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摘 要
在妊娠早期，約50-80%的孕婦會出現(xiàn)惡心嘔吐（nausea and vomiting of pregnancy，NVP）【1】。嚴(yán)重的NVP對母體健康和生活質(zhì)量影響很大，但對胎兒本身并無太大影響。引起NVP的原因尚不完全清楚，hCG急速升高可能是主要因素。惡心嘔吐通常在妊娠6周左右出現(xiàn)，在妊娠16周左右基本緩解，癥狀出現(xiàn)與消失的時間與hCG水平起伏密切相關(guān)，見圖1【1,2】。  NVP都在妊娠9周前發(fā)生，根據(jù)典型病史診斷NVP多無困難。為客觀評估NVP的嚴(yán)重性， 2018年1月美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)推薦使用孕期惡心嘔吐量表（Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea，PUQE）【3】。 0.3-3％的NVP可發(fā)展為妊娠劇吐，可能導(dǎo)致不良結(jié)局。妊娠劇吐并無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ACOG同意使用以下指標(biāo)診斷妊娠劇吐【1】： 1. 尿酮體陽性(ketonuria)，提示碳水化合物攝入不足，脂肪分解增加。 2. 比孕前體重下降至少超過5%。 3. 除外引起嘔吐的其他疾病。 實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目通常包括尿常規(guī)、血常規(guī)、血生化檢查、肝腎功能檢查、血漿淀粉酶和脂肪酶。尿酮體陽性和尿比重升高很常見，脫水可致血液濃縮，血紅蛋白和紅細(xì)胞比容升高。大量胃酸喪失引起低氯性代謝性堿中毒。輕度肝功能和胰腺功能異常也較常見，AST、ALT、膽紅素、淀粉酶和脂肪酶均可輕度升高。妊娠劇吐可引起甲狀腺功能異常，表現(xiàn)為TSH下降和T4升高。上述的實(shí)驗(yàn)室檢查異常并不需要任何處理，隨著妊娠嘔吐的改善，這些指標(biāo)會很快恢復(fù)正?！?】。 多胎妊娠和葡萄胎的hCG水平較高，孕婦的惡心嘔吐也比較嚴(yán)重。NVP患者都應(yīng)盡早行超聲檢查，及早確立孕周并除外異常妊娠。 早孕時惡心嘔吐很常見，很多孕婦可能不愿使用藥物，可以先采用非藥物性處理方法。這些方法雖然沒有很強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但也不會造成傷害。常用的非藥物性處理方法如下【1】： 早孕惡心嘔吐非藥物處理小貼士
ACOG推薦患者先嘗試非藥物治療，包括葉酸替代產(chǎn)前維生素、生姜膠囊和內(nèi)關(guān)穴按摩。如果無效，可以考慮藥物治療。 用于妊娠嘔吐的藥物主要為維生素B6(pyridoxine)、第一代的抗組織胺藥、多巴胺受體拮抗劑和5-羥色胺(5-HT3)受體拮抗劑。最常用的是第一代抗組織胺藥物，包括多西拉敏(doxylamine)、苯海拉明(diphenhydramine)、茶苯海明(dimenhydrinate)、異丙嗪(promethazine)和普魯氯嗪(prochlorperazine)曲。異丙嗪和普魯氯嗪也有抗多巴胺受體作用。用于止吐的多巴胺阻滯劑主要為甲氧氯普胺(胃復(fù)安，metoclopramide)和曲美芐胺(trimethobenzamide)，氯丙嗪(chlorpromazine)較少使用。最常用于妊娠嘔吐的5-羥色胺(5-HT3)受體拮抗劑是昂丹司瓊(ondansetron)。 妊娠嘔吐發(fā)生于孕早期，正是胎兒受致畸因素影響的時期。止吐藥物的安全性是大家非常關(guān)注的問題。一般來說，醫(yī)生都喜歡用自己熟悉的藥物，也就是最古老的第一代抗組織胺藥物。藥物的副作用嚴(yán)重影響藥物的長期使用。第一代抗組織胺藥的副作用最多，表現(xiàn)有嗜睡、口干、頭暈和便秘。甲氧氯普胺也可引起嗜睡和口干。昂丹司瓊的副作用相對較少。常用的止吐藥物，例如苯海拉明、異丙嗪、甲氧氯普胺和昂丹司瓊，不會導(dǎo)致胎兒畸形。孕早期使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)慎重，多個研究顯示糖皮質(zhì)激素可能與唇裂和腭裂相關(guān)【1】。
如果第一步用藥無改善，可用以下任何一種方案，排序不分先后。
無脫水者，聯(lián)用使用以下任何一種藥物，排序不分先后。
國內(nèi)用藥方案與ACOG方案近似【4】。首先推薦使用維生素B6 10-25mg，每天3次口服。如果無效，聯(lián)用苯海拉明50-100mg，每4小時口服或直腸給藥，每日不超過400mg。接下來可以使用甲氧氯普胺、異丙嗪或昂丹司瓊等藥物。有些藥物例如多西拉敏、普魯氯嗪和曲美芐胺國內(nèi)可能不易購買，可用同類藥物替代。 嚴(yán)重的妊娠嘔吐需要入院治療，給予靜脈補(bǔ)液、營養(yǎng)支持及藥物止吐。妊娠劇吐的治療與酒精戒斷患者的處理有相似之處，先補(bǔ)充維生素B1(thiamine)100mg,再靜脈輸注葡萄糖，以防止Wernicke腦病。每天需要補(bǔ)充的其他維生素有葉酸(B9)1g和維生素B6 25-100mg，也可靜脈給予多種維生素。美國不用大劑量維生素C。 靜脈補(bǔ)液可用生理鹽水或平衡鹽溶液。生理鹽水的鈉離子和氯離子含量均為154mmol/L，血液內(nèi)鈉離子和氯離子含量分別為142mmol/L和103mmol/L，生理鹽水可用于糾正低鈉和低氯性堿中毒。糾正低鉀時不要使用葡萄糖液體，因?yàn)槠咸烟谴碳ひ葝u素分泌，使細(xì)胞外液的鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)一步加重低鉀。美國不用含葡萄糖、胰島素和氯化鉀的極化液。 血漿鎂離子丟失會導(dǎo)致低鈣。美國通常先糾正低鎂。首次靜脈給予2g硫酸鎂，然后每小時給1g硫酸鎂。如果血鎂水平正常后低鈣仍未改善，再靜脈給予1-2g葡萄糖酸鈣。 絕大多數(shù)病人通過補(bǔ)液和使用止吐藥物即可減緩嘔吐癥狀，并糾正低血容量、電解質(zhì)紊亂和酮體過多。少數(shù)患者可能需要鼻胃管或鼻十二指腸管給予腸道內(nèi)營養(yǎng)。通過中心靜脈給予腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥較多，不予常規(guī)推薦【1】。 參考文獻(xiàn)
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