痿證是指肢體筋脈弛緩、軟弱無力，日久因不能隨意運動而致肌肉萎縮的一種癥證?！秲?nèi)經(jīng)》對痿證的記載頗詳，在《素問· 痿論篇》中作為專題論述，指出本病主要病理為“肺熱葉焦”，肺燥不能輸精于五臟，因而五體失養(yǎng)，產(chǎn)生痿軟證候。朱丹溪則更加深入研究，糾正“風痿混同”之弊，提出“瀉南方、補北方”的治痿指導思想。在辯證施治方面又分為濕熱、濕痰、氣虛瘀血之別。許多學者曾沿用該理論來治療痿痹，收到了明顯的效果。

　　1、病證原文

　　諸痿生于肺熱，只此一句，便見治法大意?！督?jīng)》曰東方實西方虛，瀉南方補北方。此固是就生克言補瀉，而大經(jīng)大法不外于此。東方，木肝也；西方，金肺也；南方，火心也；北方，水腎也。五行之中，惟火有二，腎雖有二，水居其一。陽常有余，陰常不足。故《經(jīng)》曰一水不勝二火，理之必然。肺金體燥而居上，主氣畏火者也；脾土性濕而居中，主四肢畏木者也?；鹦匝咨?，若嗜欲無節(jié)，則水失所養(yǎng)，火寡于畏，而侮所勝，肺得火邪而熱矣。木性剛急，肺受熱則金失所養(yǎng)，木寡于畏而侮所勝，脾得木邪而傷矣。肺熱則不能管攝一身，脾傷則四肢不能為用，而諸痿之病作。瀉南方，則肺金清而東方不實，何脾傷之有？補北方，則心火降而西方不虛，何肺熱之有？故陽明實則宗筋潤，能束骨而利機關矣。治痿之法，無出于此。駱隆吉亦曰：風火既熾，當滋腎水。東垣先生取黃柏為君，黃芪等補藥之輔佐，以治諸痿，而無一定之方。有兼痰積者，有濕多者，有熱多者，有濕熱相半者，有挾氣者，臨病制方，其善于治瘺者乎。（《局方發(fā)揮》）

　　2、病證解析

　　瀉南方補北方是指丹溪論治痿證的指導思想認為南方指屬火，北方指屬水，也就是說采用瀉火補水的治療方法來治療痿證。

　　2.1 該方法是丹溪從五行生克制化觀點中所提出的指導思想，可以說是認準了脾病致痿這一主要的發(fā)病機理，還注意到了肝木和肺金的影響。即其所說的“肺受熱則金失所養(yǎng)，木寡于畏而侮所勝，脾得木邪而傷矣”。脾傷由于肝木橫逆，而木之勝在于肺金不清。肺金司降，肝木主升，兩相制約，升降有度，則有裨脾運，即所謂金能制木，木能疏土。若肺失肅降，金不能制木，則肝氣橫逆，克代脾土，反礙脾運，化源不濟，而產(chǎn)生肢體廢用。

　　2.2 痿證之成，病在肺脾，肺脾之所以病，根由水虧火旺，“瀉南方則肺金清而東方不實，何脾傷之有？補北方則心火降而西方不虛，何肺熱之有？故陽明實則宗筋潤，能束骨而利機關矣?！睘a南，法在制火，立足于清金保脾；補北，法在壯水，著眼于降火保肺。既顧及肺熱葉焦病理特點，又不悖獨取陽明治痿大旨，水壯火制，肺熱無生，脾自健旺。

　　3、醫(yī)案一二

　　3.1 瀉南方補北方，瀉南方則肺金不受刑，補北方則心火自下降。俾西方清肅之令下行，庶肺氣轉(zhuǎn)清，筋脈骨肉之間，濕熱漸漸消而痿可愈也。然《經(jīng)》云：治痿獨取陽明，何也？蓋陽明為臟腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。由前論之，則曰五臟有熱；由后論之，則曰陽明之虛，二說似異而實同。蓋陽明胃屬濕土，土虛而感濕熱之化，則母病傳子，肺金受傷而痿證作矣，是以治痿獨取陽明也。取陽明者，所以祛其濕。瀉南補北者，所以清其熱。治痿之法，不外補中祛濕，養(yǎng)陰清熱而已矣。（《醫(yī)學心悟· 卷三· 痿》）

　　3.2 丹溪有東實西虛，瀉南補北之法，以鎮(zhèn)陽光，火歸窟宅，金不受火刑，而陽明亦無肺熱之氣乘之，宗筋柔和，機關可利耳（《雜癥會心錄· 痿證》）

　　乃古人治痿獨取陽明者，何也？《經(jīng)》云：真氣與谷氣煎而充身。又云：陽明為臟腑之海，陽明虛則五臟無所稟，不能行氣血，濡筋骨，利關節(jié)，故肢體中隨其不得受水谷氣處而成痿。又云：沖為十二經(jīng)之海，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，而陽明為之長，皆屬于帶脈，絡于督脈。陽明虛則宗筋緩，故足痿不用。統(tǒng)觀經(jīng)旨，欲除肺熱，必先除陽明之熱，而養(yǎng)其陰，調(diào)其虛實，和其逆從，斯宗筋潤，筋骨束，機關利而病已也。（《雜病源流犀燭· 諸痿源流》）

　　3.3 痿由肺熱傳入五臟，熱蒸則濕郁，氣機為之不利，與風病外感，善行數(shù)變者不同。乙未余寓上海，劉君潤甫之室，病起夏秋，纏綿數(shù)月，偃息在床，起坐無力，手足軟弱，不任舉持，來延余診。切其脈，大而滑，知是夏令濕熱蘊久不化，氣分受傷，致成痿證。與草木在暑日中，熱氣蒸灼，枝葉皆萎軟下垂無異。非得夜來清氣涵濡，則生氣必不能勃然。遂用清燥湯法加減治之，月余而癥悉愈。

　　丁酉余客天津，夏初，潘黎閣觀察為其孫縉華病久不愈，來速余診。據(jù)云：患已數(shù)月，延今手足心熱，盜汗不止，胸脅脹悶，抽搐作痛，兩腿酸不任地，痿弱如廢。余切其脈，寸關虛緩，盡部滑實，知是上盛下虛之假象。當舍證從脈，作上虛下盛治。用補中益氣湯、郁芩五苓湯等方出入加減治之，兩旬余而愈。

　　二證治法，即前哲瀉南方補北方之意也。然或以瀉為補，或以補為瀉，或補與瀉而相需，用意時有不同。又況兼食積、挾瘀血，痿證常有之，余嘗佐以消食、活血諸法，始能奏效，豈能以一法盡乎？（《診余舉隅錄· 濕熱致痿》）

　　3.4《呂覽》云：臺高則多陽，多陽則痿。又云：戶樞不蠹，流水不腐，動也。形氣亦然，形不動則精不流，精不流則氣郁，郁處足則為痿?！痘茨献印吩颇練舛鄠Ｓ纱擞^之，痿擘乃水虧火盛，木郁脾傷所致，瀉南補北主之。川黃連、川黃柏、黃芩、連翹、大生地、懷山藥、山萸肉、福澤瀉、赤茯苓。

　　又診：連進瀉南補北之劑，兩足自可徐行，飲食亦增，形神亦振，軟數(shù)之脈亦緩，都是佳征。蓋瀉南方火則肺金清而東方不實，何脾傷之有？補北方水，則心火降而西方不虛，何肺熱之有？藥獲效機，原方增損。大生地、懷山藥、云茯苓、福澤瀉、懷牛漆、制豨薟、川黃柏、制蒼術、黃芩、川黃連。（《問齋醫(yī)案· 痿躄》）

　　4、討論

　　痿證（痹）早在內(nèi)經(jīng)《素問· 痿論篇》就有專題論述。后世在漢唐時期直到宋代的《三因極—病癥方· 五痿敘述》明確指人身五體，內(nèi)屬五臟，若“隨情妄用，喜怒不常，勞失兼并，致內(nèi)臟精血虛耗，榮衛(wèi)失度……使肌肉、皮毛、筋骨痿軟無力而致痿躄。丹溪從五行生克中提出瀉南補北的指導思想，為痿證的治療奠定了基礎。后世醫(yī)家在此基礎上不斷發(fā)揮和發(fā)展，有關他的病機及分類更為完善，痿證由肺痿和肢痿兩部分組成。

　　4.1 肺痿：指肺葉痿弱不用，為肺臟的慢性虛損性成疾。他主要表現(xiàn)為寸口脈數(shù)咳嗽，口中反有濁唾涎沫，可分為虛熱和虛寒之證。如肺癰、肺癆、久嗽、喘、哮等傷肺，均可演變?yōu)榉勿?。丹溪在原文中認為諸痿生于肺熱而葉焦，有濕熱、濕痰、血瘀之稱。屬于實虛相兼，所治法瀉肺熱。肺熱不能輸精于五臟，五體失養(yǎng)，應予補之?，F(xiàn)代醫(yī)學一般慢支、支擴、結(jié)核、肺癰失治遷延所致本病。

　　4.2 痿證：以肢體筋脈遲緩，軟弱無力，日久不能隨意運動，而致肌痿。歷代醫(yī)對該類病證進行研究與探討。主要的病理機制有肺熱津傷、濕熱侵淫、脾胃虛弱，肝腎髓枯等四種，亦有挾痰、挾瘀、挾積等，正屬虛實相兼。治療上更突出“治痿應獨取陽明”，指補脾胃清胃火，除濕熱，以資養(yǎng)五臟。朱丹溪用瀉南補北法以清內(nèi)熱、滋腎陰，達到金水相生，滋潤五臟。在清雍正年間《醫(yī)學心悟· 痿》中在丹溪治痿的基礎上進一步發(fā)展。按痹證學分類也稱為痿痹之稱，但不能與肢體痹混為一同。隨著風濕病學的發(fā)展可以為十大類，一百多種疾病例入風濕病。痿證（痹）應屬于邊緣性風濕病如：進行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性神經(jīng)根炎、周期性麻痹、重癥肌無力癥等，在臨床上比較為常見。我們也常采用朱丹溪的指導思想進行治療，也收到了明顯的效果。如周期性麻痹，主要表現(xiàn)突然性肢體麻痹不用，該病證多因有暑熱大汗淋漓，或因暴飲暴食，上吐下瀉所引起大便鉀離子的流失，水電解質(zhì)緩慢，使神經(jīng)和肌肉間介質(zhì)接觸發(fā)生變化而引起肢體麻痹，丹溪在格致余論中醫(yī)案鮑六，年二十余，因患血痢。所夏痢所引起的麻痹也不少見。

　　4.3 痿與痹鑒別

　　痿與痹同是肢體疾患，二者從臨床表現(xiàn)、病因病理、治療方藥都有不相同之處。痿證以手足軟弱無力、患肢枯萎瘦削一般不痛，多發(fā)于下肢。痹病則以四肢軀體關節(jié)肌肉疼痛為主要表現(xiàn)，雖至后期，氣血陰陽虧損，可出現(xiàn)肌肉痿縮，軟弱廢用（古稱之為“痿痹”），但也必有疼痛。其發(fā)病部位不僅僅限于四肢，還包括項、背、脊腰等。從病機而論，痿證為五臟精血虧損，無以灌溉周流，經(jīng)脈失養(yǎng)，“痿弱不用”。痹病是邪氣陰痹經(jīng)絡，氣血運行受阻，“痹而不通”，行步艱難，并未有痛楚者也。若痹癥為不足中之有余，有余者因風寒濕三氣合而為痹，有瀉無補，形神色脈皆枯，必為麻木疼痛，行動艱難者也。故痹病在表，本風寒濕之邪，受病在經(jīng)絡血脈之中，氣血閉澀之故。痿癥在里，屬精神氣血不足，

　　受病在五臟六腑之中，因不能充周之故，所以治法亦別也”。

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