈內(nèi)給藥。 在大部分患者中已經(jīng)證實(shí)了可以明顯緩解惡心、嘔吐。研究總量已證明了它們的安全性，在懷孕期間使用甲氧氯普胺沒(méi)有顯示增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)。 抗組胺藥 已證明抗組胺劑（如茶苯海明和苯海拉明）可有效控制妊娠期間惡心、嘔吐癥狀。大多數(shù)研究顯示，使用抗組胺劑與出生缺陷無(wú)關(guān)。常見(jiàn)的副作用包括鎮(zhèn)靜、口干、頭暈和便秘。 5-HT 3 5-HT 3 抑制劑（例如昂丹司瓊）治療妊娠期間惡心、嘔吐的安全性或有效性的證據(jù)有限。昂丹司瓊的常見(jiàn)副作用包括頭痛、嗜睡、疲勞和便秘，延長(zhǎng) QT 間期，特別是在有潛在心臟問(wèn)題，低鉀血癥或低鎂血癥的患者中。FDA 建議昂丹司瓊靜脈注射劑量不能大于 16 mg。對(duì)使用昂丹司瓊治療的患者推薦電解質(zhì)和心電圖監(jiān)測(cè)。 使用昂丹司瓊的胎兒安全性數(shù)據(jù)不足，需要進(jìn)一步的研究，在妊娠 10 周之前使用昂丹司瓊應(yīng)該個(gè)體化，以衡量風(fēng)險(xiǎn)和收益。 類(lèi)固醇 妊娠劇吐應(yīng)謹(jǐn)慎使用皮質(zhì)類(lèi)固醇，避免作為妊娠 10 周以前的一線藥物。最普遍的方案是甲基潑尼松龍，每日 48 mg，連續(xù) 3 天，口服或靜脈給藥。在 3 天內(nèi)治療無(wú)效的患者應(yīng)該停止治療。對(duì)于有反應(yīng)的患者，在 2 周內(nèi)逐漸減少劑量。 對(duì)于反復(fù)嘔吐，可以停止遞減劑量，并且病人繼續(xù)有效劑量長(zhǎng)達(dá) 6 周。為了防止嚴(yán)重的母體不良反應(yīng)，皮質(zhì)類(lèi)固醇用于治療妊娠劇吐不應(yīng)超過(guò)此期限，甲基潑尼松龍應(yīng)該是最后的手段治療。 實(shí)驗(yàn)室或放射學(xué)評(píng)估在診斷妊娠劇吐方面是否有作用？ 超聲檢查可能有助于懷孕嚴(yán)重惡心和嘔吐的情況，識(shí)別誘發(fā)因素，如多胎妊娠。 大多數(shù)懷孕惡心嘔吐的患者不需要實(shí)驗(yàn)室檢查，但懷孕惡心，嘔吐嚴(yán)重或持續(xù)的患者，實(shí)驗(yàn)室檢查有助于確定妊娠劇吐的鑒別診斷并評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。妊娠劇吐常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室異常包括肝酶升高（通常低于 300 單位/ L），血清膽紅素（低于 4 mg / dL）和血清淀粉酶或脂肪酶濃度（高達(dá)正常水平的五倍）。尿液分析可能顯示比重升高或酮尿癥，或兩者建有，但系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析發(fā)現(xiàn)酮尿癥與妊娠劇吐的存在或嚴(yán)重程度之間沒(méi)有聯(lián)系。 對(duì)標(biāo)準(zhǔn)療法無(wú)反應(yīng)的持續(xù)妊娠劇吐患者應(yīng)考慮胃潰瘍，并考慮檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌。 甲狀腺功能亢進(jìn)本身很少會(huì)出現(xiàn)明顯的嘔吐，但在沒(méi)有甲狀腺腫的患者中，除非個(gè)體表現(xiàn)出甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床體征或癥狀，否則通常不需要進(jìn)行甲狀腺檢查來(lái)明確鑒別診斷。對(duì)于無(wú)妊娠甲狀腺功能亢進(jìn)史且無(wú)甲狀腺腫的病人，在妊娠 20 周內(nèi)無(wú)需特異性抗甲狀腺藥物治療。 腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)何時(shí)推薦？ 對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間不能耐受口服液體的患者或出現(xiàn)臨床脫水征象的患者，應(yīng)使用靜脈補(bǔ)液，包括葡萄糖和維生素，應(yīng)該在葡萄糖輸注之前給予硫胺素以預(yù)防 Wernicke 腦病。 對(duì)補(bǔ)液治療無(wú)效，無(wú)法保持體重的妊娠劇吐患者，腸內(nèi)置管（鼻胃管或鼻二十二指腸）應(yīng)作為一線治療手段，提供營(yíng)養(yǎng)支持。 盡管存在潛在并發(fā)癥，但對(duì)于不能耐受腸管喂食的妊娠劇吐女性，可以使用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。外周插入的中央導(dǎo)管（PICC）可以用來(lái)避免一些中樞通路的并發(fā)癥，但是有顯著并發(fā)癥，并且只能在不能進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)的情況下使用。因此，PICC 不應(yīng)常規(guī)用于妊娠劇吐女性，因?yàn)檫@種干預(yù)有明顯的并發(fā)癥。外周置入中心導(dǎo)管只能作為妊娠高血壓女性管理的最后手段，因?yàn)榭赡墚a(chǎn)生嚴(yán)重的產(chǎn)婦疾病。 |
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