[辨證論治]

本病以下肢痿躄最為多見(jiàn)，亦有手足并見(jiàn)痿弱的，嚴(yán)重的甚至于足不能任地，手不能握物，久則肌肉痿削，甚至癱瘓。

一、辨證要點(diǎn)

(一)掌握本虛及挾邪，分清主次。

本證以本虛為主，主要為肝腎陰虛生內(nèi)熱和脾胃氣虛及血。臨床上本證往往兼挾實(shí)邪，如挾濕熱、挾痰、挾火、挾瘀，多因本虛不運(yùn)而生。

(二)辨主證以區(qū)別臟府病位．

此出《痿論》，錄以供參考。

毛枯發(fā)落，喘呼不已一一肺熱皮痿。．

色赤脈溢，經(jīng)縱不任地一一心熱脈痿。．

色蒼口苦，爪枯筋攣一一肝熱筋痿。

色黃肉困，肌痹不仁一一脾熱肉痿。

色黑耳焦，腰膝難舉一一腎熱骨痿。

二、治療原則

痿證屬內(nèi)臟氣不足所致，治療當(dāng)以補(bǔ)虛養(yǎng)臟為主，治濕、痰、燥、熱、瘀等證為輔，

多數(shù)情況要標(biāo)本合治。

(一)補(bǔ)虛為主

補(bǔ)虛是治本之法，當(dāng)分氣虛、精虛兩種

氣虛。補(bǔ)中氣以生血。即所謂。獨(dú)取陽(yáng)明’，不可拘于。瀉南補(bǔ)北。而用寒涼。

精虛：補(bǔ)養(yǎng)旰腎精血，以濡潤(rùn)筋骨。但其中也有先由氣血虛引起的，要兼重補(bǔ)睥，勿過(guò)用滋膩。

(二)兼挾證治法

治療兼挾證務(wù)兼顧本。

濕熱；升清燥濕。慎用滋補(bǔ)，以免助濕。慎用滲利，以免傷陰。

濕痰：燥睥行痰，禁恣膏粱。

血瘀；養(yǎng)血行瘀。’

燥熱。清燥救肺，切忌剛燥。

(三)本證虛熱較多，阻證較少，應(yīng)慎施溫燥之藥。

【辨證論治】

一、辨證要點(diǎn)

1．辨虛實(shí)凡起病急，發(fā)展快，病程短，起于熱病、外傷、久臥濕地、感冒雨露之后，病多屬實(shí)；凡起病緩，發(fā)展較慢，病史較長(zhǎng)，或因七情內(nèi)傷，或勞役太過(guò)，或房事過(guò)度，或久病耗損者，病多屬虛，或虛實(shí)夾雜。凡癥見(jiàn)發(fā)熱，咳嗽，咽痛，肢體腫脹、麻木、疼痛，舌紅或暗，有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔黃或白膩，脈滑、數(shù)、澀而不暢，多屬實(shí)；凡癥見(jiàn)面色不華，疲乏無(wú)力，腰膝酸軟，筋脈馳縱不收，脈虛無(wú)力多屬虛。臨證亦有虛實(shí)夾雜，虛中夾實(shí)，實(shí)中夾虛，孰多孰少，孰輕孰重，孰急孰緩，需仔細(xì)分辨。

2．辨病位起病時(shí)見(jiàn)發(fā)熱，咳嗽，咽痛，在熱病中或熱病后出現(xiàn)肢體軟弱不用者，病位多在肺；凡見(jiàn)四肢痿軟，食少便溏，面浮，下肢微腫，納呆腹脹，病位多在脾胃；凡以下肢痿軟無(wú)力較重，甚不能站立，腰脊酸軟，頭暈耳鳴，遺精陽(yáng)痿，月經(jīng)不調(diào)，咽干目眩，病位多在肝腎。

二、治療原則

《素問(wèn)·痿論》有“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明”之說(shuō)。所謂獨(dú)取陽(yáng)明，系指一般采用補(bǔ)益后天為治療原則。迄今在臨床治療時(shí)，不論選方用藥，針灸取穴，一般都重視調(diào)理脾胃這一治療原則。但不能拘泥于此，臨床仍須辨證論治。實(shí)邪突出者，宜清熱、化濕、祛瘀等法以祛邪實(shí)；正虛突出者，宜健脾益氣、滋補(bǔ)肝腎等法，以恢復(fù)正氣；若虛實(shí)夾雜，當(dāng)扶正與祛邪兼顧。一般在邪實(shí)祛除之后，當(dāng)以補(bǔ)虛養(yǎng)臟，調(diào)和氣血，濡養(yǎng)筋脈為治。

三、應(yīng)急措施

1．有高熱不退者，可采用物理降溫。或服瓜霜退熱靈(林源牌，吉林敦化市制藥廠)，每次4～6粒，1日3次，小兒酌減。

2．咯痰困難，呼吸不暢，面色青紫者，可用超聲霧化吸入，或用吸痰器吸痰，以防痰阻窒息。呼吸表淺無(wú)力者，可予吸氧。甚者呼吸肌麻痹，危及生命者，宜盡早行呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，不得延誤病情。

一.肺熱傷陰證：病起發(fā)熱，或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無(wú)力，皮膚枯燥。心煩口渴，溲短便燥。咽干不利，咳嗆少痰。舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。

清燥救肺湯；經(jīng)霜桑葉9克煅石膏7.5克甘草3克炒胡麻仁3克（研）人參2.1克杏仁2.1克真阿膠2.4克炙枇杷葉1片麥冬3.6克

1.痰多，加貝母、瓜蔞．

2.血枯加生地．

3.熱甚加犀角，羚羊角、牛黃。

5.人參改用西洋參更佳。

痿證加減：

1.高熱、口渴、汗多為熱蒸氣分，加知母、金銀花、、連翹，重用石膏清熱撤邪；

2.咳嗆少痰為燥痰阻肺，加瓜蔞、桑白皮、川貝清潤(rùn)肅肺。

3.咽干不利，肺熱津傷，加天花粉、百合、蘆根，滋陰清潤(rùn)。

加減：

1.高熱口渴，汗多者，可加重石膏用量，并加金銀花、連翹清熱祛邪；

2.咳嗆少痰者，酌加瓜蔞、桑白皮、川貝母等清肺化痰；

3.咽干口渴重者，加天花粉、玉竹、沙參、百合、蘆根等養(yǎng)陰生津。

臨證參考若身熱退凈，食欲減退，口燥咽干較甚者，證屬肺胃陰傷，宜用益胃湯加薏苡仁、山藥、谷芽之類(lèi)益胃生津。本證痿病，起病較驟，多有外感化熱，熱邪傷津灼營(yíng)的病史，病之初期內(nèi)熱明顯，故治應(yīng)清熱救津，甘寒清上，俾肺金清肅而火自降，切勿亂用苦寒燥濕辛溫之品重亡津液。肺熱傷津，不免灼耗胃液，務(wù)須結(jié)合養(yǎng)胃清火，胃火清則肺金肅，這也是“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的臨床體現(xiàn)。本證久延則肺熱耗津，五臟受灼，轉(zhuǎn)為肝腎陰虧，脾胃津傷者，亦常屢見(jiàn)，故需早期正確治療。

1.肺胃陰傷，身熱即退，食欲不馨，口燥咽干較甚，宜益胃生津，用

益胃湯；沙參9克麥冬15克冰糖3克細(xì)生地15克薏苡仁5克炒山藥5克谷芽5克炒玉竹4.5克

1.汗多，氣短，兼有氣虛者，加黨參、五味子（或與生脈散合用）以益氣斂汗；

2.食后脘脹者，加陳皮、神曲以理氣消食；

3.嘔逆甚者，加枇杷葉、半夏（少量）、杮蒂以降逆和胃。

加薏苡仁、山藥、谷芽。并參考明陽(yáng)論治。

2.肺被燥熱，絕寒水生化之源，滋水清金，結(jié)合治腎。

(一)肺熱陰傷

癥狀及分析；

病起發(fā)熱，或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無(wú)力，皮膚枯燥一一溫?zé)嶂胺阜?，肺臟氣陰受傷，通調(diào)失職，津液不足以敷布全身。

心煩口渴，溲短便燥一一熱邪傷津。

咽干不利、咳嗆少痰一一肺津不能上潤(rùn)肺系。

舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)一一內(nèi)熱津燥、肺陰不足。

治法。清熱養(yǎng)陰，潤(rùn)燥生津。

方藥。清燥救肺湯。．

(1)方解；人參、麥冬養(yǎng)肺生津，桑葉、杏仁，石膏清肺熱，芝麻仁、阿膠潤(rùn)燥滋陰。枇把葉肅肺化痰。．

鋤加減法。高熱；口渴、汗多為熱蒸氣分，加知母、銀花、連翹，重用石膏清熱撤邪，咳嗆少痰為燥痰阻肺，加瓜萎、桑白皮，川貝清潤(rùn)肅肺。咽干不利，肺熱津傷，加天花粉，百合、蘆根，滋陰清潤(rùn)?！?/span>

變證。．

1．肺胃陰傷，身熱即退，食欲不馨，口燥咽干較甚，宜益胃生津，用益胃湯加薏苡仁、山藥、谷芽。并參考陽(yáng)明論治。

2．肺被燥熱，絕寒水生化之源，滋水清金，結(jié)合治腎。

本型痿證，起病較驟。多有外感化熱，熱邪傷津灼營(yíng)的病史，內(nèi)熱虛火顯然可見(jiàn)，故治應(yīng)清熱救津，甘寒清上，俾肺金清肅而火自降，切勿浪用苦寒燥濕辛溫之品，導(dǎo)致重亡津液。

肺熱傷津，治節(jié)不行，則五臟化源潛傷，故本型不治，容易導(dǎo)致五臟虛而內(nèi)熱暗熾，精氣耗傷，此《痿論》。肺熱葉焦，則生痿躄。。的道理所在。清其燥金則五臟受蔭，但應(yīng)注意肺熱或因胃熱上蒸引起，常須結(jié)合養(yǎng)胃清火，胃火清則肺金肅，這也是“治痿獨(dú)取陽(yáng)明。的臨床運(yùn)用，其次則結(jié)合滋腎，．以安水主，金水相生，水旺則肺金潤(rùn)，否則肺燥內(nèi)熱易爍腎水而致痿證加重。

本型忌用辛燥、苦寒及火針、艾灸等治法，以免化燥灼陰。

1．肺熱津傷

證候病起發(fā)熱，或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無(wú)力，皮膚枯燥，心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利，小便黃少，大便干燥，舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。

證候分析溫?zé)嶂胺阜?，肺臟氣陰受傷，津液不足以敷布全身，遂致筋脈皮膚失養(yǎng)而肢體痿軟，皮膚干燥；熱邪傷津，故心煩口渴，小便黃少，大便干燥；肺津不能上潤(rùn)肺系，故咽干不利，咳嗆少痰；舌質(zhì)紅、苔黃、脈細(xì)數(shù)均為陰傷津虧，虛熱內(nèi)熾之象。

治法清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)肺生津。

方藥運(yùn)用

(1)常用方清燥救肺湯加減。藥用生石膏、桑葉、麥門(mén)冬、阿膠、火麻仁、杏仁、枇杷葉、甘草。

本證病位在肺，為溫?zé)嶂胺阜?，燥熱傷津，故急需清熱?rùn)燥，養(yǎng)肺生津。方中石膏甘寒，清肺金燥熱，桑葉清宣肺熱，二藥清熱宣肺救金為主藥；再輔以麥冬、阿膠、火麻仁潤(rùn)肺養(yǎng)陰，以防燥熱耗津傷陰，杏仁、枇杷葉宣肺利氣以布津液于周身，共為輔藥；炙甘草調(diào)和藥性，是為使藥。諸藥使肺熱得清，肺燥得潤(rùn)，則可截?cái)嗖∏榘l(fā)展，使病向愈。

(2)加減高熱口渴，汗多者，可加重石膏用量，并加金銀花、連翹清熱祛邪；咳嗆少痰者，酌加瓜蔞、桑白皮、川貝母等清肺化痰；咽干口渴重者，加天花粉、玉竹、沙參、百合、蘆根等養(yǎng)陰生津。

(3)臨證參考若身熱退凈，食欲減退，口燥咽干較甚者，證屬肺胃陰傷，宜用益胃湯加薏苡仁、山藥、谷芽之類(lèi)益胃生津。本證痿病，起病較驟，多有外感化熱，熱邪傷津灼營(yíng)的病史，病之初期內(nèi)熱明顯，故治應(yīng)清熱救津，甘寒清上，俾肺金清肅而火自降，切勿亂用苦寒燥濕辛溫之品重亡津液。肺熱傷津，不免灼耗胃液，務(wù)須結(jié)合養(yǎng)胃清火，胃火清則肺金肅，這也是“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的臨床體現(xiàn)。本證久延則肺熱耗津，五臟受灼，轉(zhuǎn)為肝腎陰虧，脾胃津傷者，亦常屢見(jiàn)，故需早期正確治療。

二.濕熱濡漬，氣血不運(yùn)證：四肢痿軟、身體困重?；蚣媛槟尽㈩B麻、微腫。癥狀常在下肢為重。足脛熱氣上虅。小便短赤澀痛。或見(jiàn)身熱不揚(yáng)，胸痞脘悶。苔黃膩濁、脈濡數(shù)。

二妙散加味；炒黃柏15克蒼術(shù)15克（米泔浸，炒）薏苡仁15克、萆薢10克、漢防已10克、木瓜10克、木通9克、晚蠶砂9克、牛膝9克、炙甘草6克

1.如濕重于熱，以蒼術(shù)為君藥，用量可大于黃柏；

2.如熱重于濕，則黃柏為君藥，用量可大于蒼術(shù)；

3.濕熱并重者，兩藥等量。

4.若濕熱痿證，可加豨薟草、木瓜、檳榔等，以滲濕泄?jié)幔?/span>

5.若濕熱帶下可加赤茯苓、梔子、薏苡仁、車(chē)前子等，以滲濕止帶；

6.若下部濕瘡、濕癢可加龍膽草、澤瀉、赤小豆、土茯苓以祛濕熱，解瘡毒。

痿證加減法：

1.小便短赤，下肢微腫不仁，濕蘊(yùn)于下，加萆薢、防已、薏苡仁、牛膝、木瓜、蠶砂，利濕通絡(luò)達(dá)下。

2.胸脘痞滿(mǎn)，肢重且腫，濕蘊(yùn)氣滯，理氣化濕，合平胃散或胃苓湯。

3.長(zhǎng)夏雨季酌加藿香、佩蘭宣化。

4.形體消瘦、自覺(jué)足脛熱氣上騰、心煩、舌赤、或中剝、脈細(xì)數(shù)，濕從熱化，偏傷陰份，酌加養(yǎng)陰清熱，去蒼術(shù)酌加龜板、麥冬、知母。

4.肢體麻木、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不利、舌質(zhì)紫、脈細(xì)澀，夾瘀阻隧，活血通絡(luò)，加赤芍、丹參、桃仁、紅花。

變證。

1．氣血不足，困倦，精神短少，懶于動(dòng)作，氣促而短，便溏，飲食不思，渴不欲飲，除濕之外、兼施升清益氣補(bǔ)血，清燥湯（石膏桑葉杏仁枇杷葉人參甘草阿膠麥冬胡麻仁）。

2。濕流下焦，乘于肝腎，前證兩足熱如火燎，從足跗熱起，漸至腰胯，麻痹痿軟，滋陰利濕，

加味二妙；炒黃柏15克知母10克地骨皮10克蒼術(shù)15克（米泔浸，炒）

1.如濕重于熱，以蒼術(shù)為君藥，用量可大于黃柏；

2.如熱重于濕，則黃柏為君藥，用量可大于蒼術(shù)；

3.濕熱并重者，兩藥等量。

4.若濕熱痿證，可加豨薟草、木瓜、檳榔等，以滲濕泄?jié)幔?/span>

5.若濕熱帶下可加赤茯苓、梔子、薏苡仁、車(chē)前子等，以滲濕止帶；

6.若下部濕瘡、濕癢可加龍膽草、澤瀉、赤小豆、土茯苓以祛濕熱，解瘡毒。

痿證加減法：

1.小便短赤，下肢微腫不仁，濕蘊(yùn)于下，加萆薢、防已、薏苡仁、牛膝、木瓜、蠶砂，利濕通絡(luò)達(dá)下。

2.胸脘痞滿(mǎn)，肢重且腫，濕蘊(yùn)氣滯，理氣化濕，合平胃散或胃苓湯。

3.長(zhǎng)夏雨季酌加藿香、佩蘭宣化。

4.形體消瘦、自覺(jué)足脛熱氣上騰、心煩、舌赤、或中剝、脈細(xì)數(shù)，濕從熱化，偏傷陰份，酌加養(yǎng)陰清熱，去蒼術(shù)酌加龜板、麥冬、知母。

4.肢體麻木、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不利、舌質(zhì)紫、脈細(xì)澀，夾瘀阻隧，活血通絡(luò)，加赤芍、丹參、桃仁、紅花。

酌加知母、地骨皮?；蛴?/span>

虎潛丸；鹽知母9克鹽黃柏9克酒熟地9克炙龜板12克豬脊髓一條干姜1.5片陳皮4.5克鎖陽(yáng)4.5克虎脛骨4.5克（可用犳骨代）牛膝6克當(dāng)歸6克白芍6克

1.若虛火上炎，擾及心神，煩躁不安者，少加金箔一片以鎮(zhèn)心安神；

2.虛火較甚，骨蒸盜汗者，可去溫燥之干姜，熟地改作生地以增清熱之力；

3.面色萎黃，心悸怔忡，舌淡脈細(xì)者，加黃芪、黨參、當(dāng)歸等以補(bǔ)養(yǎng)氣血；

4.若久病陰損及陽(yáng)，怕附子、肉桂等補(bǔ)腎助陽(yáng)。

方中虎骨可以用狗骨或豹骨代替。

變證；

1．陰虛熱甚，口干尿赤，脛烙煩熱、腿足瘦削，滋陰清熱填精．虎潛丸去鎖陽(yáng)，或用六味地黃丸加牛骨髓、豬骨髓、鹿角膠、枸杞子。‘

2．純虛少熱者，滋陰平補(bǔ)，滋陰大補(bǔ)丸（熟地山藥牛膝山茱萸杜仲巴戟天茯苓五味子小茴香遠(yuǎn)志石菖蒲枸杞子肉桂）?；蚣訙p四斤丸（蘇葉制半夏厚樸茯苓生姜紅棗）。

3．精虧血弱，面色不華，心悸怔忡，舌淡，脈細(xì)，益氣生血，合人參養(yǎng)營(yíng)湯?；蛴醚a(bǔ)天再造丸（紫河車(chē)牛膝天門(mén)冬麥冬杜仲五味子枸杞子陳皮干姜側(cè)柏葉），緩圖恢復(fù)。，

4．陽(yáng)不溫潤(rùn)，兼見(jiàn)畏寒，下身為甚，小便清長(zhǎng)，陽(yáng)萎，舌淡脈細(xì)無(wú)力，溫腎化陰以生精氣，酌選鹿角膠丸（鹿角膠鹿角霜熟地黃白術(shù)杜仲牛膝白茯苓菟絲子人參虎脛骨龜板當(dāng)歸）、煨腎丸（牛膝萆薢杜仲蓯蓉菟絲子防風(fēng)白蒺藜胡蘆巴補(bǔ)骨脂桂豬腰子），甚者或兼舌喑，可用地黃飲子。

5。兼見(jiàn)瘀阻，前癥兼見(jiàn)麻痹不仁，關(guān)節(jié)不利，舌青紫暗，脈澀，合合四物湯，桃仁，紅花、丹參、續(xù)斷、雞血藤?；蛴孟x(chóng)類(lèi)藥，以助搜剔絡(luò)瘀。．

本型較常見(jiàn)，尤其是下肢痿軟，得之縱酒勞倦、漁色使內(nèi)傷者為多。亦可因其他各型轉(zhuǎn)來(lái)。所謂五臟之傷窮必及腎。．以腎主藏精生髓，精髓干枯，筋骨失養(yǎng)，治法最要補(bǔ)腎。

本型痿證，當(dāng)辨有熱無(wú)熱，凡陰虛多火者最常見(jiàn)，．兼見(jiàn)溲赤，脛如火烙。煩熱者，為虛火，當(dāng)須滋腎清熱，可用虎潛丸、六味地黃丸之屬。無(wú)火純虛，專(zhuān)用補(bǔ)益精髓不可用涼。丹溪。瀉南方、補(bǔ)北方。就是指的清熱補(bǔ)腎，以滋潤(rùn)添精。澤枯起痿。

加減：

1.胸脘痞悶，肢重且腫者，加厚樸、茯苓、澤瀉理氣化濕；

2.足脛發(fā)熱，心煩，舌紅或舌苔剝脫者，加生地黃、麥冬、沙參、砂仁養(yǎng)陰清熱而不礙胃助濕；

3.肢體麻木，舌質(zhì)紫暗者，加赤芍、紅花、桃仁等活血通絡(luò)。

臨證參考本型因濕熱浸淫所致，故不可急于填補(bǔ)，以免助濕。濕熱易傷肺腎金水之源，故除濕之外，兼施清養(yǎng)；濕熱不去，下流入腎，腎被熱灼而陰虧，可成為標(biāo)本虛實(shí)夾雜者，所以去濕務(wù)要慎用辛溫苦燥；若濕熱傷陰，則應(yīng)轉(zhuǎn)清滋善后。

1.氣血不足。困倦，精神短少，懶于動(dòng)作，氣促而短，便溏，飲食不思，渴不欲飲，除濕之外、兼施升清益氣補(bǔ)血，清燥湯（石膏桑葉杏仁枇杷葉人參甘草阿膠麥冬胡麻仁）。

2.濕流下焦，乘于肝腎，煎證兩足熱如火燎，從足跗熱起，漸至腰胯，麻痹痿軟，滋陰利濕，加味二妙，酌加知母、地骨皮。或虎潛丸。

(二)濕熱濡漬，氣血不運(yùn)

癥狀及分析。．

四肢痿軟、身體困重一一濕熱乘漬。

或兼麻木、頑麻、微腫一一氣血流注不暢。

癥狀常在下肢為重一一濕性下趨。．。、

足脛熱氣上騰一一濕熱下流不化。。、

小便短赤澀痛一一濕熱滯蘊(yùn)下竅。

或見(jiàn)身熱不揚(yáng)，胸痞脘悶一一濕熱郁蒸，氣機(jī)不化。

苔黃膩濁、脈濡數(shù)一一濕熱內(nèi)蘊(yùn)之兆。

治法；清熱利濕，通利經(jīng)脈．

方藥；二妙散加味。．

(1)方解：

黃柏，清熱，蒼術(shù)，燥濕。

(2)加減法，

小便短赤，下肢微腫不仁，濕蘊(yùn)于下，加萆蘚、防己、薏仁、牛膝、木瓜，蠶砂，利濕通絡(luò)達(dá)下。胸脘痞滿(mǎn)，肢重且腫，濕蘊(yùn)氣滯，理氣化濕，合平胃散或胃苓湯。長(zhǎng)夏雨季酌加藿香、佩蘭宣化。形體消瘦、自覺(jué)足脛熱氣上騰、心煩、舌赤、或中剝、脈細(xì)數(shù)，濕從熱化，偏傷陰分，酌加養(yǎng)陰清熱，去蒼術(shù)酌加龜版、麥冬、知母。肢體麻木、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不利，舌質(zhì)紫，脈細(xì)澀，夾瘀阻隧，活血通絡(luò)，加赤芍、丹參、桃仁、紅花。

變證。

1．氣血不足，困倦，精神短少，懶于動(dòng)作，氣促而短，便溏，飲食不思，渴不欲飲，除濕之外、兼施升清益氣補(bǔ)血，清燥湯（石膏桑葉杏仁枇杷葉人參甘草阿膠麥冬胡麻仁）。

2。濕流下焦，乘于肝腎，前證兩足熱如火燎，從足跗熱起，漸至腰胯，麻痹痿軟，滋陰利濕，加味二妙，酌加知母、地骨皮?；蛴没撏?。

本型證指四肢痿軟，復(fù)兼見(jiàn)濕熱諸侯，《素問(wèn)，生氣通天論》。濕熱不攘……短為拘，弛長(zhǎng)為痿”即指此候。治要清利濕熱以利經(jīng)脈，濕熱去后，再議清熱養(yǎng)陰。若陰虛已著，即當(dāng)慎用燥濕之品(如蒼術(shù))。亦不可過(guò)用淡滲。、

痿多虛證，唯本型較多壅滯偏實(shí)。故宜升清除濕，利氣泄?jié)?，不可急于滋養(yǎng)。必濕從熱化，或濕邪去后，應(yīng)轉(zhuǎn)清滋善后。

濕中壅熱，易傷陰分。若濕未去而陰巳傷，即宜兼施清養(yǎng)，李東垣的清燥湯、清暑益氣湯都具此意。否則濕熱乘虛下流盱腎、本虛邪蘊(yùn)、虛實(shí)兼雜、痿厥之證大作。若胃虛食少、泄瀉，即系兼見(jiàn)中虛濕滯。可用芳香甘溫之品、先復(fù)胃氣，俾能進(jìn)食健運(yùn)否則土不健而濕不化。尤忌寒涼。、

本型需節(jié)制飲食，勿恣進(jìn)厚味膏梁酒醴。．

2．濕熱浸淫

證候肢體逐漸出現(xiàn)痿軟無(wú)力，以下肢常見(jiàn)，或兼見(jiàn)微腫、手足麻木、捫之微熱、喜涼惡熱，或有身重面黃、胸痞脘悶、小便短赤澀痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

證候分析濕熱浸淫經(jīng)脈，氣血阻滯，筋脈失養(yǎng)，故肢體痿軟無(wú)力；因濕性重濁，下先受之，故以下肢為常見(jiàn)；濕熱浸漬肌膚，故見(jiàn)肢體困重，或微腫，捫之微熱，喜冷惡熱，或面黃；濕熱不攘，氣血運(yùn)行不暢，則見(jiàn)手足麻木；濕熱阻滯氣機(jī)則胸痞脘悶；濕熱下注，則小便短赤澀痛；舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征。

治法清利濕熱，通利筋脈。

方藥運(yùn)用

(1)常用方加味二妙散加減。藥用黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、萆薜、漢防已、木瓜、木通、晚蠶砂、牛膝、炙甘草。

濕熱浸漬肌膚，浸淫經(jīng)脈，致氣血阻滯，筋脈不利，肢體痿軟，故須清熱利濕治其本。方中黃柏苦寒，清熱燥濕為君藥；蒼術(shù)、薏苡仁燥濕健脾，輔助黃柏清熱除濕，使?jié)駸岬贸?，為臣藥；萆薢、漢防己、木通導(dǎo)濕熱從小便而去，給邪以出路，晚蠶砂、牛膝、木瓜清熱除濕，通利筋脈，以行氣血，共為佐藥；甘草緩和藥性，為使藥。諸藥可使?jié)駸岬贸蠲}氣血流暢，則可截?cái)嗖∏榘l(fā)展，病可向愈。

(2)加減胸脘痞悶，肢重且腫者，加厚樸、茯苓、澤瀉理氣化濕；足脛發(fā)熱，心煩，舌紅或舌苔剝脫者，加生地黃、麥冬、沙參、砂仁養(yǎng)陰清熱而不礙胃助濕；肢體麻木，舌質(zhì)紫暗者，加赤芍、紅花、桃仁等活血通絡(luò)。

(3)臨證參考本型因濕熱浸淫所致，故不可急于填補(bǔ)，以免助濕。濕熱易傷肺腎金水之源，故除濕之外，兼施清養(yǎng)；濕熱不去，下流入腎，腎被熱灼而陰虧，可成為標(biāo)本虛實(shí)夾雜者，所以去濕務(wù)要慎用辛溫苦燥；若濕熱傷陰，則應(yīng)轉(zhuǎn)清滋善后。

三.陽(yáng)明脈虛，宗筋弛縱證：肢體痿軟無(wú)力，逐漸加重。食少。便溏腹脹。氣短、面浮。神疲乏力、面色不華、脈細(xì)。

參苓白術(shù)散；蓮子內(nèi)5克薏苡仁5克砂仁5克桔梗5克（炒黃）白扁豆7.5克（姜汁浸，去皮，微炒）白茯苓5克人參5克（焗服）炒甘草5克白術(shù)5克紅棗3枚山藥5克

1.兼里寒而腹痛者，加干姜、肉桂以溫中袪寒止痛；

2.納差食少者，加炒麥牙、焦山楂、炒神曲等以消食和胃；

3.白痰多者，加半夏、陳皮等以燥濕化痰。

加減法：下肢痿弱，酌加實(shí)下之品．

變證。

1．肥人痰多食少脘悶，脾虛不運(yùn)，補(bǔ)脾化痰，六君子湯加減。

清陽(yáng)下陷身熱自汗，頭痛惡寒，懶言惡食，弱不耐勞，渴喜熱飲，脈大而虛，升清益氣，以助運(yùn)化，補(bǔ)中益氣湯。

3．暑濕傷耗氣陰，長(zhǎng)夏溽蒸，肢困神乏，胸滿(mǎn)氣促，身熱心煩，口渴納拙，小便短澀，大便溏黃，自汗身重，脈虛，益氣養(yǎng)陰升清化濕，清暑益氣湯。

1.肥人痰多食少脘悶，脾虛不運(yùn)，補(bǔ)脾化痰，

六君子湯加減；人參3克(焗服)白術(shù)4.5克茯苓3克炙甘草3克陳皮3克半夏4.5克生姜3片紅棗2枚

1.氣虛較甚者，重用人參、白術(shù)；

2.痰多壅盛者，重用半夏、陳皮；

3.畏怕冷者，加炮姜、附子以溫中祛寒；

4.痰多清稀者，加干姜、細(xì)辛以溫肺化飲。

2.清陽(yáng)下陷身熱自汗，頭痛惡寒，懶言惡食，弱不耐勞，渴喜熱飲，脈大而虛，升清益氣，以助運(yùn)化，

補(bǔ)中益氣湯；人參3克(焗服)白術(shù)3克炙北芪4.5克炙甘草3克陳皮1.5克歸身1.5克生姜2片紅棗2枚北柴胡1克升麻1克

加減：

1.食少腹脹者，加山楂、枳殼、砂仁、谷麥芽等理氣消食；

2.便溏者，加薏苡仁、山藥、蓮子肉健脾除濕；

3.心悸者，加龍眼肉、遠(yuǎn)志；氣短汗出重者，加重黃芪用量。

臨證參考本證雖痿在四末，病實(shí)發(fā)于中焦。脾胃虛者，最易兼夾食積不運(yùn)，當(dāng)導(dǎo)其食滯，酌佐谷麥芽、山楂、神曲；脾虛每兼夾濕熱不化，補(bǔ)脾益氣之時(shí)，當(dāng)結(jié)合滲濕清熱；脾主運(yùn)化，脾虛則五臟失濡，脾為后天之本，它臟之傷，久亦損脾，本證每與其它各證摻見(jiàn)，治法總宜扶脾益胃以振奮后天之源，這也是“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的體現(xiàn)。

3.暑濕傷耗氣陰，長(zhǎng)夏溽蒸，肢困神乏，胸滿(mǎn)氣促，身熱心煩，口渴納拙，小便短澀，大便溏黃。自汗身重，脈虛，益氣養(yǎng)陰升清化濕，

清暑益氣湯；西洋參5克石斛15克麥冬9克黃連3克竹葉6克荷梗15克知母6克甘草3克粳米15克西瓜翠衣30克

1.若暑熱較盛，可酌加石膏、金銀花、連翹等以清熱；

2.若津氣耗傷較重，黃連可酌減，西洋參、石斛、麥冬等益氣生津之品可加量；

3.小兒夏季熱，久熱不退，煩渴體倦，屬于氣津不足者，可去黃連加入白薇、地骨皮以養(yǎng)陽(yáng)退熱；

4.若兼濕濁，麥冬、知母等亦當(dāng)酌減；

5.若汗多，可加糯稻根、浮小麥以收斂止汗。

(三)陽(yáng)明脈虛，宗筋弛縱

癥狀及分析；

肢體痿軟無(wú)力，逐漸加重一一脾胃虛弱，化源不充，宗筋失養(yǎng)。

食少一一脾不健運(yùn)。

便溏腹脹一一清陽(yáng)不升。

氣短、面浮一一氣虛不能運(yùn)化水濕。

神疲乏力、面色不華、脈細(xì)一一脾胃虛弱，氣血不足。

治法。健脾助運(yùn)，以資化源。

方藥：參苓白術(shù)散。

①方解。黨參、山藥、扁豆、蓮子，益氣健睥。白術(shù)、茯苓、薏仁，利濕扶脾。陳皮，砂仁，和胃理氣。

(2)加減法。下肢痿弱，酌加實(shí)下之品．

變證。

1．肥人痰多食少脘悶，脾虛不運(yùn)，補(bǔ)脾化痰，六君子湯加減。

清陽(yáng)下陷身熱自汗，頭痛惡寒，懶言惡食，弱不耐勞，渴喜熱飲，脈大而虛，升清益氣，以助運(yùn)化，補(bǔ)中益氣湯。

3．暑濕傷耗氣陰，長(zhǎng)夏溽蒸，肢困神乏，胸滿(mǎn)氣促，身熱心煩，口渴納拙，小便短澀，大便溏黃，自汗身重，脈虛，益氣養(yǎng)陰升清化濕，清暑益氣湯。

陽(yáng)明為五臟六腑之海，其經(jīng)脈主潤(rùn)宗筋，束骨而利機(jī)關(guān)?！娥粽摗吩?。陽(yáng)明虛。則宗筋縱，帶脈不引，故骨痿不用。，清李用梓《證治匯補(bǔ)。痿躄》，“古人治痿首重陽(yáng)明，此為氣虛者立法也。”即指此而言。

脾胃轉(zhuǎn)輸水谷精氣以滋五臟，脾胃弱則臟氣虛，五體失濡。故諸痿莫不與此有關(guān)，在治療上亦常需結(jié)合運(yùn)脾升清。所以本型治法可與其他諸型摻合互用，融為一體。五臟之傷，久亦損傷脾胄清氣，尤其久病之后，中氣損傷，扶脾益胃，振奮后天之源，這些都是。治痿獨(dú)取陽(yáng)明。的具體措施。

本病發(fā)于中焦，脾不健運(yùn)，每與積滯互兼，或稍不撙節(jié)飲食，便生內(nèi)滯，痰濁濕氣等。是當(dāng)導(dǎo)其食滯。酌佐麥芽、谷芽、楂、曲等，是亦理脾之一法。不可蠻補(bǔ)呆滯，或過(guò)滋膩，有愈補(bǔ)愈不運(yùn)之嫌。

3．脾胃虛弱

證候初起四肢無(wú)力，活動(dòng)后加重，逐漸痿軟不用，食少便溏，氣短乏力，神疲懶言，面色不華，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。

證候分析脾胃虛弱，氣血生化不足，筋脈失榮，故肢體痿軟，逐漸加重。脾不健運(yùn)則食少便溏；脾胃虛弱，氣血化生不足，周身失充，則氣短乏力，神疲懶言，面色不華；舌淡、苔薄白、脈細(xì)亦為脾胃虛弱，氣血不足之象。

治法健脾益氣，補(bǔ)中升陽(yáng)。

方藥運(yùn)用。

(1)常用方補(bǔ)中益氣湯加減。藥用炙黃芪、人參、生白術(shù)、當(dāng)歸、升麻、北柴胡、陳皮、甘草。

脾胃為后天之本，脾胃虛弱，氣血化源不足，筋脈失榮，五臟失濡，故當(dāng)健脾益氣治其本，《內(nèi)經(jīng)》有“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之論。方中黃芪、人參大補(bǔ)元?dú)?，益氣健脾，助氣血生化之源，是為君藥；白術(shù)助君藥加強(qiáng)益氣健脾之功，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，助君藥益氣養(yǎng)血，共為臣藥；陳皮理氣和胃，調(diào)理脾胃氣機(jī)，使脾胃升降之樞正常，升麻、柴胡升舉脾氣，以順脾氣主升之性，使氣血得以輸布筋脈五臟，共為佐藥；甘草健脾和中，又調(diào)和藥性，是為使藥。本方使脾胃虛弱得補(bǔ)，氣血生化之源得充，則日久筋脈得榮，五臟得濡，病可向愈?！?/span>

(2)加減食少腹脹者，加山楂、枳殼、砂仁、谷麥芽等理氣消食；便溏者，加薏苡仁、山藥、蓮子肉健脾除濕；心悸者，加龍眼肉、遠(yuǎn)志；氣短汗出重者，加重黃芪用量。

(3)臨證參考本證雖痿在四末，病實(shí)發(fā)于中焦。脾胃虛者，最易兼夾食積不運(yùn)，當(dāng)導(dǎo)其食滯，酌佐谷麥芽、山楂、神曲；脾虛每兼夾濕熱不化，補(bǔ)脾益氣之時(shí)，當(dāng)結(jié)合滲濕清熱；脾主運(yùn)化，脾虛則五臟失濡，脾為后天之本，它臟之傷，久亦損脾，本證每與其它各證摻見(jiàn)，治法總宜扶脾益胃以振奮后天之源，這也是“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的體現(xiàn)。

四.肝腎虧損，髓枯筋痿證：痿癥漸成，下肢痿軟無(wú)力。腰脊酸軟，不能久立。目眩發(fā)落，咽干耳鳴。遺精或遺尿。甚至腿脛大肉消脫，痿廢不起。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

虎潛丸；鹽知母9克鹽黃柏9克酒熟地9克炙龜板12克豬脊髓一條干姜1.5片陳皮4.5克鎖陽(yáng)4.5克虎脛骨4.5克（可用犳骨代）牛膝6克當(dāng)歸6克白芍6克炙甘草3克

1.若虛火上炎，擾及心神，煩躁不安者，少加金箔一片以鎮(zhèn)心安神；

2.虛火較甚，骨蒸盜汗者，可去溫燥之干姜，熟地改作生地以增清熱之力；

3.面色萎黃，心悸怔忡，舌淡脈細(xì)者，加黃芪、黨參、當(dāng)歸等以補(bǔ)養(yǎng)氣血；

4.若久病陰損及陽(yáng)，怕附子、肉桂等補(bǔ)腎助陽(yáng)。

方中虎骨可以用狗骨或豹骨代替。

加減：

1.熱甚者，去鎖陽(yáng)；

2.面色不華，心悸氣短者，加黃芪、黨參；

3.腰脊酸軟者，加狗脊、川續(xù)斷、補(bǔ)骨脂；

4.眩暈者，加枸杞子、菊花；

5.遺尿者，加桑螵蛸、覆盆子；

6.陽(yáng)虛畏寒，脈沉者，右歸丸加減治之。

臨證參考臨床上本證比較常見(jiàn)，各種痿病無(wú)論肺熱津傷，濕熱下注，脾虛不運(yùn)，久均傷及腎元，水愈虧則火愈熾，而傷陰愈甚，故補(bǔ)腎清熱為主要治療手段。本證痿病須分清有熱無(wú)熱，虛火當(dāng)滋腎，無(wú)火專(zhuān)填精，陽(yáng)虛要溫煦，但總地說(shuō)來(lái)，仍以陰虛夾熱者為多。臨證補(bǔ)陰填精，還應(yīng)考慮陽(yáng)中求陰，啟動(dòng)一點(diǎn)真陽(yáng)，以獲良效。

肝腎虧損證候起病緩慢，下肢痿軟無(wú)力，腰脊酸軟，不能久立，或伴目眩發(fā)落，咽干耳鳴，遺精或遺尿，或婦女月經(jīng)不調(diào)，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。常用方

壯骨丸加減；鹽知母9克鹽黃柏9克酒熟地9克炙龜板12克豬脊髓一條干姜1.5片陳皮4.5克鎖陽(yáng)4.5克虎脛骨4.5克（可用犳骨代）牛膝6克當(dāng)歸6克白芍6克炙甘草3克

1.若虛火上炎，擾及心神，煩躁不安者，少加金箔一片以鎮(zhèn)心安神；

2.虛火較甚，骨蒸盜汗者，可去溫燥之干姜，熟地改作生地以增清熱之力；

3.面色萎黃，心悸怔忡，舌淡脈細(xì)者，加黃芪、黨參、當(dāng)歸等以補(bǔ)養(yǎng)氣血；

4.若久病陰損及陽(yáng)，怕附子、肉桂等補(bǔ)腎助陽(yáng)。

方中虎骨可以用狗骨或豹骨代替。

加減：

1.熱甚者，去鎖陽(yáng)；

2.面色不華，心悸氣短者，加黃芪、黨參；

3.腰脊酸軟者，加狗脊、川續(xù)斷、補(bǔ)骨脂；

4.眩暈者，加枸杞子、菊花；

5.遺尿者，加桑螵蛸、覆盆子；

6.陽(yáng)虛畏寒，脈沉者，右歸丸加減治之。

臨證參考臨床上本證比較常見(jiàn)，各種痿病無(wú)論肺熱津傷，濕熱下注，脾虛不運(yùn)，久均傷及腎元，水愈虧則火愈熾，而傷陰愈甚，故補(bǔ)腎清熱為主要治療手段。本證痿病須分清有熱無(wú)熱，虛火當(dāng)滋腎，無(wú)火專(zhuān)填精，陽(yáng)虛要溫煦，但總地說(shuō)來(lái)，仍以陰虛夾熱者為多。臨證補(bǔ)陰填精，還應(yīng)考慮陽(yáng)中求陰，啟動(dòng)一點(diǎn)真陽(yáng)，以獲良效。

1.陰虛熱甚，口干尿赤，脛烙煩熱、腿足瘦削，滋陰清熱填精，

虎潛丸去鎖陽(yáng)；鹽知母9克鹽黃柏9克酒熟地9克炙龜板12克豬脊髓一條干姜1.5片陳皮4.5克虎脛骨4.5克（可用犳骨代）牛膝6克當(dāng)歸6克白芍6克

1.若虛火上炎，擾及心神，煩躁不安者，少加金箔一片以鎮(zhèn)心安神；

2.虛火較甚，骨蒸盜汗者，可去溫燥之干姜，熟地改作生地以增清熱之力；

3.面色萎黃，心悸怔忡，舌淡脈細(xì)者，加黃芪、黨參、當(dāng)歸等以補(bǔ)養(yǎng)氣血；

4.若久病陰損及陽(yáng)，怕附子、肉桂等補(bǔ)腎助陽(yáng)。

方中虎骨可以用狗骨或豹骨代替。

或用六味地黃丸加牛骨髓、豬骨髓、鹿角膠、枸杞子；牛骨髓1條豬骨髓1條鹿角膠6克枸杞子6克山萸肉6克山藥6克熟地12克丹皮4.5克澤瀉4.5克茯苓4.5克

1.陰虛而火盛者，加知母、玄參、黃柏等以加強(qiáng)清熱降火之功；

2.兼納差腹脹者，加焦白術(shù)、砂仁、陳皮等以防滯氣礙脾。

2.純虛少熱者，滋陰平補(bǔ)，滋陰大補(bǔ)丸（熟地山藥牛膝山茱萸杜仲巴戟天茯苓五味子小茴香遠(yuǎn)志石菖蒲枸杞子肉桂）?；蚣訙p四斤丸（蘇葉制半夏厚樸茯苓生姜紅棗）。

3.精虧血弱，面色不華，心悸怔忡，舌淡，脈細(xì)，益氣生血，合

人參養(yǎng)營(yíng)湯；人參3克白術(shù)3克茯苓3克炙甘草3克炙黃芪3克熟地2.3克遠(yuǎn)志1.5克北五味子1.5克當(dāng)歸3克陳皮3克桂心3克白芍4.5克生姜3片紅棗3枚

1.遺精便泄，加龍骨；

2.咳嗽，加阿膠；

3.熱象不顯者，白芍之量宜減。

或用補(bǔ)天再造丸（紫河車(chē)牛膝天門(mén)冬麥冬杜仲五味子枸杞子陳皮干姜側(cè)柏葉），緩圖恢復(fù)。

4.陽(yáng)不溫潤(rùn)，兼見(jiàn)畏寒，下身為甚，小便清長(zhǎng)，陽(yáng)萎，舌淡脈細(xì)無(wú)力，溫腎化陰以生精氣，配選鹿角膠丸（鹿角膠鹿角霜熟地黃白術(shù)杜仲牛膝白茯苓菟絲子人參虎脛骨龜板當(dāng)歸）、煨腎丸（牛膝萆薢杜仲蓯蓉菟絲子防風(fēng)白蒺藜胡蘆巴補(bǔ)骨脂桂豬腰子），甚者或兼舌喑，可用

地黃飲子；肉桂1.5克附子1.5克肉蓯蓉1.5克白茯苓1.5克熟地黃1.5克麥冬1.5克五味子1.5克遠(yuǎn)志1.5克菖蒲1.5克山茱萸1.5克巴戟天1.5克石斛1.5克薄荷7片

1.若用于腎虛之痱證，減去石菖蒲、遠(yuǎn)志等宣通開(kāi)竅之品；

2.喑痱以陰虛為主，而痰火盛者，減去溫燥的附子、肉桂，酌加川貝、竹瀝、膽星、天竺黃等以清化痰熱；

3.兼有氣虛者，適當(dāng)加黃芪、人參以益氣。

5.兼見(jiàn)瘀阻，前癥兼見(jiàn)麻痹不仁，關(guān)節(jié)不利，舌青紫暗，脈澀，

合四物湯；酒當(dāng)歸9克熟地9克桃仁6克紅花6克川斷6克雞血藤6克白芍6克川芎4.5克

1.兼氣虛者，加人參、黃芪等以補(bǔ)氣生血；

2.瘀滯重者，加桃仁、紅花，白芍易為赤芍，以加強(qiáng)活血袪瘀之力；

3.血虛有寒者，加肉桂、炮姜、吳茱萸等以溫通血脈；

4.血虛有熱者，加黃芩、丹皮，熟地易為生地，以清熱涼血；

5.妊娠胎漏者，加阿膠、艾葉等以血安胎。

6.方中諸藥劑原為等，《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》中“川芎量宜小，大約為當(dāng)歸之半，熟地為當(dāng)歸的二倍”，以乃《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中所云“用作養(yǎng)血的用量，熟地、當(dāng)歸較重，白芍次之；在不用熟地時(shí)，白芍的用量又往往重于當(dāng)歸”等經(jīng)驗(yàn)，可資運(yùn)用本方之參考。

桃仁，紅花、丹參、續(xù)斷、雞血藤。或用蟲(chóng)類(lèi)藥，助搜絡(luò)瘀。

(二)濕熱濡漬，氣血不運(yùn)

癥狀及分析。．

四肢痿軟、身體困重一一濕熱乘漬。

或兼麻木、頑麻、微腫一一氣血流注不暢。

癥狀常在下肢為重一一濕性下趨。．。、

足脛熱氣上騰一一濕熱下流不化。。、

小便短赤澀痛一一濕熱滯蘊(yùn)下竅。

或見(jiàn)身熱不揚(yáng)，胸痞脘悶一一濕熱郁蒸，氣機(jī)不化。

苔黃膩濁、脈濡數(shù)一一濕熱內(nèi)蘊(yùn)之兆。

治法；清熱利濕，通利經(jīng)脈．

方藥；二妙散加味。．

(1)方解：

黃柏，清熱，蒼術(shù)，燥濕。

(2)加減法，

小便短赤，下肢微腫不仁，濕蘊(yùn)于下，加萆蘚、防己、薏仁、牛膝、木瓜，蠶砂，利濕通絡(luò)達(dá)下。胸脘痞滿(mǎn)，肢重且腫，濕蘊(yùn)氣滯，理氣化濕，合平胃散或胃苓湯。長(zhǎng)夏雨季酌加藿香、佩蘭宣化。形體消瘦、自覺(jué)足脛熱氣上騰、心煩、舌赤、或中剝、脈細(xì)數(shù)，濕從熱化，偏傷陰分，酌加養(yǎng)陰清熱，去蒼術(shù)酌加龜版、麥冬、知母。肢體麻木、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不利，舌質(zhì)紫，脈細(xì)澀，夾瘀阻隧，活血通絡(luò)，加赤芍、丹參、桃仁、紅花。

變證。

1．氣血不足，困倦，精神短少，懶于動(dòng)作，氣促而短，便溏，飲食不思，渴不欲飲，除濕之外、兼施升清益氣補(bǔ)血，清燥湯（石膏桑葉杏仁枇杷葉人參甘草阿膠麥冬胡麻仁）。

2。濕流下焦，乘于肝腎，前證兩足熱如火燎，從足跗熱起，漸至腰胯，麻痹痿軟，滋陰利濕，加味二妙，酌加知母、地骨皮?；蛴没撏琛?/span>

本型證指四肢痿軟，復(fù)兼見(jiàn)濕熱諸侯，《素問(wèn)，生氣通天論》。濕熱不攘……短為拘，弛長(zhǎng)為痿”即指此候。治要清利濕熱以利經(jīng)脈，濕熱去后，再議清熱養(yǎng)陰。若陰虛已著，即當(dāng)慎用燥濕之品(如蒼術(shù))。亦不可過(guò)用淡滲。、

痿多虛證，唯本型較多壅滯偏實(shí)。故宜升清除濕，利氣泄?jié)?，不可急于滋養(yǎng)。必濕從熱化，或濕邪去后，應(yīng)轉(zhuǎn)清滋善后。

濕中壅熱，易傷陰分。若濕未去而陰巳傷，即宜兼施清養(yǎng)，李東垣的清燥湯、清暑益氣湯都具此意。否則濕熱乘虛下流盱腎、本虛邪蘊(yùn)、虛實(shí)兼雜、痿厥之證大作。若胃虛食少、泄瀉，即系兼見(jiàn)中虛濕滯?？捎梅枷愀蕼刂?、先復(fù)胃氣，俾能進(jìn)食健運(yùn)否則土不健而濕不化。尤忌寒涼。、

本型需節(jié)制飲食，勿恣進(jìn)厚味膏梁酒醴。．

2．濕熱浸淫

證候肢體逐漸出現(xiàn)痿軟無(wú)力，以下肢常見(jiàn)，或兼見(jiàn)微腫、手足麻木、捫之微熱、喜涼惡熱，或有身重面黃、胸痞脘悶、小便短赤澀痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

證候分析濕熱浸淫經(jīng)脈，氣血阻滯，筋脈失養(yǎng)，故肢體痿軟無(wú)力；因濕性重濁，下先受之，故以下肢為常見(jiàn)；濕熱浸漬肌膚，故見(jiàn)肢體困重，或微腫，捫之微熱，喜冷惡熱，或面黃；濕熱不攘，氣血運(yùn)行不暢，則見(jiàn)手足麻木；濕熱阻滯氣機(jī)則胸痞脘悶；濕熱下注，則小便短赤澀痛；舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征。

治法清利濕熱，通利筋脈。

方藥運(yùn)用

(1)常用方加味二妙散加減。藥用黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、萆薜、漢防已、木瓜、木通、晚蠶砂、牛膝、炙甘草。

濕熱浸漬肌膚，浸淫經(jīng)脈，致氣血阻滯，筋脈不利，肢體痿軟，故須清熱利濕治其本。方中黃柏苦寒，清熱燥濕為君藥；蒼術(shù)、薏苡仁燥濕健脾，輔助黃柏清熱除濕，使?jié)駸岬贸瑸槌妓?；萆薢、漢防己、木通導(dǎo)濕熱從小便而去，給邪以出路，晚蠶砂、牛膝、木瓜清熱除濕，通利筋脈，以行氣血，共為佐藥；甘草緩和藥性，為使藥。諸藥可使?jié)駸岬贸?，筋脈氣血流暢，則可截?cái)嗖∏榘l(fā)展，病可向愈。

(2)加減胸脘痞悶，肢重且腫者，加厚樸、茯苓、澤瀉理氣化濕；足脛發(fā)熱，心煩，舌紅或舌苔剝脫者，加生地黃、麥冬、沙參、砂仁養(yǎng)陰清熱而不礙胃助濕；肢體麻木，舌質(zhì)紫暗者，加赤芍、紅花、桃仁等活血通絡(luò)。

(3)臨證參考本型因濕熱浸淫所致，故不可急于填補(bǔ)，以免助濕。濕熱易傷肺腎金水之源，故除濕之外，兼施清養(yǎng)；濕熱不去，下流入腎，腎被熱灼而陰虧，可成為標(biāo)本虛實(shí)夾雜者，所以去濕務(wù)要慎用辛溫苦燥；若濕熱傷陰，則應(yīng)轉(zhuǎn)清滋善后。

(四)肝腎虧損，髓枯筋痿

癥狀及分析。

痿癥漸成，下肢痿軟無(wú)力一一肝腎虧虛，精血不能濡養(yǎng)筋骨經(jīng)脈。

腰脊酸軟，不能久立一一精髓不足。

目眩發(fā)落，咽干耳鳴一一肝腎精血虧虛，不能上承清竅。

遺精或遺尿一一腎虛失攝。，

甚至腿脛大肉消脫，痿廢不起一一久病髓枯筋燥。

舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)一一精血內(nèi)熱。．．

婦人月經(jīng)失調(diào)一一旰腎虧虛、沖任失調(diào)。：．

治法。滋補(bǔ)肝腎，添精益髓。

方藥；虎潛丸加減。

方解；虎脛骨、牛膝，狀筋骨，鎖陽(yáng)，溫腎益精，當(dāng)歸、白芍，養(yǎng)血柔旰，黃柏、知母，熟地、龜版，滋陰清熱，陳皮，行氣健胃、以免滋膩礙胃。

此方治肝腎虛虧有熱、下肢痿軟較為適宜。

變證；

1．陰虛熱甚，口干尿赤，脛烙煩熱、腿足瘦削，滋陰清熱填精．虎潛丸去鎖陽(yáng)，或用六味地黃丸加牛骨髓、豬骨髓、鹿角膠、枸杞子。‘

2．純虛少熱者，滋陰平補(bǔ)，滋陰大補(bǔ)丸（熟地山藥牛膝山茱萸杜仲巴戟天茯苓五味子小茴香遠(yuǎn)志石菖蒲枸杞子肉桂）。或加減四斤丸（蘇葉制半夏厚樸茯苓生姜紅棗）。

3．精虧血弱，面色不華，心悸怔忡，舌淡，脈細(xì)，益氣生血，合人參養(yǎng)營(yíng)湯?；蛴醚a(bǔ)天再造丸（紫河車(chē)牛膝天門(mén)冬麥冬杜仲五味子枸杞子陳皮干姜側(cè)柏葉），緩圖恢復(fù)。，

4．陽(yáng)不溫潤(rùn)，兼見(jiàn)畏寒，下身為甚，小便清長(zhǎng)，陽(yáng)萎，舌淡脈細(xì)無(wú)力，溫腎化陰以生精氣，酌選鹿角膠丸（鹿角膠鹿角霜熟地黃白術(shù)杜仲牛膝白茯苓菟絲子人參虎脛骨龜板當(dāng)歸）、煨腎丸（牛膝萆薢杜仲蓯蓉菟絲子防風(fēng)白蒺藜胡蘆巴補(bǔ)骨脂桂豬腰子），甚者或兼舌喑，可用地黃飲子。

5。兼見(jiàn)瘀阻，前癥兼見(jiàn)麻痹不仁，關(guān)節(jié)不利，舌青紫暗，脈澀，合合四物湯，桃仁，紅花、丹參、續(xù)斷、雞血藤。或用蟲(chóng)類(lèi)藥，以助搜剔絡(luò)瘀。．

本型較常見(jiàn)，尤其是下肢痿軟，得之縱酒勞倦、漁色使內(nèi)傷者為多。亦可因其他各型轉(zhuǎn)來(lái)。所謂五臟之傷窮必及腎。．以腎主藏精生髓，精髓干枯，筋骨失養(yǎng)，治法最要補(bǔ)腎。

本型痿證，當(dāng)辨有熱無(wú)熱，凡陰虛多火者最常見(jiàn)，．兼見(jiàn)溲赤，脛如火烙。煩熱者，為虛火，當(dāng)須滋腎清熱，可用虎潛丸、六味地黃丸之屬。無(wú)火純虛，專(zhuān)用補(bǔ)益精髓不可用涼。丹溪。瀉南方、補(bǔ)北方。就是指的清熱補(bǔ)腎，以滋潤(rùn)添精。澤枯起痿。

肺熱滓傷則絕寒水之上源，濕熱下乘肝腎則精髓內(nèi)耗，脾虛不運(yùn)則精不輸腎，所以各型痿證發(fā)展的結(jié)果，都會(huì)向本型轉(zhuǎn)歸，應(yīng)視來(lái)路與各型兼治。

久虛之輩，亦可出現(xiàn)精氣兩虛，陰傷及陽(yáng)，雖較少見(jiàn)，卻是病深之兆，要適當(dāng)結(jié)合溫煦生化之法，不可一味膩補(bǔ)，尤應(yīng)慎用寒涼，免伐生生之氣。對(duì)其中血虛之證，要注意益氣生血，扶脾養(yǎng)營(yíng)。

肝腎精髓空虛日久，脈絡(luò)凝澀，易成挾瘀之候。要在滋營(yíng)基礎(chǔ)上合用通絡(luò)化瘀，標(biāo)本兼治，缺一不可。．

本型患者，切須注意調(diào)攝，戒房勞，節(jié)飲酒，以保精氣。

痿證辨證論治，大體上不過(guò)以上幾種，但本病多是慢性痼疾，病涉多臟，互有參見(jiàn)不可執(zhí)一而治。必須在四型中，細(xì)審標(biāo)本主次為治。一般來(lái)說(shuō)，濕熱為病是治病之源，所傷仍在精之氣。肺熱葉焦則五臟失濡亦多病及陽(yáng)明或肝腎虛熱，方成痿躄。所以臨床上究竟以氣虛，精傷為直接病源i治療首先要辨是氣虛還是陰虛，氣虛治陽(yáng)明，陰虛補(bǔ)旰腎．清．李用梓《證治匯補(bǔ)。痿蹵》認(rèn)為。。善治者辨其孰為氣虛，孰為陰虛，合宜而用。至于七情六欲，所挾多端．或行痰瘀，或清濕熱，瀉實(shí)補(bǔ)虛．是在神而明之”，．可謂要言不煩。至于內(nèi)熱用藥，也要分經(jīng)選用，不可執(zhí)一。．：

痿證治療，除內(nèi)服藥外，針灸、氣功、推拿等甚有裨益，尤當(dāng)加強(qiáng)功能鍛煉，一以恢復(fù)痿廢的肢體，提高療效。

4．肝腎虧損

證候起病緩慢，下肢痿軟無(wú)力，腰脊酸軟，不能久立，或伴目眩發(fā)落，咽干耳鳴，遺精或遺尿，或婦女月經(jīng)不調(diào)，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

證候分析肝腎虧虛，精血不能濡養(yǎng)筋骨經(jīng)脈，故漸成痿病。腰為腎之府，腎主骨，精髓不足，故腰脊酸軟，不能久立；目為肝之竅，耳為腎之竅，發(fā)為血之余，肝腎精血虧虛．不能上承則見(jiàn)目眩發(fā)落，咽干耳鳴；腎司二便，主藏精，腎虛不能藏精，故見(jiàn)遺精遺尿；肝腎虧虛，沖任失調(diào)，故見(jiàn)月經(jīng)不調(diào)；久則髓枯筋燥，而腿脛大肉消脫，遂成痿廢不起，步履全廢；舌紅、少苔、脈細(xì)數(shù)均為陰虧內(nèi)熱之象。

治法補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨。

方藥運(yùn)用

(1)常用方壯骨丸加減。藥用熟地黃、龜甲、豹骨或狗骨、懷牛膝、當(dāng)歸、生白芍、黃柏、知母、陳皮、干姜、鎖陽(yáng)、炙甘草。

病久損傷肝腎，肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，精血衰少，則五臟失濡，筋骨失榮，日久筋縱骨軟，痿廢不起，故當(dāng)補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨。方中熟地入肝腎，滋陰養(yǎng)血，填補(bǔ)精血，配以龜甲滋陰養(yǎng)血補(bǔ)益肝腎，共為君藥；豹骨或狗骨、懷牛膝強(qiáng)筋健骨，助君藥補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨為臣藥；芍藥、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血以柔筋，黃柏配知母清肝腎之虛熱而堅(jiān)陰；鎖陽(yáng)溫腎益精，啟動(dòng)腎中之一點(diǎn)真陽(yáng)，有陽(yáng)中求陰之意，陳皮配干姜理氣溫中健脾，使滋補(bǔ)之品補(bǔ)而不膩，干姜并制黃柏苦寒以防敗胃，亦有重視后天之本之意，共為佐藥；炙甘草調(diào)和．諸藥為使藥。

(2)加減熱甚者，去鎖陽(yáng)；面色不華，心悸氣短者，加黃芪、黨參；腰脊酸軟者，加狗脊、川續(xù)斷、補(bǔ)骨脂；眩暈者，加枸杞子、菊花；遺尿者，加桑螵蛸、覆盆子；陽(yáng)虛畏寒，脈沉者，右歸丸加減治之。

(3)臨證參考臨床上本證比較常見(jiàn)，各種痿病無(wú)論肺熱津傷，濕熱下注，脾虛不運(yùn)，久均傷及腎元，水愈虧則火愈熾，而傷陰愈甚，故補(bǔ)腎清熱為主要治療手段。本證痿病須分清有熱無(wú)熱，虛火當(dāng)滋腎，無(wú)火專(zhuān)填精，陽(yáng)虛要溫煦，但總地說(shuō)來(lái)，仍以陰虛夾熱者為多。臨證補(bǔ)陰填精，還應(yīng)考慮陽(yáng)中求陰，啟動(dòng)一點(diǎn)真陽(yáng)，以獲良效。

五、其它療法

1．中成藥

(1)六味地黃丸(同仁堂牌，北京同仁堂制藥二廠)：每服6g，每日2次。適用于肝腎虧虛者。

(2)健步壯骨丸(同仁堂牌，北京同仁堂制藥二廠)：每服1丸，每日2次。適用于肝腎不足，筋骨軟弱不用。

(3)大黃廑蟲(chóng)丸(華燈牌，中國(guó)北京同仁堂集團(tuán)公司北京中藥五廠)：每服1丸，每日2次。適用于瘀阻脈絡(luò)較重者。

2．單驗(yàn)方

(1)石斛、懷牛膝、桑白皮各30g，甘草6g，水煎服，1日2次。治肺熱傷津痿病。

(2)鹿角片300g，酒浸1夜，熟地120g，附片45g，用大麥米和蒸熟，焙干為末，大麥粥和為丸，1日3次，1次79，米飯送服。治肝腎不足痿病。

(3)烤干牛骨髓粉300g，黑芝麻300g，略炒香，研末，加白糖適量合拌，每服9g，1日2次。

(4)紫河車(chē)粉，每服3g，1日2次。

(5)大麥米(去皮)60g，薏苡仁60g，土茯苓90g，同煎為粥，煮熟后去土茯苓常服。治濕熱浸淫痿病。

(6)加味金剛丸：萆薢30g，杜仲30g，肉蓯蓉30g，菟絲子15g，巴戟天30g，天麻30g，僵蠶30g，蜈蚣50條，全蝎30g，木瓜30g，牛膝30g，烏賊骨30g，精制馬錢(qián)子60g(嚴(yán)格炮制，以解其毒)，蜜丸3g重，每服1～2粒，日服1～2次?；騿斡没蚺c湯合用，白開(kāi)水化服。若見(jiàn)早期馬錢(qián)子中毒癥狀，如牙關(guān)緊閉可即停藥，并服涼水。

3．針灸

針灸治療，以調(diào)治氣血，補(bǔ)益后天為主。通治法，可選足陽(yáng)明和手陽(yáng)明等經(jīng)穴，如髀關(guān)、陰市、足三里、解溪、肩偶、曲池、手三里、合谷等。

(1)肺熱傷津者選肺俞、魚(yú)際、尺澤、曲池、合谷、足三里、太溪、照海、解溪等，以清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)肺益胃。

(2)濕熱浸淫者選脾俞、曲池、合谷、足三里、解溪、內(nèi)庭、陰陵泉、三陰交等穴，以清利濕熱。

(3)脾胃虛弱者選脾俞、胃俞、中脘、章門(mén)、天樞、氣海、足三里、商丘、太白等穴，以健脾益氣。

(4)肝腎虧虛者選大椎、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞、志室、腰陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)陵泉、懸鐘、三陰交、太溪、太沖等穴，以補(bǔ)益肝腎，育陰清熱。

4．推拿

(1)上肢拿肩井筋，揉捏臂膈、手三里、合谷部肌筋，點(diǎn)肩髑、曲池等穴，搓揉臂肌來(lái)回?cái)?shù)遍。

(2)下肢拿陰廉、承山、昆侖筋，揉捏伏兔、承扶、殷門(mén)部肌筋，點(diǎn)腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳、足三里、委中、犢鼻、解溪、內(nèi)庭等穴，揉搓股肌來(lái)回?cái)?shù)遍。手勁剛?cè)岵?jì)，以深透為主。

【現(xiàn)代研究】

中醫(yī)的痿病可見(jiàn)于西醫(yī)神經(jīng)系統(tǒng)的多種疾病之中。其中進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、重癥肌無(wú)力等都是當(dāng)今難治之病。近年來(lái)的研究顯示，應(yīng)用中醫(yī)藥治療取得了一定的進(jìn)展，現(xiàn)概述如下：

一、中醫(yī)治療進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的研究進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥是以全身肌肉組織原發(fā)性變性為主的一組遺傳性進(jìn)行性家族性疾病，以肌肉進(jìn)行性萎縮和無(wú)力為臨床特征。是目前公認(rèn)的難治病。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為屬

中醫(yī)痿病范疇。

1．病因病機(jī)

本病是遺傳性疾病，取決于先天。肌營(yíng)養(yǎng)不良的產(chǎn)生，即由于父母精血虧虛，或染邪毒，致子代“先身生”之精不良，腎氣不充的緣故。臟腑因不得腎精之滋養(yǎng)而見(jiàn)諸虛證，如：心主血脈，心氣弱心血虧則經(jīng)脈空虛，癥見(jiàn)肩臂抬高無(wú)力，膝踝不能提舉等，所謂“脈痿”；肝主筋，為罷極之本，肝虛則筋膜失養(yǎng)，癥見(jiàn)諸筋松弛，疲乏無(wú)力，所謂“筋痿”；脾為胃行津液，主肌肉，脾氣不足則肌肉失充，癥見(jiàn)大肉削脫，身重?zé)o力，所謂“肉痿”；肺主氣，外合皮毛，肺虛津虧則肌膚失潤(rùn)，癥見(jiàn)皮毛干枯，所謂“皮痿”；腎藏精，主骨生髓，腎精虧虛則骨枯髓減，癥見(jiàn)足不任地，腰脊不舉，所謂“骨痿”。病雖得于先天，然而由于脾胃為后天之本，氣血津液生化之源，若脾胃虛弱，則氣血津精生化之源不足，肌肉筋脈進(jìn)一步失養(yǎng)，從而使病情難以恢復(fù)，故古有“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之說(shuō)。即治療上要重視后天補(bǔ)益，以后天養(yǎng)先天，從而說(shuō)明脾虛為辨證關(guān)鍵(北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1993，<3>：2～6)。

2．臨床治療

近幾年來(lái)，樣本病例治療報(bào)道逐漸出現(xiàn)，主要有：①辨證分型論治。韋俊報(bào)告54例，分脾胃虛弱型，治宜益氣健脾，活血通絡(luò)，方用參苓白術(shù)散加地龍、當(dāng)歸；脾腎雙虛型，治宜益氣活血，健脾補(bǔ)腎，佐以通絡(luò)，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味；肝腎虧損型，治宜補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱，活血通絡(luò)，方用虎潛丸加味為主，并配合西藥及針灸治療。結(jié)果顯效32例，有效22例，總有效率100％(陜西中醫(yī)，1990，11(7>：300～301)。尚爾壽按三型辨治，除腎虛、脾虛兩型外還有肝風(fēng)型，治以平肝潛鎮(zhèn)，疏風(fēng)通絡(luò)，健脾益氣，自擬復(fù)肌湯(膽南星、姜半夏、僵蠶、珍珠母、牡蠣等)、復(fù)肌寧粉或片(天麻、全蝎、蜈蚣、地龍、牛膝、杜仲、黃芪)治療，臨床取得一定療效(北京中醫(yī)，1988，<5)：5～7)。②專(zhuān)方專(zhuān)藥治療。沙海文以馬錢(qián)復(fù)痿湯為主治療30例，結(jié)果顯效12例，占40％，有效12例，占40％，無(wú)效6例，占20％，總有效率為80％。該方以黃芪、山藥、白術(shù)、甘草健脾益氣，改善免疫功能；當(dāng)歸、丹參、川芎等養(yǎng)血活血，改善微循環(huán)；熟地、肉蓯蓉、地龍、牛膝、杜仲、附子、桑寄生等補(bǔ)腎填髓，壯陽(yáng)通絡(luò)，強(qiáng)健腰膝；制馬錢(qián)子提高骨骼肌緊張度。服藥同時(shí)還配合針灸推拿以及力所能及的功能鍛煉(北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1991，14(增刊>：82)。③專(zhuān)方與辨證論治相結(jié)合治療。沙海文等以專(zhuān)方為主，結(jié)合辨證施治，將本病分成5個(gè)證型：以脾腎兩虛證為基本證，用復(fù)痿湯健脾益腎，益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)，強(qiáng)壯腰膝。又根據(jù)臨床分兼有痰濕內(nèi)盛、肺氣虛弱、風(fēng)痰阻絡(luò)、氣陰兩虛證，分別應(yīng)用基本方合二陳湯、六君子湯、牽正散、當(dāng)歸六黃湯加減治療。治療組200例，自身對(duì)照組112例。結(jié)果治療組有效率83％，對(duì)照組有效率4．4％，兩組對(duì)比有顯著差異(北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1993，(3>：2～6)。

二、中醫(yī)治療重癥肌無(wú)力的研究

重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙的自身免疫性疾病。其臨床特征為受累肌肉極易疲勞，經(jīng)休息后可部分恢復(fù)，全身肌肉均可累及，其中以四肢無(wú)力者屬中醫(yī)痿病范疇。

1．病因病機(jī)

鄧鐵濤為首的課題組從研究重癥肌無(wú)力的中醫(yī)證候特點(diǎn)入手，分析了233例重癥肌無(wú)力58個(gè)癥狀的出現(xiàn)率，發(fā)現(xiàn)眼瞼下垂、四肢無(wú)力、納差、便溏、舌淡紅胖而邊有齒印、苔薄白、脈細(xì)弱等的出現(xiàn)率顯著高于其它癥狀，可見(jiàn)脾氣虛型顯著高于脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、肝血不足等型，從而說(shuō)明本病以脾胃氣虛表現(xiàn)為主，病本于脾胃虛弱。同時(shí)鄧氏在長(zhǎng)期的臨床治療的反饋信息中，體會(huì)到本病纏綿難愈，易于再發(fā)，故認(rèn)為本病不是一般的脾胃氣虛，而是由虛致?lián)p的虛損病，可損及五臟，向縱深發(fā)展。傷肝則肝血不足，肝竅失養(yǎng)而致復(fù)視、斜視；傷腎則致胃關(guān)不利，因腎為胃關(guān)，致吞咽困難；損及肺腎則見(jiàn)揚(yáng)音不清以至氣息斷續(xù)、危在頃刻；損及心血?jiǎng)t心悸失眠(中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1993，(2>：41～43)。

2．辨證論治

鄧鐵濤認(rèn)為痿病分型不必過(guò)雜，應(yīng)抓住主證，兼顧五臟，治宜重補(bǔ)脾胃，益氣升陷，兼治五臟為大法。以強(qiáng)肌健力飲一方統(tǒng)治，隨證加減。方藥為黃芪、五爪龍、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、升麻、柴胡、陳皮、甘草。臨床取得較好療效(中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1993，(2>：41～43)。傅玉如等應(yīng)用起痿方(熟地20g，菟絲子30g，鹿角片10～16g，淫羊藿、當(dāng)歸、黨參各15g，制附子10--30g先煎，黃芪30--120g，白術(shù)12g，天麻lOg)加減治療重癥肌無(wú)力12例，結(jié)果治愈9例，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)效1例(山東中醫(yī)雜志，1996，<1>：18～19)。李燕娜應(yīng)用補(bǔ)肝強(qiáng)肌湯(膽南星、菖蒲、僵蠶、鉤藤、黃芪、杜仲炭等)，并口服強(qiáng)肌寧(天麻、全蝎等)治療129例，治愈71例，顯效、有效共56例，無(wú)效2例，總有效率97％(山東中醫(yī)雜志，1996，15<6)：251)。李忠林分型治療痿?。浩⑽笟馊跣陀命S芪、白術(shù)、陳皮等，脾腎陽(yáng)虛型用西洋參、黃芪、附子、肉桂、熟地、紫河車(chē)等，脾腎氣陰兩虛型用左歸丸為主。加減。共治療42例，結(jié)果痊愈24例，有效10例，無(wú)效8例，總有效率80．9％(天津中醫(yī)，1996，<4>：21，23)。

痿證定義1

痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無(wú)力，甚至手不能握物，足不能任身，日久漸至肌肉萎縮，不能隨意運(yùn)動(dòng)的一類(lèi)病證，金．劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式．五運(yùn)主病》說(shuō)?！梆?，謂手足痿弱，無(wú)力以運(yùn)行也。。《證治準(zhǔn)繩．痿證》說(shuō)；“痿者手足痿軟而無(wú)力，百節(jié)緩縱而不收?！?/span>

但本病在臨床上以下肢痿弱，較為常見(jiàn)，故稱(chēng)。痿”?？肌梆簟薄墩崱罚?。兩足不能相及也。。王冰謂?！梆糁笩o(wú)力以運(yùn)動(dòng)。，是指不能舉步之意。“覽”同辦，《禮王制》。“瘖聾跛辦”。釋文謂、辦、足不能行也。王冰注《痿論》謂；。攣籃，足不得以行也”。故痿躄也者，指肢體痿弱不用，足不能舉步的意思．

(歷史沿革}

一、《內(nèi)經(jīng)》載有專(zhuān)篇，論證洋洋大觀?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)本證，記述頗詳，除散見(jiàn)各篇的零星斷句外，《素問(wèn)。痿論篇》所論證的病因，病機(jī)，證候、鑒別，治法等，不下千言，為本病奠定了理論基礎(chǔ)。．

《痿論》把痿證分為皮痿，脈痿、筋痿，肉痿、骨痿等五種，認(rèn)為它們是五臟內(nèi)熱引起五體失養(yǎng)所產(chǎn)生的下類(lèi)不同的證候。

心氣熱一一脈虛一一樞折挈，脛縱而不任地(脈痿)

肺氣熱一一肺葉熱一一皮毛虛弱急薄痿璧(皮痿)

肝氣熱一一筋膜干一一膽泄口苦筋急(筋痿)

脾氣熱一一肉痹一一肌肉不仁，胃干而渴(肉痿)

腎氣熱一一骨枯髓減一一腰脊不舉(骨痿)。

對(duì)于引起上述五臟內(nèi)熱證候的病因，《痿論》各舉一例加以分析提到的有：。有所失忘，所救不得。(痿覽)，。悲哀太甚”(脈痿)，。思想不遂，意淫于外，入房太甚。(筋痿)，。有漸于濕，以水為事，居處相濕(肉痿)，?！斑h(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴。(骨痿)等等原因?qū)е聝?nèi)臟精氣損傷所致。．

在本病治療原則上，《痿淪》認(rèn)為要“各補(bǔ)其榮，而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時(shí)受月。，也就是說(shuō)要謹(jǐn)守病機(jī)，察其五臟失調(diào)的具體情況，隨宜調(diào)理。

《痿論》還對(duì)前人“治痿獨(dú)取陽(yáng)明。的原則，予以演釋。它說(shuō)。。陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)……。。沖、督、．帶脈等皆屬絡(luò)合于陽(yáng)明，故。陽(yáng)明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。。這一觀點(diǎn)，為后世多所引用，以為治痿之一項(xiàng)重大原則。

此外，在《內(nèi)經(jīng)》其他篇章中，亦不乏吉光片羽，與《痿論》交相輝映，如《素問(wèn)。生氣通天論》。。因子濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，馳長(zhǎng)為痿”，是對(duì)濕熱筋痿的描述，可與《痿論》互參。

可見(jiàn)，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)痿證的闡述是廣義的，是因五臟熱所引起的皮、肉、脈、筋、骨五體失養(yǎng)，其病因，癥狀互有差異，似乎不相統(tǒng)一，但它們當(dāng)有共同的癥狀一一痿弱不隨。如皮的。痿蹵”，脈的。樞折挈脛縱而不任地”，筋的“筋膜干攣急”，肉的。肌肉不仁”，骨的“腰脊不舉”等等。

值得注意的是，論中特別用一段文字，闡述“陽(yáng)明虛…。．．足痿不用。，說(shuō)明了足痿不用是本病的重要指征。對(duì)此，是應(yīng)獨(dú)取陽(yáng)明以潤(rùn)宗筋而拯痿廢的。

《內(nèi)經(jīng)》的廣袤論證留給后人以深入探賾索隱的課題。．

二、宋、元之世，由博返約，歸本于內(nèi)傷旰、腎

本病在漢、晉、隋、唐時(shí)期，較少專(zhuān)題論述，多混廁于風(fēng)、痹、厥、虛勞諸證中(可能由于《痿論》所述癥狀與諸證多雷同之故)。

到北宋末年，陳言(無(wú)擇)的《三因極一病證方論。五痿敘論》重溫《痿論》之原目，認(rèn)為人身五體為屬五臟，若隨情妄用，喜怒不節(jié)，勞佚兼并，致五臟精血虛耗，榮衛(wèi)失度，……使皮毛、筋骨、肌肉痿弱無(wú)力以運(yùn)動(dòng)：故稱(chēng)痿蹙。并直接點(diǎn)明。。痿證屬內(nèi)，臟氣不足之所為也”的病機(jī)特點(diǎn)，這是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》諸痿證病機(jī)的總贖。以。虛”字詮解五臟熱，誠(chéng)如畫(huà)龍點(diǎn)睛，一語(yǔ)破的。

在治療法則方面，《三因極一病證方論。五痿治法》斷定。諸痿當(dāng)養(yǎng)陽(yáng)明與沖脈”。所列加味四斤丸等八張方子，多半皆溫養(yǎng)肝腎，益氣養(yǎng)營(yíng)之品，雖然這種治法未被金元大家所效法，但它對(duì)于明以后治重補(bǔ)益下焦肝腎精血的醫(yī)風(fēng)，無(wú)疑是具有啟迪作用。金。張從正(子和)把風(fēng)、痹、厥證的證候與痿病作了鑒別。他認(rèn)為。痿病無(wú)寒。，

病因主要是貪淫好色、使內(nèi)太過(guò)，腎髓枯竭，客熱內(nèi)燔所致。他在《儒門(mén)事親。指風(fēng)痹痿厥近世差互說(shuō)》里說(shuō)：“痿之為病……由腎水勝心火，心火上煉肺金，肺金受火制，六葉皆焦，皮毛虛弱而薄者，則生痿”。此說(shuō)對(duì)后世頗有影響。

元．朱丹溪擴(kuò)充子和之說(shuō)，在《局方發(fā)揮》里，他用大量筆墨糾正。風(fēng)痿混同。之弊，批評(píng)抬痿不知補(bǔ)養(yǎng)，浪用發(fā)表行濕，戕賊血?dú)獾淖鞣?。他也是從五行生克制化的角度，闡明痿證的病機(jī)，認(rèn)為五行之火，火二水一，陽(yáng)常有余，陰常不足，“若嗜欲無(wú)節(jié)則水愈虧，水虧則火旺刑金而肺氣熱，肺弱則木來(lái)克土，脾傷、陽(yáng)明虛而四肢不用”。這種觀點(diǎn)分明溯出《痿論》。水不勝火，骨枯髓減”的骨痿，和。肺熱葉焦，則生痿”的病機(jī)理論。由于他采用五行俗套來(lái)循環(huán)推衍，不免把幾種病機(jī)不同的痿證攪在一起，在理論上不免摻混不清。但基于此論所提出的“瀉南方則肺金清而東方不實(shí)……補(bǔ)北方則心火降而西方不虛…oo~999用滋陰清熱以達(dá)到除肺熱、補(bǔ)肝腎、實(shí)胃的方法，誠(chéng)是對(duì)。治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的一種新解。也是在《內(nèi)經(jīng)》治痿主五臟分治常法基礎(chǔ)上的一項(xiàng)重大突破。病機(jī)方面，《丹溪心法。痿．附錄》認(rèn)為。痿之不足，乃陰血也。，此后對(duì)《三因方》。五痿皆屬內(nèi)臟不足。的詮解，可稱(chēng)鞭僻入里。

在治療總則上，他又提出。大抵只宜補(bǔ)養(yǎng)勿作虛治。，此所謂虛養(yǎng)，實(shí)即指補(bǔ)陰滋水而言，故《丹溪心法》又批評(píng)了濫用補(bǔ)陽(yáng)補(bǔ)氣藥會(huì)有“虛虛實(shí)實(shí)。之誤。這種觀點(diǎn)，亦常為后世醫(yī)家所推崇。

但是丹溪在具體辨證論治時(shí)，又不獨(dú)主補(bǔ)養(yǎng)陰血一法，《丹溪心法．痿證》中，分列了濕熱、濕痰、氣虛、血虛、血瘀等的分型治法，雖尚言而不詳，但這種求實(shí)的精神，也為后來(lái)者的辨證論治，開(kāi)示矩蘿．

以上都是從內(nèi)虛方面去探討?zhàn)糇C的病機(jī)特點(diǎn)，至于李杲(東恒)則從濕熱立說(shuō)。他認(rèn)為痿證是濕熱乘于腎肝，當(dāng)急去了，不然的話(huà)，會(huì)使下焦元?dú)饨弑M而成腳膝痿弱軟癱，行步欹側(cè)不正之候?！秲?nèi)傷外辨惑論。暑傷元?dú)庹摗肪壛咴麻g，。時(shí)當(dāng)長(zhǎng)夏，濕熱大勝。痿證悉以。清燥之劑治之。(指清暑益氣湯)?！镀⑽刚摚疂駸岢绅舴谓鹗苄罢摗罚舱J(rèn)為六七月間有所遠(yuǎn)行，逢大熱而渴……是生骨痿的原因是暑濕傷腎所致，這種觀點(diǎn)亦為丹溪所接受。

三、明，清以后，辨證論治漸趨全面

明。王宇泰《證治準(zhǔn)繩。痿證》在詳細(xì)互勘、研究了《痿論》與《內(nèi)經(jīng)》其他篇章痿證條文之后，指出《內(nèi)經(jīng)》鄭重其事，專(zhuān)立一篇討論本證。觀其條文意思，是對(duì)五臟。各舉一例。，以說(shuō)明五臟之氣損傷發(fā)為痿證的病機(jī)證候，而其他散見(jiàn)諸篇的亦復(fù)不少。。若會(huì)通八十一篇而言，便見(jiàn)五勞五志六淫、盡得成五臟之熱以為痿也”，而后人不解此意，方論遂多與虛勞，中風(fēng)摻混．

《景岳全書(shū)。痿論》則推敲了《痿論》原文中的“有余不盡之意。后，認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》所列之證皆言為熱，又曰肺熱葉焦、金燥水虧所致，這不過(guò)是就其大體而言，實(shí)際上未必盡是陰虛火證。他說(shuō)。元?dú)鈹麆t精虛不能灌溉，血虛不能營(yíng)養(yǎng)者，亦不少矣，若概從火論，則恐真陽(yáng)衰敗，及土衰火涸者有不能堪。，這既體現(xiàn)了景岳的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，亦彌補(bǔ)了丹溪血虛論之不足，可謂更進(jìn)一步。到了清代葉天士等論治辨證，益更精詳，鄒滋九總括葉氏之說(shuō)，認(rèn)為是“肝腎肺胃四經(jīng)之病。，、凡此四臟氣血精液不足，便是本病的病理基礎(chǔ)。(見(jiàn)《臨證指南醫(yī)案。痿．鄒滋九按》)

王清任《醫(yī)林改錯(cuò)。癱痿論》認(rèn)為。兩腿癱痿。，與痹證不同，。痿證是兩腿癱痿不動(dòng)，始終無(wú)疼痛之苦”，是氣虛不能周流于下，當(dāng)用益氣之藥。批評(píng)古人論痿證之源，悉主陽(yáng)明胃經(jīng)濕熱上蒸于肺，概用清涼攻下之藥的錯(cuò)誤。其論雖然就有癱痿摻混之嫌，但益氣化滯通絡(luò)之用于痿證，無(wú)寧也是一種創(chuàng)新。

綜觀痿證歷史沿革，約分三個(gè)階段。病名出自《內(nèi)經(jīng)．素問(wèn)．痿論篇》固巳洋洋，而散見(jiàn)各篇者，亦嘗屢見(jiàn)?？忌跛?，系后從廣義的角度，泛述產(chǎn)生五痿諸證的有關(guān)病因病機(jī)以及證候、治法，其中有。五臟自致之痿，有他病傳變之痿”(見(jiàn)清。何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥。痿>))。所以論述不免繁雜，其中某些痿證的病因病機(jī)可能與中風(fēng)、風(fēng)濕、虛勞、……諸證仿佛，或有因果關(guān)系。漢晉隋唐醫(yī)家，不明厥旨，論痿不復(fù)命題，而散于諸證之中，未免大失經(jīng)義。這是一個(gè)階段。

但《內(nèi)經(jīng)．痿論》所斷定的本病病由五臟內(nèi)熱，治法分明調(diào)治，以及對(duì)治陽(yáng)明的重視等，都對(duì)后世醫(yī)家的研究昭示楷模。

金元之際，學(xué)術(shù)流派逢起，又將本病標(biāo)而出之，始以四肢痿廢為主證，予以定義。并各溯經(jīng)旨，探賾闡微，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)方面，逐漸由博返約。特別是朱丹溪所立瀉南補(bǔ)北之法，是對(duì)。治痿獨(dú)取陽(yáng)明。的重大延伸和突破。從此治痿之法，轉(zhuǎn)向旰腎著手，而對(duì)于肺熱葉焦之說(shuō)，多只作為說(shuō)明病機(jī)而已，這是第二階段。

明清以后，張景岳、葉天士等對(duì)本證所從事的總結(jié)，使辨證治法漸臻全面，這是第三階段。

(范圍)

痿證是以肢體痿弱無(wú)力，甚至不能髓意運(yùn)動(dòng)為主要癥狀的一類(lèi)病證。西醫(yī)學(xué)中多發(fā)性神經(jīng)炎、急性脊髓炎、進(jìn)行性肌萎縮、重癥肌無(wú)力、周期性麻痹、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、癔病性癱瘓和表現(xiàn)為軟癱的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后遺癥等病中，出現(xiàn)上述證候，可參考本篇進(jìn)行治療。

(病因病機(jī)]

一，病因

痿證是以肢體痿軟不隨為主要癥狀的一類(lèi)疾病，所賅既廣，故其病病因十分復(fù)雜，舉凡內(nèi)傷五勞、五志，飲食勞倦、房勞色欲，外感熱濕，都有可能是損傷內(nèi)臟精氣，筋脈失養(yǎng)，產(chǎn)生痿證的病因。

(一)內(nèi)傷

情志失調(diào)。有所失忘，所求不得、悲哀太甚、思想無(wú)窮皆能耗損營(yíng)血精氣，使五臟虛熱內(nèi)生，肢體失養(yǎng)而產(chǎn)生痿證。

勞倦太過(guò)。勞役太過(guò)，不得休養(yǎng)生息則脾胃元?dú)夂膫?，肌肉肢?jié)失養(yǎng)，產(chǎn)生痿證，運(yùn)行勞倦，逢大熱而渴則陽(yáng)氣內(nèi)伐，熱舍于腎，以致骨枯髓減，腰脊不舉而骨痿。房室不節(jié)：．。入房太甚，．則精髓內(nèi)竭，宗筋弛縱而筋痿。

飲食失調(diào)；富貴之人，恣嗜肥甘酒酪而不運(yùn)動(dòng)，則脾虛濕滯，肌肉失養(yǎng)，．筋脈弛縱，陽(yáng)明濕熱灼肺，肺葉熱焦，濕熱下注，導(dǎo)致旰腎真元滲泄而成痿證，饑饉或長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，則脾胃氣餒，四肢肌肉失稟，無(wú)力以運(yùn)動(dòng)而成痿證。

(二)外感。

傷濕。居處卑濕，以水為事，濕熱內(nèi)侵，肌肉濡漬不仁而成痿證。

熱病傳變。熱病過(guò)程中，邪熱耗損氣陰，筋肉失于濡養(yǎng)而成痿證．

二，病機(jī)

(一)病本內(nèi)傷為多

觀《痿論》五痿的病因病機(jī)，大部分指的是七情、勞倦、房事等內(nèi)傷因素，導(dǎo)致五臟內(nèi)熱(虛)，不能濡潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)皮、脈、肉、筋、骨所引起，其后許多醫(yī)家都反復(fù)斷言痿證皆屬“內(nèi)臟不足。(陳無(wú)擇)，。乃陰血不足。(朱丹溪)，。使內(nèi)太過(guò)，腎體枯竭。(張子和)，。元?dú)鈹摬荒芄喔取?，。真?yáng)衰敗。(張景岳)，。氣虛不能周流。(王清任)。種種無(wú)非氣血精液等傷所引起。、’

《痿論》。“有漸于濕，以水為事，居處相濕。，李東垣“濕熱乘于腎旰”，“燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源。等，其病因雖說(shuō)是濕，濕熱，但若就得病之體而言，當(dāng)亦精氣內(nèi)傷之輩為多。

需要一提的是，內(nèi)傷引起的痿證，固多屬虛，但不等于純虛，其中挾有痰，瘀、或飲食不節(jié)，導(dǎo)致的病理產(chǎn)物瘀塞脈絡(luò)，產(chǎn)生痿廢的也時(shí)有所見(jiàn)?！?/span>

(二)虛多實(shí)少、熱多寒少。

如上所言，本病內(nèi)傷為多，中醫(yī)病機(jī)之要不離虛、實(shí)、寒，熱，茲引經(jīng)義及各家?jiàn)W旨如次。

虛；。陽(yáng)明虛則宗筋縱帶脈不引。。(《痿論》)一一足痿不用。

“骨枯髓減”，。陽(yáng)氣內(nèi)伐，水不勝火。。(《痿論》)一一骨痿。

“大經(jīng)空虛，發(fā)為肌痹，傳為脈痿?！?《痿論》)一一脈痿。

。入房太甚，宗筋弛縱……筋痿者，此生于肝，使內(nèi)也?！?痿論》)一一筋痿。

可見(jiàn)，《痿論》多主肝腎與陽(yáng)明虧虛。

熱?！拔迮K因肺熱葉焦，發(fā)為痿覽。。(《痿論》)一一肺熱。

“胞絡(luò)傷則陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)。。一一心熱。．

“陽(yáng)氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎，骨痿者生于大熱也”一一腎熱。

可見(jiàn)，《痿論》言熱多指肺、腎之火。．

實(shí)，綜觀《痿論》的所有病機(jī)條文，未見(jiàn)實(shí)寒之款。對(duì)于。居處相濕。之肉痿，東垣發(fā)其微旨，謂亦是濕熱之所致。

丹溪分痿證為濕熱，濕痰、氣虛，血虛、瘀血，未涉寒、實(shí)之候。

李時(shí)珍云，。濕熱成痿乃不足中之有余”，是亦系與“精血枯涸成痿乃不足中之不足”相對(duì)而論，其實(shí)不是實(shí)證?？梢?jiàn)，純實(shí)之候，在痿證中是沒(méi)有的，可是在精氣虛餒傷弱之后，神機(jī)閉塞，挾有痰，濕，瘀血等所致的虛中挾實(shí)之證，卻是有的。

張子和論痿，直斷曰。痿論無(wú)寒”，這里的寒字，似指實(shí)而寒者，若陰血久虧，累及真陽(yáng)，如景岳所云。真陽(yáng)衰敗，土衰火涸者，則是指陰衰及陽(yáng)的虛中寒證，氣血陰陽(yáng)并衰，是痿證發(fā)展的一個(gè)變局，為數(shù)較少，卻較嚴(yán)重，這種情況，就不可概從火論。

(三)腎虛為本，肺熱為標(biāo)，陽(yáng)明失職，尤常摻見(jiàn)

《痿論》倡言。肺熱葉焦”則生痿甓，是因?yàn)榉螢槲迮K華蓋，肺熱則五臟失蔭，考其內(nèi)涵，實(shí)不是說(shuō)單單肺熱，便可形成諸痿，而是指肺熱葉焦，熱氣。相傳于五臟。之后，引起他臟虛損內(nèi)熱所致。

若從病機(jī)轉(zhuǎn)變，整體觀點(diǎn)而論，肺熱致痿，實(shí)與腎、胃關(guān)系甚巨，茲分?jǐn)⑷缦?；一者，肺熱則通于陽(yáng)明，陽(yáng)明主潤(rùn)宗筋，陽(yáng)明胃熱所灼而筋脈弛長(zhǎng)，此由肺熱傳胃而陽(yáng)明熱痿，換句話(huà)說(shuō)，也就是肺熱之痿多與陽(yáng)明(胃)熱并病。治療上要注意治胃。而不單清肺。

其次，肺熱則絕水之上源，金不生水，火益熾，筋為熱灼而痿，也就是說(shuō)肺熱甚而水傷這是病因肺熱及腎致痿。

腎本臟之虧，骨枯髓減，腎不養(yǎng)旰，所致液不養(yǎng)筋而廢弛不隨，此則屬腎虛旰弱而致之痿。

可見(jiàn)，肺熱葉焦，熱傳諸臟，所形成的痿證，與腎虛、胃熱關(guān)系密切，其中特別是腎，蓋腎水不虧則可以上澤燥金，中濟(jì)胃熱，則上熱不至熾盛，倘腎精內(nèi)耗，則水不上潮，燥金失潤(rùn)，陽(yáng)土灼燔，便致燎原?？梢?jiàn)，腎水虧，實(shí)為肺熱，胃火之源。

何況，腎之本臟虛，則骨枯髓減，腎不養(yǎng)旰則筋脈痿弛(骨痿、筋痿)，縱無(wú)肺胃之熱，亦足以成痿證．

足見(jiàn)，腎肝之虛，實(shí)為本病主要病機(jī)要點(diǎn)，雖然《臨證指南。痿．邵滋九按》有謂痿證是。肝腎肺胃四經(jīng)之病。，但若細(xì)考淵源，則其中尚有本末輕重之殊，究其實(shí)際是腎虛為本，肺熱為標(biāo)。脾胃居中，運(yùn)轉(zhuǎn)上下，脈主陽(yáng)明，脾胃在火熱之外，或因本氣虛弱，運(yùn)化不及，或?yàn)闈駸釢嵝爸]塞，亦令肺腎失養(yǎng)，而火爍于上，濕乘于下，引起肺腎失職，延成痿證。所以，脾胃之地位，亦不容忽視。且其病機(jī)亦常常與肺熱，腎虛交錯(cuò)。

[類(lèi)證鑒別]

對(duì)此，歷代有識(shí)之士，如陳無(wú)擇、張子和、樓英、張景岳等都曾作了甄別。痿證是身體某一‘部分肢體痿弱無(wú)力為主要癥狀，痹證則以肢節(jié)或肌肉疼痛為主，中風(fēng)引起的半身不遂則以半身偏癱為主，且有中風(fēng)病史可查。痿證與中風(fēng)，痹證鑒別示意表

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┃病名┃．、主要鑒別癥狀┃病機(jī)┃

┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫

┃痿證┃┃不足，肢體失養(yǎng)┃

┃┃肢體軟弱無(wú)力，緩縱不收，久則手不能握，足不任地，病多┃多因五臟精氣┃

┃┃緩起，較少出現(xiàn)疼痛，拘攣、強(qiáng)直、腫脹┃┃

┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫

┃中風(fēng)┃┃閉塞┃

┃┃半身不遂，有中風(fēng)病史，偏半身體肢拘急、無(wú)力僵軟或有語(yǔ)┃真氣衰，經(jīng)絡(luò)┃

┃┃謇志亂┃┃

┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫

┃痹證┃身體肢節(jié)疼痛為主，或兼腫、拘攣、萎縮┃風(fēng)寒濕熱流注┃

┃┃┃關(guān)節(jié)．┃

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[辨證論治]

本病以下肢痿躄最為多見(jiàn)，亦有手足并見(jiàn)痿弱的，嚴(yán)重的甚至于足不能任地，手不能握物，久則肌肉痿削，甚至癱瘓。

一、辨證要點(diǎn)

(一)掌握本虛及挾邪，分清主次。

本證以本虛為主，主要為肝腎陰虛生內(nèi)熱和脾胃氣虛及血。臨床上本證往往兼挾實(shí)邪，如挾濕熱、挾痰、挾火、挾瘀，多因本虛不運(yùn)而生。

(二)辨主證以區(qū)別臟府病位．

此出《痿論》，錄以供參考。

毛枯發(fā)落，喘呼不已一一肺熱皮痿。．

色赤脈溢，經(jīng)縱不任地一一心熱脈痿。．

色蒼口苦，爪枯筋攣一一肝熱筋痿。

色黃肉困，肌痹不仁一一脾熱肉痿。

色黑耳焦，腰膝難舉一一腎熱骨痿。

二、治療原則

痿證屬內(nèi)臟氣不足所致，治療當(dāng)以補(bǔ)虛養(yǎng)臟為主，治濕、痰、燥、熱、瘀等證為輔，

多數(shù)情況要標(biāo)本合治。

(一)補(bǔ)虛為主

補(bǔ)虛是治本之法，當(dāng)分氣虛、精虛兩種

氣虛。補(bǔ)中氣以生血。即所謂。獨(dú)取陽(yáng)明’，不可拘于。瀉南補(bǔ)北。而用寒涼。

精虛：補(bǔ)養(yǎng)旰腎精血，以濡潤(rùn)筋骨。但其中也有先由氣血虛引起的，要兼重補(bǔ)睥，勿過(guò)用滋膩。

(二)兼挾證治法

治療兼挾證務(wù)兼顧本。

濕熱；升清燥濕。慎用滋補(bǔ)，以免助濕。慎用滲利，以免傷陰。

濕痰：燥睥行痰，禁恣膏粱。

血瘀；養(yǎng)血行瘀。’

燥熱。清燥救肺，切忌剛燥。

(三)本證虛熱較多，阻證較少，應(yīng)慎施溫燥之藥。

三、證治分類(lèi)

(一)肺熱陰傷

癥狀及分析；

病起發(fā)熱，或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無(wú)力，皮膚枯燥一一溫?zé)嶂胺阜危闻K氣陰受傷，通調(diào)失職，津液不足以敷布全身。

心煩口渴，溲短便燥一一熱邪傷津。

咽干不利、咳嗆少痰一一肺津不能上潤(rùn)肺系。

舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)一一內(nèi)熱津燥、肺陰不足。

治法。清熱養(yǎng)陰，潤(rùn)燥生津。

方藥。清燥救肺湯。．

(1)方解；人參、麥冬養(yǎng)肺生津，桑葉、杏仁，石膏清肺熱，芝麻仁、阿膠潤(rùn)燥滋陰。枇把葉肅肺化痰。．

鋤加減法。高熱；口渴、汗多為熱蒸氣分，加知母、銀花、連翹，重用石膏清熱撤邪，咳嗆少痰為燥痰阻肺，加瓜萎、桑白皮，川貝清潤(rùn)肅肺。咽干不利，肺熱津傷，加天花粉，百合、蘆根，滋陰清潤(rùn)。’

變證。．

1．肺胃陰傷，身熱即退，食欲不馨，口燥咽干較甚，宜益胃生津，用益胃湯加薏仁、山藥，谷芽。并參考陽(yáng)明論治。

2．肺被燥熱，絕寒水生化之源，滋水清金，結(jié)合治腎。

本型痿證，起病較驟。多有外感化熱，熱邪傷津灼營(yíng)的病史，內(nèi)熱虛火顯然可見(jiàn)，故治應(yīng)清熱救津，甘寒清上，俾肺金清肅而火自降，切勿浪用苦寒燥濕辛溫之品，導(dǎo)致重亡津液。

肺熱傷津，治節(jié)不行，則五臟化源潛傷，故本型不治，容易導(dǎo)致五臟虛而內(nèi)熱暗熾，精氣耗傷，此《痿論》。肺熱葉焦，則生痿躄。。的道理所在。清其燥金則五臟受蔭，但應(yīng)注意肺熱或因胃熱上蒸引起，常須結(jié)合養(yǎng)胃清火，胃火清則肺金肅，這也是“治痿獨(dú)取陽(yáng)明。的臨床運(yùn)用，其次則結(jié)合滋腎，．以安水主，金水相生，水旺則肺金潤(rùn)，否則肺燥內(nèi)熱易爍腎水而致痿證加重。

本型忌用辛燥、苦寒及火針、艾灸等治法，以免化燥灼陰。

(二)濕熱濡漬，氣血不運(yùn)

癥狀及分析。．

四肢痿軟、身體困重一一濕熱乘漬。

或兼麻木、頑麻、微腫一一氣血流注不暢。

癥狀常在下肢為重一一濕性下趨。．。、

足脛熱氣上騰一一濕熱下流不化。。、

小便短赤澀痛一一濕熱滯蘊(yùn)下竅。

或見(jiàn)身熱不揚(yáng)，胸痞脘悶一一濕熱郁蒸，氣機(jī)不化。

苔黃膩濁、脈濡數(shù)一一濕熱內(nèi)蘊(yùn)之兆。

治法；清熱利濕，通利經(jīng)脈．

方藥；二妙散加味。．

(1)方解：

黃柏，清熱，蒼術(shù)，燥濕。

(2)加減法，

小便短赤，下肢微腫不仁，濕蘊(yùn)于下，加萆蘚、防己、薏仁、牛膝、木瓜，蠶砂，利濕通絡(luò)達(dá)下。胸脘痞滿(mǎn)，肢重且腫，濕蘊(yùn)氣滯，理氣化濕，合平胃散或胃苓湯。長(zhǎng)夏雨季酌加藿香、佩蘭宣化。形體消瘦、自覺(jué)足脛熱氣上騰、心煩、舌赤、或中剝、脈細(xì)數(shù)，濕從熱化，偏傷陰分，酌加養(yǎng)陰清熱，去蒼術(shù)酌加龜版、麥冬、知母。肢體麻木、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不利，舌質(zhì)紫，脈細(xì)澀，夾瘀阻隧，活血通絡(luò)，加赤芍、丹參、桃仁、紅花。

變證。

1．氣血不足，困倦，精神短少，懶于動(dòng)作，氣促而短，便溏，飲食不思，渴不欲飲，除濕之外、兼施升清益氣補(bǔ)血，清燥湯。

2。濕流下焦，乘于肝腎，前證兩足熱如火燎，從足跗熱起，漸至腰胯，麻痹痿軟，滋陰利濕，加味二妙丸，酌加知母、地骨皮。或用虎潛丸。

本型證指四肢痿軟，復(fù)兼見(jiàn)濕熱諸侯，《素問(wèn)，生氣通天論》。濕熱不攘……短為拘，弛長(zhǎng)為痿”即指此候。治要清利濕熱以利經(jīng)脈，濕熱去后，再議清熱養(yǎng)陰。若陰虛已著，即當(dāng)慎用燥濕之品(如蒼術(shù))。亦不可過(guò)用淡滲。、

痿多虛證，唯本型較多壅滯偏實(shí)。故宜升清除濕，利氣泄?jié)?，不可急于滋養(yǎng)。必濕從熱化，或濕邪去后，應(yīng)轉(zhuǎn)清滋善后。

濕中壅熱，易傷陰分。若濕未去而陰巳傷，即宜兼施清養(yǎng)，李東垣的清燥湯、清暑益氣湯都具此意。否則濕熱乘虛下流盱腎、本虛邪蘊(yùn)、虛實(shí)兼雜、痿厥之證大作。若胃虛食少、泄瀉，即系兼見(jiàn)中虛濕滯?？捎梅枷愀蕼刂?、先復(fù)胃氣，俾能進(jìn)食健運(yùn)否則土不健而濕不化。尤忌寒涼。、

本型需節(jié)制飲食，勿恣進(jìn)厚味膏梁酒醴。．

(三)陽(yáng)明脈虛，宗筋弛縱

癥狀及分析；

肢體痿軟無(wú)力，逐漸加重一一脾胃虛弱，化源不充，宗筋失養(yǎng)。

食少一一脾不健運(yùn)。

便溏腹脹一一清陽(yáng)不升。

氣短、面浮一一氣虛不能運(yùn)化水濕。

神疲乏力、面色不華、脈細(xì)一一脾胃虛弱，氣血不足。

治法。健脾助運(yùn)，以資化源。

方藥：參苓白術(shù)散。

①方解。黨參、山藥、扁豆、蓮子，益氣健睥。白術(shù)、茯苓、薏仁，利濕扶脾。陳皮，砂仁，和胃理氣。

(2)加減法。下肢痿弱，酌加實(shí)下之品．

變證。

1．肥人痰多食少脘悶，脾虛不運(yùn)，補(bǔ)脾化痰，六君子湯加減。

清陽(yáng)下陷身熱自汗，頭痛惡寒，懶言惡食，弱不耐勞，渴喜熱飲，脈大而虛，升清益氣，以助運(yùn)化，補(bǔ)中益氣湯。

3．暑濕傷耗氣陰，長(zhǎng)夏溽蒸，肢困神乏，胸滿(mǎn)氣促，身熱心煩，口渴納拙，小便短澀，大便溏黃，自汗身重，脈虛，益氣養(yǎng)陰升清化濕，清暑益氣湯。

陽(yáng)明為五臟六腑之海，其經(jīng)脈主潤(rùn)宗筋，束骨而利機(jī)關(guān)?！娥粽摗吩?。陽(yáng)明虛。則宗筋縱，帶脈不引，故骨痿不用。，清李用梓《證治匯補(bǔ)。痿躄》，“古人治痿首重陽(yáng)明，此為氣虛者立法也?！奔粗复硕?。

脾胃轉(zhuǎn)輸水谷精氣以滋五臟，脾胃弱則臟氣虛，五體失濡。故諸痿莫不與此有關(guān)，在治療上亦常需結(jié)合運(yùn)脾升清。所以本型治法可與其他諸型摻合互用，融為一體。五臟之傷，久亦損傷脾胄清氣，尤其久病之后，中氣損傷，扶脾益胃，振奮后天之源，這些都是。治痿獨(dú)取陽(yáng)明。的具體措施。

本病發(fā)于中焦，脾不健運(yùn)，每與積滯互兼，或稍不撙節(jié)飲食，便生內(nèi)滯，痰濁濕氣等。是當(dāng)導(dǎo)其食滯。酌佐麥芽、谷芽、楂、曲等，是亦理脾之一法。不可蠻補(bǔ)呆滯，或過(guò)滋膩，有愈補(bǔ)愈不運(yùn)之嫌。

(四)肝腎虧損，髓枯筋痿

癥狀及分析。

痿癥漸成，下肢痿軟無(wú)力一一肝腎虧虛，精血不能濡養(yǎng)筋骨經(jīng)脈。

腰脊酸軟，不能久立一一精髓不足。

目眩發(fā)落，咽干耳鳴一一肝腎精血虧虛，不能上承清竅。

遺精或遺尿一一腎虛失攝。，

甚至腿脛大肉消脫，痿廢不起一一久病髓枯筋燥。

舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)一一精血內(nèi)熱。．．

婦人月經(jīng)失調(diào)一一旰腎虧虛、沖任失調(diào)。：．

治法。滋補(bǔ)肝腎，添精益髓。

方藥；虎潛丸加減。

方解；虎脛骨、牛膝，狀筋骨，鎖陽(yáng)，溫腎益精，當(dāng)歸、白芍，養(yǎng)血柔旰，黃柏、知母，熟地、龜版，滋陰清熱，陳皮，行氣健胃、以免滋膩礙胃。

此方治肝腎虛虧有熱、下肢痿軟較為適宜。

變證；

1．陰虛熱甚，口干尿赤，脛烙煩熱、腿足瘦削，滋陰清熱填精．虎潛丸去鎖陽(yáng)，或用六味地黃丸加牛骨髓，豬骨髓、鹿角膠、枸杞子?！?/span>

2．純虛少熱者，滋陰平補(bǔ)，滋陰大補(bǔ)丸。或加減四斤丸。

3．精虧血弱，面色不華，心悸怔忡，舌淡，脈細(xì)，益氣生血，合人參養(yǎng)營(yíng)湯?；蛴醚a(bǔ)天再造丸，緩圖恢復(fù)。，

4．陽(yáng)不溫潤(rùn)，兼見(jiàn)畏寒，下身為甚，小便清長(zhǎng)，陽(yáng)萎，舌淡脈細(xì)無(wú)力，溫腎化陰以生精氣，酌選鹿角膠丸、煨腎丸，甚者或兼舌喑，可用地黃飲子。

5。兼見(jiàn)瘀阻，前癥兼見(jiàn)麻痹不仁，關(guān)節(jié)不利，舌青紫暗，脈澀，合四物湯、桃仁、紅花，丹參、續(xù)斷、雞血滕?；蛴孟x(chóng)類(lèi)藥，以助搜剔絡(luò)瘀。．

本型較常見(jiàn)，尤其是下肢痿軟，得之縱酒勞倦、漁色使內(nèi)傷者為多。亦可因其他各型轉(zhuǎn)來(lái)。所謂五臟之傷窮必及腎。．以腎主藏精生髓，精髓干枯，筋骨失養(yǎng)，治法最要補(bǔ)腎。

本型痿證，當(dāng)辨有熱無(wú)熱，凡陰虛多火者最常見(jiàn)，．兼見(jiàn)溲赤，脛如火烙。煩熱者，為虛火，當(dāng)須滋腎清熱，可用虎潛丸、六味地黃丸之屬。無(wú)火純虛，專(zhuān)用補(bǔ)益精髓不可用涼。丹溪。瀉南方、補(bǔ)北方。就是指的清熱補(bǔ)腎，以滋潤(rùn)添精。澤枯起痿。

肺熱滓傷則絕寒水之上源，濕熱下乘肝腎則精髓內(nèi)耗，脾虛不運(yùn)則精不輸腎，所以各型痿證發(fā)展的結(jié)果，都會(huì)向本型轉(zhuǎn)歸，應(yīng)視來(lái)路與各型兼治。

久虛之輩，亦可出現(xiàn)精氣兩虛，陰傷及陽(yáng)，雖較少見(jiàn)，卻是病深之兆，要適當(dāng)結(jié)合溫煦生化之法，不可一味膩補(bǔ)，尤應(yīng)慎用寒涼，免伐生生之氣。對(duì)其中血虛之證，要注意益氣生血，扶脾養(yǎng)營(yíng)。

肝腎精髓空虛日久，脈絡(luò)凝澀，易成挾瘀之候。要在滋營(yíng)基礎(chǔ)上合用通絡(luò)化瘀，標(biāo)本兼治，缺一不可。．

本型患者，切須注意調(diào)攝，戒房勞，節(jié)飲酒，以保精氣。

痿證辨證論治，大體上不過(guò)以上幾種，但本病多是慢性痼疾，病涉多臟，互有參見(jiàn)不可執(zhí)一而治。必須在四型中，細(xì)審標(biāo)本主次為治。一般來(lái)說(shuō)，濕熱為病是治病之源，所傷仍在精之氣。肺熱葉焦則五臟失濡亦多病及陽(yáng)明或肝腎虛熱，方成痿躄。所以臨床上究竟以氣虛，精傷為直接病源i治療首先要辨是氣虛還是陰虛，氣虛治陽(yáng)明，陰虛補(bǔ)旰腎．清．李用梓《證治匯補(bǔ)。痿蹵》認(rèn)為。。善治者辨其孰為氣虛，孰為陰虛，合宜而用。至于七情六欲，所挾多端．或行痰瘀，或清濕熱，瀉實(shí)補(bǔ)虛．是在神而明之”，．可謂要言不煩。至于內(nèi)熱用藥，也要分經(jīng)選用，不可執(zhí)一。．：

痿證治療，除內(nèi)服藥外，針灸、氣功、推拿等甚有裨益，尤當(dāng)加強(qiáng)功能鍛煉，一以恢復(fù)痿廢的肢體，提高療效。

痿證辨證論治筒表

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┃分類(lèi)┃癥狀┃病機(jī)┃治法┃主方┃

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┃肺熱陰傷┃熱病中病發(fā)肢痿，皮毛枯燥，心煩口┃熱灼肺陰，┃清熱滋肺，┃清燥救肺┃

┃津失濡布┃渴，溲短便燥，咽干，咳嗆┃津不濡布┃潤(rùn)燥生津┃湯┃

┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━┫

┃濕熱濡漬┃四肢痿軟，身體困重，或兼麻木，頑┃濕熱濡漬，┃清熱利濕┃：妙散┃

┃氣血不運(yùn)┃痹，微腫、下肢為重、足脛熱氣上蒸，┃氣血不運(yùn)┃通利經(jīng)脈┃┃

┃┃小便短赤、痛，或見(jiàn)身熱不揚(yáng)，胸痞┃┃┃┃

┃┃脘悶┃┃┃┃

┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━┫

┃陽(yáng)明脈虛┃肢體痿軟，逐漸加重，食少便溏腹脹，┃陽(yáng)明虧虛┃健脾助運(yùn)┃參苓白術(shù)┃

┃宗筋弛縱┃氣短，面浮神疲乏力，面色無(wú)華脈細(xì)┃宗筋弛縱┃以?；穿ⅸ?/span>

┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━┫

┃肝腎虧損┃痿證漸成，下肢為重，腰脊酸軟，不┃肝腎精髓┃滋養(yǎng)肝腎┃虎潛丸┃

┃髓枯筋痿┃能久立，目眩，發(fā)落咽干耳鳴、遺精或┃虧虛、筋┃添精補(bǔ)髓┃┃

┃┃遺尿，甚至腿脛大肉消脫，痿廢不起┃骨失養(yǎng)┃┃┃

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四、其他治法

常用的有針灸、推拿，氣功等。

(預(yù)防與護(hù)理]

本病病因內(nèi)傷較多，《素問(wèn)。痿論》言之洋矣i預(yù)防方面，要注意以下幾點(diǎn)。、、

一、注意恬悛守神，避免七情過(guò)極，如悲哀太甚，嗜欲太奢，所求不遂，以致神弛耗損于外，熱生于內(nèi)。

二、要節(jié)欲，避免入房太甚，恣飲酒漿，以及大熱遠(yuǎn)行勞倦，損傷精氣。

三，外感邪熱，及時(shí)醫(yī)治，防止邪熱久稽，燥金內(nèi)熱。

四，居處不可卑濕，以及衣著久久冷濕等，以免濕漬肌肉筋脈。

護(hù)理方面，補(bǔ)益精氣，需五味調(diào)和，不可長(zhǎng)期偏嗜，尤其酒酪熱炙等。亦勿久恃草木金石之補(bǔ)。此張載人《儒門(mén)事親》，朱丹溪《局方發(fā)揮》都有論及。

(結(jié)語(yǔ))

痿證首出《內(nèi)經(jīng)》，分為五痿，以五志、房勞、濕，熱等引起五臟內(nèi)熱所致。所指范圍頗為復(fù)雜。

宋。元以后，醫(yī)家多引經(jīng)義，暢事闡揚(yáng)，逐漸認(rèn)識(shí)到，痿由內(nèi)傷虛證，痿證無(wú)寒，痿屬肺胃肝腎四臟之恙，治要。瀉南方、補(bǔ)北方”等病機(jī)理論與治療法則。突破了《痿論》病因肺熱葉焦，治痿獨(dú)取陽(yáng)明之蕃籬。

由于本病是一類(lèi)以證命名的證候，病機(jī)證候可能與虛勞、中風(fēng)，痹證……等諸證相混，、諸家雖有甄別，但治法仍有摻雜。痿證的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)是肢體痿廢不用，甚至功能喪失。經(jīng)義雖然五痿條分縷析，究亦不能截然為判。

病機(jī)方面，濕、熱為標(biāo)，氣血陰精虧損為本，兼挾證有痰、瘀等。常見(jiàn)病機(jī)有肺被熱傷，津不濡臟，濕熱乘郁，損傷精氣，脾胃不運(yùn)，灌溉失輸，肝腎耗損，筋枯髓少等。病變所涉臟腑多在肺胃肝腎四經(jīng)，其中肺為標(biāo)，旰腎為本，脾胃則標(biāo)本相兼(濕熱為標(biāo)，中虛為本)。．

治療方面，《內(nèi)經(jīng)》。治痿獨(dú)取陽(yáng)明。，是指清胃火以肅心肺之熱，滋胃津以潤(rùn)五臟之燥，去濕熱以安肝腎，補(bǔ)運(yùn)脾胃以資氣血之源等非一味言補(bǔ)也。丹溪又提。瀉南方、補(bǔ)北方。，以補(bǔ)獨(dú)治陽(yáng)明之不足。瀉南方者指清熱法(清肺胃旰腎諸臟之熱，非獨(dú)心君之火)，熱去則津傷可復(fù)，痿廢得養(yǎng)，補(bǔ)北方指滋陰法(指滋補(bǔ)諸臟之陰，當(dāng)然首先是滋腎)水旺則內(nèi)熱自戢?？傊畏萎?dāng)主清、主潤(rùn)，治胃以補(bǔ)氣、增液、升清、運(yùn)化(去濕)清火，兼用去濕，化痰，治肝腎以滋陰、填精，兼用溫潤(rùn)、活血、祛瘀等。

(文獻(xiàn)選錄](méi)

《素問(wèn)．痿論篇》；。黃帝問(wèn)曰：五臟使人痿，何也?岐伯對(duì)曰；肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓。故肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也，心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞折攣脛縱而不任地也，肝氣熱則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿，脾氣熱則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿，腎氣熱則腰背不舉，骨枯而髓戍發(fā)為骨痿。。

《素問(wèn)．痿論篇》。。帝曰。何以得之?岐伯曰：肺者，藏之長(zhǎng)也，為心之蓋也，有所失亡，所求不得，則發(fā)肺鳴，鳴則肺熱葉焦，故曰，五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿壁，此之謂也。悲哀太甚則胞絡(luò)絕，胞絡(luò)絕則陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)，發(fā)則心下崩，數(shù)溲血也。故本病曰，大經(jīng)空虛，發(fā)為肌痹，傳為脈痿，思想無(wú)窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱發(fā)為筋痿，及為白淫。故下經(jīng)曰，筋痿者，生于肝，使內(nèi)也，可漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿，故下經(jīng)曰，肉痿者，得之濕地也。有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，，渴則陽(yáng)氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎，腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿，故下經(jīng)曰，骨痿者，生于大熱也。”

敏素問(wèn)。痿論篇3；。帝曰。如夫子言可矣，論言治痿者獨(dú)取陽(yáng)明何也?岐伯曰。陽(yáng)明者．五藏六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽(yáng)明合于宗筋，陽(yáng)明摁宗筋之會(huì)，會(huì)于氣街，而陽(yáng)明為之長(zhǎng)，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈，故陽(yáng)明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！?/span>

《素問(wèn)。生氣通天論篇》：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿。。

《三因極一病證方論。五痿敘論》．。夫人身有皮毛、血脈、筋膜，肌肉，骨髓以成形。內(nèi)則有旰，心、脾、肺、腎以主之。若隨情妄用，喜怒不節(jié)，勞夫兼并，致內(nèi)臟精氣虛耗，榮衛(wèi)失度，發(fā)為寒熱，使氣血，筋骨，肌肉痿弱，無(wú)力以運(yùn)動(dòng)，故致痿躄。狀與柔風(fēng)腳氣皆相類(lèi)，以脈證并所因治之，不可相混。柔風(fēng)腳氣皆外所因。痿躄則屬內(nèi)，臟氣不足之所為也，審之。。

《儒門(mén)事親．指風(fēng)痹痿厥近世差說(shuō)》；。痿之為病，兩足痿弱不能行用，由腎水不能勝心火，心火上爍肺金，肺金受火制，六葉皆焦，皮毛虛弱急而薄者，則生痿躄。躄者足不能伸而行步難。蓋腎乃肺金之子也，今腎水裹少，隨火上炎，骨主體，火熾則髓竭，由使內(nèi)太過(guò)所致。。

又．。大抵痿之為病，皆因客熱而成，貪淫好色，強(qiáng)力過(guò)左，漸成痿疾，故痿蹵屬肺，脈痿屬心，筋痿屬旰，肉痿屬脾，骨痿屬腎，總由肺受火熱葉焦之故，相傳于四藏；痿病成矣。直斷曰痿病無(wú)寒。。

又。。形不足者，溫之以氣。精不足者，補(bǔ)之以味。味者五味也，五味調(diào)和，則可補(bǔ)精益氣也。五味、五谷，五菜、五果，五肉，五味貴和，不可偏勝……若用金石草木補(bǔ)之者，必久而增氣，物化之常，氣增而久，天之由也，。

又；“夫四末之疾，動(dòng)而或動(dòng)者多風(fēng)，不仁或痛者為痹，弱而不運(yùn)者為痿，遂而寒熱者為厥?！?/span>

《脾胃論。濕熱成痿肺金受邪論》。。六七月之間，濕令大行，子能令母實(shí)在熱旺，濕熱相合而刑庚大腸，故用寒涼以救之。燥金受濕之邪，絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作，腰以下痿，軟癱瘓，不能動(dòng)，行走不正，兩足欹側(cè)，以清燥湯治之。?！秲?nèi)外傷辨惑論。暑傷胃氣論》。。夫痿者，濕熱乘于腎旰也，當(dāng)急去之，不然則下焦之氣竭盡而成軟癱，必腰下不能動(dòng)，必?zé)w而不止也。。

如濕熱乘其腎肝行步不足，腳膝痿弱，兩腳欹側(cè)，已中痿邪，加酒炒黃柏、知母各五分(指清暑益氣湯加味)，令兩足涌出氣力矣!”

《局方發(fā)揮》。。諸痿皆起于肺熱，傳入五臟，散為諸證，大抵只宜補(bǔ)養(yǎng)，若作外感風(fēng)邪治之，寧免實(shí)實(shí)虛虛之禍乎。。

又。。予曰，諸痿生于肺熱，只此一句便見(jiàn)治法主意，經(jīng)曰；東方實(shí)，西方虛，瀉南方，補(bǔ)北方，此固就生克言補(bǔ)瀉。而大經(jīng)大法不離于此……五行之中，唯火有二，腎雖有二，水居其一，陽(yáng)常不足，故經(jīng)曰一水不勝二火，……若嗜欲無(wú)節(jié)，則水失所養(yǎng)，水寡于畏而侮所勝，肺得火邪而熱矣……肺受熱則舍失所養(yǎng)，木寡于畏而侮所勝，脾得木邪而傷矣，肺熱則不能管攝一身：脾傷則四肢不能為用而諸痿之病作。瀉南方則金清而東方不實(shí)，何脾傷之有，補(bǔ)北方則心火降而西方不虛，何肺熱之有，故陽(yáng)明實(shí)則宗筋潤(rùn)，能束骨而利機(jī)關(guān)矣。治痿之法，無(wú)出乎此。。

《丹溪心法．痿》；“痿證不可作風(fēng)治，而用風(fēng)藥。有濕熱、濕痰，氣虛，血虛，瘀血?！?/span>

《丹溪心法．痿．附錄》．“……夫陳無(wú)擇謂痿固內(nèi)臟不足所致，誠(chéng)得之矣，然痿之所不足乃陰血也。而方悉是補(bǔ)陽(yáng)補(bǔ)氣之劑，寧免實(shí)實(shí)虛虛之患乎?且無(wú)擇以三因立方，可謂諸方之冠，其于此證，猶且未明，況其他呼?！?/span>

《局方發(fā)揮》：“……其善于治痿呼?雖然藥中肯躄矣，若將息失宜，圣醫(yī)不治也，天產(chǎn)作陽(yáng)，厚味發(fā)熱，先哲格言，但是患痿之人若不淡薄食味，吾知其必不能安全也。。明。樓英《醫(yī)學(xué)綱目。痿證》。?！夺樈?jīng)。刺節(jié)真邪論》云。真氣去，邪獨(dú)留，發(fā)為偏枯。《痿論》云。陽(yáng)明虛則宗筋縱，帶脈不引而足痿不用”。是知手足不隨者在偏桔，手足為邪氣阻塞脈道而然。在痿病則陽(yáng)明虛、宗筋縱、帶脈不引而然也。痱病有言變志亂之證，痿病則無(wú)之也。痱病又名風(fēng)痱，而內(nèi)傷外感兼?zhèn)?，痿病?dú)得于內(nèi)傷也。痱病發(fā)于擊仆之暴，痿病發(fā)于怠情之漸也。凡此皆明痱與痿，明是兩疾也”。

明?！毒霸廊珪?shū)。痿證論治》。“柔風(fēng)腳氣皆外因風(fēng)寒，正氣與邪氣相博，故作腫苦痛為邪實(shí)。痿由內(nèi)臟不足之所致，但不任用，亦無(wú)痛楚，此血?dú)庵撘?。?/span>

《景岳全書(shū)．痿證》；“痿證之義，內(nèi)經(jīng)言之詳矣。觀所列五臟之證。皆言為熱，而五臟之證，又總由肺熱葉焦，以致金燥水虧，乃成痿證。如丹溪之論治，誠(chéng)得之矣。然細(xì)察經(jīng)文，又曰。悲哀太甚則胞絡(luò)絕，傳為脈痿，思想無(wú)窮，所愿不遂，發(fā)為筋痿，有漸于濕，以水為事，發(fā)為肉痿之類(lèi)，則又非盡為火證，此其有余不盡之意，猶有可知，故因此而生火者有之，因此而敗傷元?dú)庹咭嘤兄?。元?dú)鈹麆t精虛不能灌溉，血虛不能營(yíng)養(yǎng)者，亦不少矣。若概從火論，則恐真陽(yáng)虧敗，及土裹水涸者，有不能堪，故當(dāng)酌寒熱之淺深，審虛實(shí)之緩急，以施治療，庶得治痿之全矣。。

《張氏醫(yī)通。痿證》；。痿證病因，雖曰不一，大都起于陽(yáng)明。濕熱內(nèi)蘊(yùn)則肺受熱乘而曰槁，脾受濕淫而曰益，遂成上枯下濕之候。舉世靡不以腎虛為事，至于陽(yáng)明濕熱，從無(wú)鑿及之者?；蛟起舨〖葘贊駸幔喂欧蕉嘤眯翢岫撸獠恢獫駸岢翜染?，非借辛熱之力，不能開(kāi)通經(jīng)遂，原非為腎臟虛寒而設(shè)也。若真陽(yáng)未衰，概行溫補(bǔ)，而不知清熱滲濕，能無(wú)僅助濕熱之悲耶?。

清。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)．癱為論》；“豈知痹證曰久，能令腿癱，癱后仍然腿痛。痿證是忽然兩腿不動(dòng)，始終無(wú)疼痛之苦。倘標(biāo)本不清，虛實(shí)混淆，寧不誤人。。

《臨證指南醫(yī)粲．痿．鄒滋九》；。經(jīng)云肺熱葉焦，則生痿璧又云治痿獨(dú)取陽(yáng)明，以及脈痿、筋痿、肉痿，骨痿之論，內(nèi)經(jīng)于痿證一門(mén)，可謂評(píng)審精密矣。奈后賢不解病情，以諸痿一癥，或附錄于虛勞，散散見(jiàn)于風(fēng)濕，大失經(jīng)旨，賴(lài)丹溪先生特表而出之，惜乎其言之未備也。夫痿證之旨，不外乎肝腎肺胃四經(jīng)之病。蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用而筋骨拘攣。腎藏精，精血相生，精虛則不能灌溉諸未，血虛則不能營(yíng)養(yǎng)筋骨。肺主氣，為清高之臟，肺虛則高源化絕，化絕則水涸，水涸則不能濡潤(rùn)筋骨。陽(yáng)明為宗筋之長(zhǎng)，陽(yáng)明虛則宗筋縱，宗筋縱則不能束筋骨以流利機(jī)關(guān)。此不能步履，痿弱筋縮之癥作矣。故先生治痿，無(wú)一定之法，用方無(wú)獨(dú)執(zhí)之見(jiàn)。如沖任虛寒而成痿者，通陽(yáng)攝陰，兼實(shí)奇脈為主，濕熱沿著下焦而成痿者，用苦辛寒燥為主，腎陽(yáng)奇脈兼虛者，用通納八脈，收拾散越之陰陽(yáng)為主，如下焦陰虛及旰腎虛而成痿者，用河間地黃飲子、虎潛諸法，填納下焦，和盱熄風(fēng)為主，陽(yáng)明脈空，厥陰風(fēng)動(dòng)而成痿者，用通攝為主，旰腎虛而兼濕熱蒸灼筋骨，而成痿者，益下佐以溫通脈絡(luò)，兼清熱利濕為主，胃虛窒塞，筋骨不利而成痿者，用流通胃氣，及通利小腸火府為主，胃陽(yáng)腎督皆虛者，兩固中下為主，陽(yáng)明虛，營(yíng)絡(luò)熱及內(nèi)風(fēng)動(dòng)而成痿者，以清營(yíng)熱熄內(nèi)風(fēng)為主，肺熱葉焦而成痿者，用甘寒清上熱為主，邪風(fēng)入絡(luò)而成痿者以解毒宣行為主，精血內(nèi)奪，奇脈少氣而成痿者，以填補(bǔ)精髓為主。。

痿病定義2

痿病是肢體的皮、肉、筋、骨、脈受到外邪浸淫，或因五臟內(nèi)傷而失養(yǎng)引起的，以筋脈弛緩，軟弱無(wú)力、不能隨意運(yùn)動(dòng)為特征的一種難治病。感受溫?zé)岵⌒埃苽幰?；脾胃虛弱，肝腎虧虛，肌肉筋脈失養(yǎng)；或濕熱浸淫，瘀阻脈絡(luò)等，是本病常見(jiàn)的病因病機(jī)。本病可突然發(fā)病，也可緩慢形成。輕者肢軟無(wú)力，重者四肢痿廢不用。

【范圍】

西醫(yī)學(xué)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如多發(fā)性神經(jīng)炎、急性脊髓炎、重癥肌無(wú)力、周期性麻痹、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、癔病性癱瘓、肌萎縮側(cè)索硬化，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染并發(fā)軟癱的后遺癥等，凡見(jiàn)到肢體痿軟，臨床表現(xiàn)與痿病相似者，均可參考本篇辨證論治。

【病因病機(jī)】

一、病因

1．感受外邪感受溫?zé)岫拘?，高熱不退，或病后余熱燔灼，傷津耗氣，皆令“肺熱葉焦”，不能輸布津液以潤(rùn)澤五臟，遂致四肢筋脈失養(yǎng)，痿弱不用。此即《素問(wèn)·痿論》“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿蹙”之謂也。久處濕地，感冒雨露，濕淫經(jīng)脈，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行受阻，郁遏生熱，濕熱阻滯，久則氣血運(yùn)行不利，筋脈肌肉失卻濡養(yǎng)而弛縱不收，成為痿病。即《素問(wèn)·痿論》日：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿”之謂也。

2．臟腑內(nèi)傷飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘，嗜酒成癖，多食辛辣，貪杯飲冷，損傷脾胃，內(nèi)生濕熱，阻礙運(yùn)化，導(dǎo)致脾運(yùn)不輸，筋脈肌肉失養(yǎng)，發(fā)生痿病?；蚱⑽杆靥摶蚓貌≈绿?，中氣不足，則受納、運(yùn)化功能失常，氣血津液生化之源不足，無(wú)以濡養(yǎng)筋脈，而產(chǎn)生肢體痿弱不用。七情內(nèi)傷，或勞役太過(guò)，或房室過(guò)度，或久病耗損，或先天稟賦不足，致肝腎精血虛耗，導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，亦可發(fā)為痿病。

3．跌仆損傷跌打損傷，瘀血內(nèi)阻，絡(luò)脈不通，筋脈失養(yǎng)，發(fā)為痿病。

二、病機(jī)

1．發(fā)病外感溫?zé)嵝皻?，肺熱津傷及跌仆損傷，瘀阻脈絡(luò)之痿，發(fā)病多急驟；濕熱浸淫，脾胃虛弱，肝腎虧虛之痿，起病多緩慢。

2．病位痿病病位在筋脈、肌肉。與肺、脾(胃)、肝、腎關(guān)系密切。

3．病性有虛、實(shí)、和虛實(shí)夾雜之證。但總以臟氣虛損為主，也有溫?zé)?、濕熱、痰瘀等?shí)邪為患者。

4．病勢(shì)本病因外感溫?zé)嵝皻?，濕熱浸淫者，病情發(fā)展多由筋脈、肌肉及臟腑；因臟腑內(nèi)傷，氣血津液不足，肢體失養(yǎng)者，病勢(shì)多由臟腑及筋脈、肌肉。

5．病機(jī)轉(zhuǎn)化早期以溫?zé)帷駸?、瘀血?shí)邪為主的多屬實(shí)證。久則熱盛傷津，或瘀血內(nèi)阻，新血不生，終致陰血耗傷，脾胃虛弱或肝腎不足，從而病性由實(shí)轉(zhuǎn)虛，出現(xiàn)虛證。正氣虛弱，又易感受外邪，或脾胃虛弱，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，郁而化熱，或陰虛無(wú)以制陽(yáng)，虛熱內(nèi)生，或久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻，或?qū)嵭叭站脗?，致正虛邪戀，均可形成虛?shí)夾雜之證。病凡由實(shí)轉(zhuǎn)虛，由脾(胃)肺及肝腎，為病情逐漸加重。若五臟俱損，出現(xiàn)胸悶氣短，發(fā)音嘶啞，呼吸及吞咽困難，為脾肺之氣將絕之候，病情危重，預(yù)后不佳。

【診斷與鑒別診斷】

一、診斷依據(jù)

1．肢體筋脈弛緩，軟弱無(wú)力，活動(dòng)不利，甚則肌肉萎縮，不能持重或不能久立、久行，以至痿廢，可伴有肢體麻木、疼痛或拘急痙攣。嚴(yán)重者可見(jiàn)排尿障礙、呼吸困難、吞咽無(wú)力等。

2．常有久居濕地或涉水淋雨史，或有藥物史，或有家族史，或有跌仆損傷史，或有外感溫?zé)岵∈贰?/span>

3．男女老幼均可罹患。溫?zé)嵝皻庵虏《嘣诖合募竟?jié)。

4．可結(jié)合西醫(yī)相關(guān)疾病作相應(yīng)理化檢查，有助診斷。

二、鑒別診斷

1．痹病痹病是以肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、重著、麻木、屈伸不利、關(guān)節(jié)畸形，甚或引起臟腑病證為主要表現(xiàn)的病。后期由于肢體關(guān)節(jié)疼痛，不能運(yùn)動(dòng)，肢體長(zhǎng)期廢用，亦有類(lèi)似痿病之瘦削枯萎之癥。以肢體關(guān)節(jié)疼痛與痿病相鑒別。痿病雖肢體痿弱無(wú)力，患肢枯萎瘦削，但肢體關(guān)節(jié)一般不痛。

2．偏枯偏枯臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體不用，即一側(cè)的上下肢同時(shí)不用，或左或右。且常伴有口舌喁斜、語(yǔ)言謇澀、肢體麻木、突然昏仆等癥。而痿病為四肢不用，左右肢體同時(shí)不用，尤以雙下肢不用為多見(jiàn)，與一側(cè)肢體不遂的偏枯不難鑒別。

3．痙病痙病是以肢體抽搐為主癥的一種病證。表現(xiàn)為角弓反張，兩目上吊。牙關(guān)緊閉，神志不清，四肢抽搐而不用。有些痙病患者，發(fā)病緩慢，癥狀較輕，但見(jiàn)四肢或手足不時(shí)震顫、拘急，手不能持物或持物不穩(wěn)，步履蹣跚，不能隨意動(dòng)作。但是痙病的肢體不用與肢體或手足的震顫、抽搐并見(jiàn)。而痿證無(wú)肢體震顫、抽搐的表現(xiàn)，僅以肢體痿弱不用為特征，兩者不難鑒別。

【辨證論治】

一、辨證要點(diǎn)

1．辨虛實(shí)凡起病急，發(fā)展快，病程短，起于熱病、外傷、久臥濕地、感冒雨露之后，病多屬實(shí)；凡起病緩，發(fā)展較慢，病史較長(zhǎng)，或因七情內(nèi)傷，或勞役太過(guò)，或房事過(guò)度，或久病耗損者，病多屬虛，或虛實(shí)夾雜。凡癥見(jiàn)發(fā)熱，咳嗽，咽痛，肢體腫脹、麻木、疼痛，舌紅或暗，有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔黃或白膩，脈滑、數(shù)、澀而不暢，多屬實(shí)；凡癥見(jiàn)面色不華，疲乏無(wú)力，腰膝酸軟，筋脈馳縱不收，脈虛無(wú)力多屬虛。臨證亦有虛實(shí)夾雜，虛中夾實(shí)，實(shí)中夾虛，孰多孰少，孰輕孰重，孰急孰緩，需仔細(xì)分辨。

2．辨病位起病時(shí)見(jiàn)發(fā)熱，咳嗽，咽痛，在熱病中或熱病后出現(xiàn)肢體軟弱不用者，病位多在肺；凡見(jiàn)四肢痿軟，食少便溏，面浮，下肢微腫，納呆腹脹，病位多在脾胃；凡以下肢痿軟無(wú)力較重，甚不能站立，腰脊酸軟，頭暈耳鳴，遺精陽(yáng)痿，月經(jīng)不調(diào)，咽干目眩，病位多在肝腎。

二、治療原則

《素問(wèn)·痿論》有“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明”之說(shuō)。所謂獨(dú)取陽(yáng)明，系指一般采用補(bǔ)益后天為治療原則。迄今在臨床治療時(shí)，不論選方用藥，針灸取穴，一般都重視調(diào)理脾胃這一治療原則。但不能拘泥于此，臨床仍須辨證論治。實(shí)邪突出者，宜清熱、化濕、祛瘀等法以祛邪實(shí)；正虛突出者，宜健脾益氣、滋補(bǔ)肝腎等法，以恢復(fù)正氣；若虛實(shí)夾雜，當(dāng)扶正與祛邪兼顧。一般在邪實(shí)祛除之后，當(dāng)以補(bǔ)虛養(yǎng)臟，調(diào)和氣血，濡養(yǎng)筋脈為治。

三、應(yīng)急措施

1．有高熱不退者，可采用物理降溫?；蚍纤藷犰`(林源牌，吉林敦化市制藥廠)，每次4～6粒，1日3次，小兒酌減。

2．咯痰困難，呼吸不暢，面色青紫者，可用超聲霧化吸入，或用吸痰器吸痰，以防痰阻窒息。呼吸表淺無(wú)力者，可予吸氧。甚者呼吸肌麻痹，危及生命者，宜盡早行呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，不得延誤病情。

四、分證論治

1．肺熱津傷

證候病起發(fā)熱，或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無(wú)力，皮膚枯燥，心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利，小便黃少，大便干燥，舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。

證候分析溫?zé)嶂胺阜危闻K氣陰受傷，津液不足以敷布全身，遂致筋脈皮膚失養(yǎng)而肢體痿軟，皮膚干燥；熱邪傷津，故心煩口渴，小便黃少，大便干燥；肺津不能上潤(rùn)肺系，故咽干不利，咳嗆少痰；舌質(zhì)紅、苔黃、脈細(xì)數(shù)均為陰傷津虧，虛熱內(nèi)熾之象。

治法清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)肺生津。

方藥運(yùn)用

(1)常用方清燥救肺湯加減。藥用生石膏、桑葉、麥門(mén)冬、阿膠、火麻仁、杏仁、枇杷葉、甘草。

本證病位在肺，為溫?zé)嶂胺阜危餆醾?，故急需清熱?rùn)燥，養(yǎng)肺生津。方中石膏甘寒，清肺金燥熱，桑葉清宣肺熱，二藥清熱宣肺救金為主藥；再輔以麥冬、阿膠、火麻仁潤(rùn)肺養(yǎng)陰，以防燥熱耗津傷陰，杏仁、枇杷葉宣肺利氣以布津液于周身，共為輔藥；炙甘草調(diào)和藥性，是為使藥。諸藥使肺熱得清，肺燥得潤(rùn)，則可截?cái)嗖∏榘l(fā)展，使病向愈。

(2)加減高熱口渴，汗多者，可加重石膏用量，并加金銀花、連翹清熱祛邪；咳嗆少痰者，酌加瓜蔞、桑白皮、川貝母等清肺化痰；咽干口渴重者，加天花粉、玉竹、沙參、百合、蘆根等養(yǎng)陰生津。

(3)臨證參考若身熱退凈，食欲減退，口燥咽干較甚者，證屬肺胃陰傷，宜用益胃湯加薏苡仁、山藥、谷芽之類(lèi)益胃生津。本證痿病，起病較驟，多有外感化熱，熱邪傷津灼營(yíng)的病史，病之初期內(nèi)熱明顯，故治應(yīng)清熱救津，甘寒清上，俾肺金清肅而火自降，切勿亂用苦寒燥濕辛溫之品重亡津液。肺熱傷津，不免灼耗胃液，務(wù)須結(jié)合養(yǎng)胃清火，胃火清則肺金肅，這也是“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的臨床體現(xiàn)。本證久延則肺熱耗津，五臟受灼，轉(zhuǎn)為肝腎陰虧，脾胃津傷者，亦常屢見(jiàn)，故需早期正確治療。

2．濕熱浸淫

證候肢體逐漸出現(xiàn)痿軟無(wú)力，以下肢常見(jiàn)，或兼見(jiàn)微腫、手足麻木、捫之微熱、喜涼惡熱，或有身重面黃、胸痞脘悶、小便短赤澀痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

證候分析濕熱浸淫經(jīng)脈，氣血阻滯，筋脈失養(yǎng)，故肢體痿軟無(wú)力；因濕性重濁，下先受之，故以下肢為常見(jiàn)；濕熱浸漬肌膚，故見(jiàn)肢體困重，或微腫，捫之微熱，喜冷惡熱，或面黃；濕熱不攘，氣血運(yùn)行不暢，則見(jiàn)手足麻木；濕熱阻滯氣機(jī)則胸痞脘悶；濕熱下注，則小便短赤澀痛；舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征。

治法清利濕熱，通利筋脈。

方藥運(yùn)用

(1)常用方加味二妙散加減。藥用黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、萆薜、漢防已、木瓜、木通、晚蠶砂、牛膝、炙甘草。

濕熱浸漬肌膚，浸淫經(jīng)脈，致氣血阻滯，筋脈不利，肢體痿軟，故須清熱利濕治其本。方中黃柏苦寒，清熱燥濕為君藥；蒼術(shù)、薏苡仁燥濕健脾，輔助黃柏清熱除濕，使?jié)駸岬贸?，為臣藥；萆薢、漢防己、木通導(dǎo)濕熱從小便而去，給邪以出路，晚蠶砂、牛膝、木瓜清熱除濕，通利筋脈，以行氣血，共為佐藥；甘草緩和藥性，為使藥。諸藥可使?jié)駸岬贸蠲}氣血流暢，則可截?cái)嗖∏榘l(fā)展，病可向愈。

(2)加減胸脘痞悶，肢重且腫者，加厚樸、茯苓、澤瀉理氣化濕；足脛發(fā)熱，心煩，舌紅或舌苔剝脫者，加生地黃、麥冬、沙參、砂仁養(yǎng)陰清熱而不礙胃助濕；肢體麻木，舌質(zhì)紫暗者，加赤芍、紅花、桃仁等活血通絡(luò)。

(3)臨證參考本型因濕熱浸淫所致，故不可急于填補(bǔ)，以免助濕。濕熱易傷肺腎金水之源，故除濕之外，兼施清養(yǎng)；濕熱不去，下流入腎，腎被熱灼而陰虧，可成為標(biāo)本虛實(shí)夾雜者，所以去濕務(wù)要慎用辛溫苦燥；若濕熱傷陰，則應(yīng)轉(zhuǎn)清滋善后。

3．脾胃虛弱

證候初起四肢無(wú)力，活動(dòng)后加重，逐漸痿軟不用，食少便溏，氣短乏力，神疲懶言，面色不華，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。

證候分析脾胃虛弱，氣血生化不足，筋脈失榮，故肢體痿軟，逐漸加重。脾不健運(yùn)則食少便溏；脾胃虛弱，氣血化生不足，周身失充，則氣短乏力，神疲懶言，面色不華；舌淡、苔薄白、脈細(xì)亦為脾胃虛弱，氣血不足之象。

治法健脾益氣，補(bǔ)中升陽(yáng)。

方藥運(yùn)用。

(1)常用方補(bǔ)中益氣湯加減。藥用炙黃芪、人參、生白術(shù)、當(dāng)歸、升麻、北柴胡、陳皮、甘草。

脾胃為后天之本，脾胃虛弱，氣血化源不足，筋脈失榮，五臟失濡，故當(dāng)健脾益氣治其本，《內(nèi)經(jīng)》有“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之論。方中黃芪、人參大補(bǔ)元?dú)猓鏆饨∑?，助氣血生化之源，是為君藥；白術(shù)助君藥加強(qiáng)益氣健脾之功，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，助君藥益氣養(yǎng)血，共為臣藥；陳皮理氣和胃，調(diào)理脾胃氣機(jī)，使脾胃升降之樞正常，升麻、柴胡升舉脾氣，以順脾氣主升之性，使氣血得以輸布筋脈五臟，共為佐藥；甘草健脾和中，又調(diào)和藥性，是為使藥。本方使脾胃虛弱得補(bǔ)，氣血生化之源得充，則日久筋脈得榮，五臟得濡，病可向愈。’、

(2)加減食少腹脹者，加山楂、枳殼、砂仁、谷麥芽等理氣消食；便溏者，加薏苡仁、山藥、蓮子肉健脾除濕；心悸者，加龍眼肉、遠(yuǎn)志；氣短汗出重者，加重黃芪用量。

(3)臨證參考本證雖痿在四末，病實(shí)發(fā)于中焦。脾胃虛者，最易兼夾食積不運(yùn)，當(dāng)導(dǎo)其食滯，酌佐谷麥芽、山楂、神曲；脾虛每兼夾濕熱不化，補(bǔ)脾益氣之時(shí)，當(dāng)結(jié)合滲濕清熱；脾主運(yùn)化，脾虛則五臟失濡，脾為后天之本，它臟之傷，久亦損脾，本證每與其它各證摻見(jiàn)，治法總宜扶脾益胃以振奮后天之源，這也是“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的體現(xiàn)。

4．肝腎虧損

證候起病緩慢，下肢痿軟無(wú)力，腰脊酸軟，不能久立，或伴目眩發(fā)落，咽干耳鳴，遺精或遺尿，或婦女月經(jīng)不調(diào)，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

證候分析肝腎虧虛，精血不能濡養(yǎng)筋骨經(jīng)脈，故漸成痿病。腰為腎之府，腎主骨，精髓不足，故腰脊酸軟，不能久立；目為肝之竅，耳為腎之竅，發(fā)為血之余，肝腎精血虧虛．不能上承則見(jiàn)目眩發(fā)落，咽干耳鳴；腎司二便，主藏精，腎虛不能藏精，故見(jiàn)遺精遺尿；肝腎虧虛，沖任失調(diào)，故見(jiàn)月經(jīng)不調(diào)；久則髓枯筋燥，而腿脛大肉消脫，遂成痿廢不起，步履全廢；舌紅、少苔、脈細(xì)數(shù)均為陰虧內(nèi)熱之象。

治法補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨。

方藥運(yùn)用

(1)常用方壯骨丸加減。藥用熟地黃、龜甲、豹骨或狗骨、懷牛膝、當(dāng)歸、生白芍、黃柏、知母、陳皮、干姜、鎖陽(yáng)、炙甘草。

病久損傷肝腎，肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，精血衰少，則五臟失濡，筋骨失榮，日久筋縱骨軟，痿廢不起，故當(dāng)補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨。方中熟地入肝腎，滋陰養(yǎng)血，填補(bǔ)精血，配以龜甲滋陰養(yǎng)血補(bǔ)益肝腎，共為君藥；豹骨或狗骨、懷牛膝強(qiáng)筋健骨，助君藥補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨為臣藥；芍藥、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血以柔筋，黃柏配知母清肝腎之虛熱而堅(jiān)陰；鎖陽(yáng)溫腎益精，啟動(dòng)腎中之一點(diǎn)真陽(yáng)，有陽(yáng)中求陰之意，陳皮配干姜理氣溫中健脾，使滋補(bǔ)之品補(bǔ)而不膩，干姜并制黃柏苦寒以防敗胃，亦有重視后天之本之意，共為佐藥；炙甘草調(diào)和．諸藥為使藥。

(2)加減熱甚者，去鎖陽(yáng)；面色不華，心悸氣短者，加黃芪、黨參；腰脊酸軟者，加狗脊、川續(xù)斷、補(bǔ)骨脂；眩暈者，加枸杞子、菊花；遺尿者，加桑螵蛸、覆盆子；陽(yáng)虛畏寒，脈沉者，右歸丸加減治之。

(3)臨證參考臨床上本證比較常見(jiàn)，各種痿病無(wú)論肺熱津傷，濕熱下注，脾虛不運(yùn)，久均傷及腎元，水愈虧則火愈熾，而傷陰愈甚，故補(bǔ)腎清熱為主要治療手段。本證痿病須分清有熱無(wú)熱，虛火當(dāng)滋腎，無(wú)火專(zhuān)填精，陽(yáng)虛要溫煦，但總地說(shuō)來(lái)，仍以陰虛夾熱者為多。臨證補(bǔ)陰填精，還應(yīng)考慮陽(yáng)中求陰，啟動(dòng)一點(diǎn)真陽(yáng)，以獲良效。

5．瘀阻絡(luò)脈．

證候外傷之后突然下肢痿軟或四肢痿軟，肌膚麻木，傷處疼痛，舌質(zhì)暗，脈細(xì)澀。

證候分析跌仆損傷，勞力過(guò)猛，瘀血留內(nèi)，絡(luò)脈不通，氣血被阻，肢體失養(yǎng)，故肢體麻木，痿軟無(wú)力；瘀血內(nèi)阻，故傷處疼痛；舌暗或有瘀斑，脈細(xì)澀均為瘀血內(nèi)阻之象。

治法活血化瘀，行氣養(yǎng)營(yíng)。

方藥運(yùn)用

(1)常用方圣愈湯加減。藥用當(dāng)歸、川芎、熟地黃、生白芍、桃仁、紅花、川牛膝、炙黃芪、黨參、甘草。

因外傷跌仆，損傷經(jīng)脈或積血不消，阻礙氣血循行，或久病入絡(luò)，瘀血不去，新血不生，血不養(yǎng)筋，故須活血化瘀治其本。方中當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，行氣通絡(luò)，為君藥；熟地、白芍滋陰填精生血，使血充脈暢，桃仁、紅花、川牛膝活血化瘀通絡(luò)，加強(qiáng)君藥之功，共為臣藥；再佐以黃芪、黨參益氣養(yǎng)血，使氣旺血暢，瘀去新生，筋脈得養(yǎng)，痿弱漸愈；甘草調(diào)和諸藥，是為使藥。

(2)加減手足麻木，舌苔厚膩者，加橘絡(luò)、木瓜；下肢痿軟者，加鎖陽(yáng)、肉蓯蓉、巴戟天；病情重者，加乳香、沒(méi)藥、穿山甲等增強(qiáng)活血祛瘀之力。

(3)臨證參考對(duì)于瘀血較重者，宜在辨證論治的基礎(chǔ)上加水蛭、地龍、蜈蚣、全蝎等蟲(chóng)類(lèi)藥搜剔經(jīng)絡(luò)，加強(qiáng)活血通絡(luò)之功。

五、其它療法

1．中成藥

(1)六味地黃丸(同仁堂牌，北京同仁堂制藥二廠)：每服6g，每日2次。適用于肝腎虧虛者。

(2)健步壯骨丸(同仁堂牌，北京同仁堂制藥二廠)：每服1丸，每日2次。適用于肝腎不足，筋骨軟弱不用。

(3)大黃廑蟲(chóng)丸(華燈牌，中國(guó)北京同仁堂集團(tuán)公司北京中藥五廠)：每服1丸，每日2次。適用于瘀阻脈絡(luò)較重者。

2．單驗(yàn)方

(1)石斛、懷牛膝、桑白皮各30g，甘草6g，水煎服，1日2次。治肺熱傷津痿病。

(2)鹿角片300g，酒浸1夜，熟地120g，附片45g，用大麥米和蒸熟，焙干為末，大麥粥和為丸，1日3次，1次79，米飯送服。治肝腎不足痿病。

(3)烤干牛骨髓粉300g，黑芝麻300g，略炒香，研末，加白糖適量合拌，每服9g，1日2次。

(4)紫河車(chē)粉，每服3g，1日2次。

(5)大麥米(去皮)60g，薏苡仁60g，土茯苓90g，同煎為粥，煮熟后去土茯苓常服。治濕熱浸淫痿病。

(6)加味金剛丸：萆薢30g，杜仲30g，肉蓯蓉30g，菟絲子15g，巴戟天30g，天麻30g，僵蠶30g，蜈蚣50條，全蝎30g，木瓜30g，牛膝30g，烏賊骨30g，精制馬錢(qián)子60g(嚴(yán)格炮制，以解其毒)，蜜丸3g重，每服1～2粒，日服1～2次。或單用或與湯合用，白開(kāi)水化服。若見(jiàn)早期馬錢(qián)子中毒癥狀，如牙關(guān)緊閉可即停藥，并服涼水。

3．針灸

針灸治療，以調(diào)治氣血，補(bǔ)益后天為主。通治法，可選足陽(yáng)明和手陽(yáng)明等經(jīng)穴，如髀關(guān)、陰市、足三里、解溪、肩偶、曲池、手三里、合谷等。

(1)肺熱傷津者選肺俞、魚(yú)際、尺澤、曲池、合谷、足三里、太溪、照海、解溪等，以清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)肺益胃。

(2)濕熱浸淫者選脾俞、曲池、合谷、足三里、解溪、內(nèi)庭、陰陵泉、三陰交等穴，以清利濕熱。

(3)脾胃虛弱者選脾俞、胃俞、中脘、章門(mén)、天樞、氣海、足三里、商丘、太白等穴，以健脾益氣。

(4)肝腎虧虛者選大椎、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞、志室、腰陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)陵泉、懸鐘、三陰交、太溪、太沖等穴，以補(bǔ)益肝腎，育陰清熱。

4．推拿

(1)上肢拿肩井筋，揉捏臂膈、手三里、合谷部肌筋，點(diǎn)肩髑、曲池等穴，搓揉臂肌來(lái)回?cái)?shù)遍。

(2)下肢拿陰廉、承山、昆侖筋，揉捏伏兔、承扶、殷門(mén)部肌筋，點(diǎn)腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳、足三里、委中、犢鼻、解溪、內(nèi)庭等穴，揉搓股肌來(lái)回?cái)?shù)遍。手勁剛?cè)岵?jì)，以深透為主。

【轉(zhuǎn)歸與預(yù)后】

一、轉(zhuǎn)歸

痿病各證候?？杉鎶A轉(zhuǎn)化。肺熱津傷日久不愈，熱盛傷津，可致肺胃陰虛，又可傷及于腎，致肺腎陰虧之候；濕熱浸淫，邪延日久，累及于肝，可形成肝經(jīng)濕熱之候，濕熱日久不除，又可損傷脾胃，致脾胃虛弱之候，亦可濕熱下注，傷及肝腎，成虛實(shí)夾雜之候；脾胃虛弱日久傷及肝腎，致脾腎兩虧之候；肝腎不足，陰虧日久，又可陰損及陽(yáng)出現(xiàn)陽(yáng)虛證候或陰陽(yáng)兩虛之候，日久傷及五臟，亦可出現(xiàn)脾肺氣絕之危候。久病入絡(luò)，痿病日久又可致瘀阻脈絡(luò)之候。

二、預(yù)后

痿病患者的預(yù)后與感邪的輕重和正氣的強(qiáng)弱有密切關(guān)系。以感受病邪為主的痿病，發(fā)病較快，但通過(guò)治療，邪氣逐漸祛除，正氣得以恢復(fù)，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月，機(jī)體可獲得痊愈或基本痊愈。若經(jīng)數(shù)月治療仍不恢復(fù)，治療更加困難，痊愈的可能性變小。以正氣虛弱為主的痿病，發(fā)病緩慢，經(jīng)治療可中止病情發(fā)展或可望機(jī)體痊愈，但病程一般較長(zhǎng)，須堅(jiān)持治療，方能取效。若正氣不復(fù)，日益虛損，肢痿逐漸加重，四肢俱痿，則患者預(yù)后較差，恢復(fù)困難。

痿病過(guò)程中若出現(xiàn)呼吸困難，面色青紫或昏迷，需積極搶救，否則預(yù)后極差，危及生命。

【護(hù)理與調(diào)攝】

在發(fā)病急性期，應(yīng)臥床休息。對(duì)高熱病人必要時(shí)可予物理降溫。若出現(xiàn)神志昏迷，呼吸困難，吞咽困難者，應(yīng)建立特護(hù)，密切觀察神志變化，記錄血壓、呼吸、脈律和出入量等，及時(shí)匯報(bào)病情變化，以便及時(shí)搶救。

起病緩慢較輕者，應(yīng)注意勞逸結(jié)合，要有足夠的睡眠和休息。下肢痿軟，行走困難者，可使用雙拐扶助站立或行走，站立或行走時(shí)應(yīng)注意避免摔倒而發(fā)生意外。對(duì)翻身困難的病人，要按時(shí)幫助其翻身，以防止發(fā)生褥瘡。肢體痿軟不能隨意活動(dòng)的病人，應(yīng)由他人幫助活動(dòng)或按摩，以防止肌肉萎縮。對(duì)患肢宜注意保暖。由于肌膚麻木，知覺(jué)障礙，嚴(yán)冬時(shí)應(yīng)防止凍傷，用燙壺或熱水袋取暖時(shí)須防止?fàn)C傷。

患者飲食宜清淡富有營(yíng)養(yǎng)，少食辛辣肥甘之品，勿飲酒，以免助熱生痰。

應(yīng)經(jīng)常同病人談心，了解病人的思想情緒，做好思想工作，使病人保持心情舒暢，增強(qiáng)與疾病作斗爭(zhēng)的信心。

【預(yù)防與康復(fù)】

一、預(yù)防

平時(shí)注意衣著更換以適應(yīng)季節(jié)、氣候的變化。若感受溫?zé)岵⌒?，?yīng)立即進(jìn)行有效的治療，以防止其傳變。身體素虛，易感外邪者，可經(jīng)常服用玉屏風(fēng)散，以防感冒。應(yīng)經(jīng)常鍛煉身體，飲食有節(jié)，起居與房事有常，勞逸結(jié)合，飲食宜清淡，精神愉快，增強(qiáng)體質(zhì)。

二、康復(fù)

痿病初步治愈或癥情穩(wěn)定者，仍需繼續(xù)辨證服藥，以鞏固療效。并可配合以下方法康復(fù)。

1．食療康復(fù)

(1)濕熱浸淫者可用大麥去皮60g，薏苡仁60g，土茯苓90g，同煮成粥；或取山藥、蓮子、粳米各等份煮粥，常服。

(2)肝腎虧虛者用豬、牛骨髓煮熟，搗爛和入米粉、白糖調(diào)服。食欲佳者，亦可用新鮮骨髓加入黃豆適量煮食。

2．針灸、推拿康復(fù)

以取陽(yáng)明經(jīng)腧穴為主，上肢取手陽(yáng)明大腸經(jīng)腧穴，下肢取足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴為主。如上肢取肩髑、肩貞、曲垣、合谷、外關(guān)、陽(yáng)溪；下肢取環(huán)跳、髀關(guān)、風(fēng)市、血海、足三里、陽(yáng)陵泉、解溪。肺熱者，加尺澤、肺俞；濕熱者，加豐?。桓文I陰虧者，加三陰交、太溪；血瘀者，加膈俞、血海。實(shí)證者單針不灸，虛證者加灸。上述穴位亦可推拿，手法要平穩(wěn)，由輕而重，隨患者逐漸適應(yīng)而加大作用力。

3．體育康復(fù)

對(duì)于肢體功能已恢復(fù)正常者，應(yīng)堅(jiān)持參加適度的鍛煉。對(duì)于肢體功能未恢復(fù)，甚有肌肉萎縮者，可借助各種器械，輔助鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)。

【醫(yī)論提要】

痿之名稱(chēng)，首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，情志內(nèi)傷，外感濕邪，勞倦色欲，都能損傷精氣，導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，產(chǎn)生痿病。如《素問(wèn)·生氣通天論》：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿?！薄端貑?wèn)·痿論》還指出了痿病的病機(jī)是“肺熱上焦”，肺燥不能輸精于五臟，因而五體失養(yǎng)，發(fā)為痿病。漢代張仲景則認(rèn)為，傷寒誤治，如吐下后又發(fā)汗，陰陽(yáng)氣血俱虛，不能濡養(yǎng)筋脈而致痿。隋代巢元方認(rèn)為其病因是外受風(fēng)邪，內(nèi)由脾胃虧虛而致，他在《諸病源候論·風(fēng)病諸候》“風(fēng)身體手足不遂候”中說(shuō)：“手足不隨者，由體虛腠理開(kāi)，風(fēng)氣傷于脾胃之經(jīng)絡(luò)也。足太陰為脾之經(jīng)，脾與胃合；足陽(yáng)明為胃之經(jīng)，胃為水谷之海也。脾主一身之肌肉，為胃消行水谷之氣，以養(yǎng)身體四肢。脾氣弱，即肌肉虛，受風(fēng)邪所侵，故不能為胃通行水谷之氣，致四肢肌肉無(wú)所稟受。而風(fēng)邪在經(jīng)絡(luò)，搏于陽(yáng)經(jīng)，氣行則遲，關(guān)機(jī)緩縱，故令身體手足不能隨也?！彼未愌詣t認(rèn)為臟氣不足是發(fā)病的關(guān)鍵。金代張從正則強(qiáng)調(diào)火熱在發(fā)病中的重要性。在《儒門(mén)事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說(shuō)》中他說(shuō)：“痿之為狀，兩足痿弱不能行用。由腎水不能勝心火，心火上則爍肺金，肺金受火制，六葉皆焦……太抵痿之為病，皆因客熱而成”。李東垣則認(rèn)為痿病是“濕熱乘肝也”。明代張景岳在《景岳全書(shū)·雜證謨·痿證》中強(qiáng)調(diào)痿病“非風(fēng)為火證”，“元?dú)鈧麛?，則精虛不能灌溉，血虛不能營(yíng)養(yǎng)者，亦不少矣。若概以火論，則恐真陽(yáng)虧敗”。清代葉天士指出本病為“肝腎脾胃四經(jīng)之病”，指出四臟精氣血精津不足是致痿的直接因素?！秲?nèi)經(jīng)》中早就指出“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的原則，因?yàn)椤瓣?yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。元代朱丹溪在《丹溪心法·痿》中指出痿病有濕熱、痰濕、氣虛、血虛、瘀血5種證候，并指出濕熱證用東垣健步丸加蒼術(shù)、黃柏等，氣虛證用四君子湯加蒼術(shù)、黃柏等，血虛證用四物湯加蒼術(shù)、黃柏等，對(duì)于肝腎陰虛所導(dǎo)致的痿病創(chuàng)制了虎潛丸。張景岳則認(rèn)為，凡濕熱致痿者宜用二妙散；陰虛兼熱者，宜《醫(yī)學(xué)正傳》加味四物湯、虎脛骨丸、滋陰八味丸；肝腎虧損而無(wú)火證者，宜鹿角膠丸；對(duì)于陰虛無(wú)濕，或多汗者，不宜輕用蒼術(shù)。李梃《醫(yī)學(xué)入門(mén)·痿》認(rèn)為；“瀉南則肺金清而東方不旺脾不傷而宗筋潤(rùn)矣，補(bǔ)北則心火降而西方不虛肺不焦而榮衛(wèi)通矣。清燥湯、虎潛丸、腎氣丸，調(diào)利金水二臟，治痿之大經(jīng)也。”秦景明《癥因脈治·卷三·痿癥論》則論述了肝熱和腎熱所致痿軟的證治，他說(shuō)：“肝熱痿軟之治，兩脅刺痛，清肝順氣飲；筋膜干結(jié)，補(bǔ)陰丸；筋急攣蜷，舒筋活絡(luò)丹；肝腎水虛火旺，家秘肝腎丸?！薄澳I熱痿軟之治，尺脈大而虛，人參固本丸；尺脈搏而急，知柏天地煎；尺脈細(xì)而疾，坎離既濟(jì)丸主之?！薄峨s病源流犀燭·卷三·諸痿源流》則補(bǔ)充了有關(guān)痿病的證治：“有屬食積者，宜木香檳榔

丸。有屬死血者，宜歸梢湯。有屬脾氣太過(guò)者，必四肢不舉，宜大承氣湯下之。有屬土氣不及者，宜四君子湯加當(dāng)歸。有痿發(fā)于夏者……宜清暑益氣湯。”

【醫(yī)案選粹】

案一

崔××，男，28歲。

患者每隔數(shù)日即發(fā)生一次弛緩性癱瘓，已數(shù)年。經(jīng)多方醫(yī)治，療效不佳。發(fā)作時(shí)，先感到劇渴，周身汗出，四肢酸痛，隨即肢體癱瘓，嚴(yán)重時(shí)昏倒于地，常于清晨發(fā)作。平時(shí)汗出較多，全身酸痛無(wú)力，雙下肢尤甚。舌苔白厚，脈弱。

診斷：周期性麻痹。

證屬腎氣虛弱，氣血不足。

治則：益腎，補(bǔ)氣，養(yǎng)血，佐以止汗通絡(luò)。

處方：黃芪15g金毛狗脊30g十大功勞葉12g當(dāng)歸身9g麥冬12g石斛12g連翹9g山梔9g牡蠣30g龍骨12g五倍子9g丹參15g白芍20g絲瓜絡(luò)12g甘草6g。服7付后，汗出已止，去掉龍骨、牡蠣、五倍子，加生、熟地各lOg，牛膝12g，桑寄生lOg。服30付后，已半月沒(méi)有發(fā)作。

(選自《臨證醫(yī)案醫(yī)方》)

案二，

湯××，女，24歲。1978年6月患森林腦炎，目前遺有左肩臂肌肉痿縮麻木，形體消瘦，體重僅45kg，頭暈且痛，納少便艱，神疲乏力，行動(dòng)需人攙扶，脈細(xì)，苔薄質(zhì)紅。因熱毒劫傷津液，發(fā)為痿證。擬養(yǎng)陰生津以榮肌肉。

北沙參15g，麥冬9g，川石斛18g，肥玉竹12g，甜蓯蓉12g，潞黨參9g，制黃精12g，炒知母9g，活貫眾15g，炙甘草3g，生谷、麥芽各12g。

連服100多劑后，面色紅潤(rùn)，肌肉萎縮好轉(zhuǎn)，麻木已差，肌力增強(qiáng)，能提物舉手。

(選自《張伯臾醫(yī)案》)

案三

刑某，女，15歲。

1973年5月，因誤診為肺結(jié)核，服雷米封過(guò)量，以致兩上肢無(wú)力，兩手握力減退，兩下肢肌張力減低，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)癱瘓，生活不能自理。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，癥情稍有好轉(zhuǎn)，但兩手指肌肉萎縮，握力仍差，臂部及兩下肢肌肉瘦削。1978年2月20日經(jīng)某專(zhuān)科醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)四肢對(duì)稱(chēng)性遠(yuǎn)端明顯肌萎縮及無(wú)力，腱反射幾近消失，四肢呈手套、襪樣感，感覺(jué)減退，認(rèn)為屬雷米封中毒引起的多發(fā)性周?chē)窠?jīng)炎?；颊呙}濡細(xì)，舌質(zhì)紫起紅點(diǎn)，苔白。陽(yáng)明脈絡(luò)失濡，氣血不能流注。．

淡蓯蓉9g，全當(dāng)歸9g，炒白術(shù)9g，紅花9g，生薏仁15g,粉萆薢9g，川黃柏5g，炒川斷12g，懷牛膝9g，宣木瓜9g，嫩桑枝15g，津紅棗4枚。

(選自《張澤生醫(yī)案醫(yī)話(huà)集》)

【現(xiàn)代研究】

中醫(yī)的痿病可見(jiàn)于西醫(yī)神經(jīng)系統(tǒng)的多種疾病之中。其中進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、重癥肌無(wú)力等都是當(dāng)今難治之病。近年來(lái)的研究顯示，應(yīng)用中醫(yī)藥治療取得了一定的進(jìn)展，現(xiàn)概述如下：

一、中醫(yī)治療進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的研究進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥是以全身肌肉組織原發(fā)性變性為主的一組遺傳性進(jìn)行性家族性疾病，以肌肉進(jìn)行性萎縮和無(wú)力為臨床特征。是目前公認(rèn)的難治病。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為屬

中醫(yī)痿病范疇。

1．病因病機(jī)

本病是遺傳性疾病，取決于先天。肌營(yíng)養(yǎng)不良的產(chǎn)生，即由于父母精血虧虛，或染邪毒，致子代“先身生”之精不良，腎氣不充的緣故。臟腑因不得腎精之滋養(yǎng)而見(jiàn)諸虛證，如：心主血脈，心氣弱心血虧則經(jīng)脈空虛，癥見(jiàn)肩臂抬高無(wú)力，膝踝不能提舉等，所謂“脈痿”；肝主筋，為罷極之本，肝虛則筋膜失養(yǎng)，癥見(jiàn)諸筋松弛，疲乏無(wú)力，所謂“筋痿”；脾為胃行津液，主肌肉，脾氣不足則肌肉失充，癥見(jiàn)大肉削脫，身重?zé)o力，所謂“肉痿”；肺主氣，外合皮毛，肺虛津虧則肌膚失潤(rùn)，癥見(jiàn)皮毛干枯，所謂“皮痿”；腎藏精，主骨生髓，腎精虧虛則骨枯髓減，癥見(jiàn)足不任地，腰脊不舉，所謂“骨痿”。病雖得于先天，然而由于脾胃為后天之本，氣血津液生化之源，若脾胃虛弱，則氣血津精生化之源不足，肌肉筋脈進(jìn)一步失養(yǎng)，從而使病情難以恢復(fù)，故古有“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之說(shuō)。即治療上要重視后天補(bǔ)益，以后天養(yǎng)先天，從而說(shuō)明脾虛為辨證關(guān)鍵(北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1993，<3>：2～6)。

2．臨床治療

近幾年來(lái)，樣本病例治療報(bào)道逐漸出現(xiàn)，主要有：①辨證分型論治。韋俊報(bào)告54例，分脾胃虛弱型，治宜益氣健脾，活血通絡(luò)，方用參苓白術(shù)散加地龍、當(dāng)歸；脾腎雙虛型，治宜益氣活血，健脾補(bǔ)腎，佐以通絡(luò)，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味；肝腎虧損型，治宜補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱，活血通絡(luò)，方用虎潛丸加味為主，并配合西藥及針灸治療。結(jié)果顯效32例，有效22例，總有效率100％(陜西中醫(yī)，1990，11(7>：300～301)。尚爾壽按三型辨治，除腎虛、脾虛兩型外還有肝風(fēng)型，治以平肝潛鎮(zhèn)，疏風(fēng)通絡(luò)，健脾益氣，自擬復(fù)肌湯(膽南星、姜半夏、僵蠶、珍珠母、牡蠣等)、復(fù)肌寧粉或片(天麻、全蝎、蜈蚣、地龍、牛膝、杜仲、黃芪)治療，臨床取得一定療效(北京中醫(yī)，1988，<5)：5～7)。②專(zhuān)方專(zhuān)藥治療。沙海文以馬錢(qián)復(fù)痿湯為主治療30例，結(jié)果顯效12例，占40％，有效12例，占40％，無(wú)效6例，占20％，總有效率為80％。該方以黃芪、山藥、白術(shù)、甘草健脾益氣，改善免疫功能；當(dāng)歸、丹參、川芎等養(yǎng)血活血，改善微循環(huán)；熟地、肉蓯蓉、地龍、牛膝、杜仲、附子、桑寄生等補(bǔ)腎填髓，壯陽(yáng)通絡(luò)，強(qiáng)健腰膝；制馬錢(qián)子提高骨骼肌緊張度。服藥同時(shí)還配合針灸推拿以及力所能及的功能鍛煉(北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1991，14(增刊>：82)。③專(zhuān)方與辨證論治相結(jié)合治療。沙海文等以專(zhuān)方為主，結(jié)合辨證施治，將本病分成5個(gè)證型：以脾腎兩虛證為基本證，用復(fù)痿湯健脾益腎，益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)，強(qiáng)壯腰膝。又根據(jù)臨床分兼有痰濕內(nèi)盛、肺氣虛弱、風(fēng)痰阻絡(luò)、氣陰兩虛證，分別應(yīng)用基本方合二陳湯、六君子湯、牽正散、當(dāng)歸六黃湯加減治療。治療組200例，自身對(duì)照組112例。結(jié)果治療組有效率83％，對(duì)照組有效率4．4％，兩組對(duì)比有顯著差異(北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1993，(3>：2～6)。

二、中醫(yī)治療重癥肌無(wú)力的研究

重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙的自身免疫性疾病。其臨床特征為受累肌肉極易疲勞，經(jīng)休息后可部分恢復(fù)，全身肌肉均可累及，其中以四肢無(wú)力者屬中醫(yī)痿病范疇。

1．病因病機(jī)

鄧鐵濤為首的課題組從研究重癥肌無(wú)力的中醫(yī)證候特點(diǎn)入手，分析了233例重癥肌無(wú)力58個(gè)癥狀的出現(xiàn)率，發(fā)現(xiàn)眼瞼下垂、四肢無(wú)力、納差、便溏、舌淡紅胖而邊有齒印、苔薄白、脈細(xì)弱等的出現(xiàn)率顯著高于其它癥狀，可見(jiàn)脾氣虛型顯著高于脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、肝血不足等型，從而說(shuō)明本病以脾胃氣虛表現(xiàn)為主，病本于脾胃虛弱。同時(shí)鄧氏在長(zhǎng)期的臨床治療的反饋信息中，體會(huì)到本病纏綿難愈，易于再發(fā)，故認(rèn)為本病不是一般的脾胃氣虛，而是由虛致?lián)p的虛損病，可損及五臟，向縱深發(fā)展。傷肝則肝血不足，肝竅失養(yǎng)而致復(fù)視、斜視；傷腎則致胃關(guān)不利，因腎為胃關(guān)，致吞咽困難；損及肺腎則見(jiàn)揚(yáng)音不清以至氣息斷續(xù)、危在頃刻；損及心血?jiǎng)t心悸失眠(中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1993，(2>：41～43)。

2．辨證論治

鄧鐵濤認(rèn)為痿病分型不必過(guò)雜，應(yīng)抓住主證，兼顧五臟，治宜重補(bǔ)脾胃，益氣升陷，兼治五臟為大法。以強(qiáng)肌健力飲一方統(tǒng)治，隨證加減。方藥為黃芪、五爪龍、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、升麻、柴胡、陳皮、甘草。臨床取得較好療效(中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1993，(2>：41～43)。傅玉如等應(yīng)用起痿方(熟地20g，菟絲子30g，鹿角片10～16g，淫羊藿、當(dāng)歸、黨參各15g，制附子10--30g先煎，黃芪30--120g，白術(shù)12g，天麻lOg)加減治療重癥肌無(wú)力12例，結(jié)果治愈9例，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)效1例(山東中醫(yī)雜志，1996，<1>：18～19)。李燕娜應(yīng)用補(bǔ)肝強(qiáng)肌湯(膽南星、菖蒲、僵蠶、鉤藤、黃芪、杜仲炭等)，并口服強(qiáng)肌寧(天麻、全蝎等)治療129例，治愈71例，顯效、有效共56例，無(wú)效2例，總有效率97％(山東中醫(yī)雜志，1996，15<6)：251)。李忠林分型治療痿?。浩⑽笟馊跣陀命S芪、白術(shù)、陳皮等，脾腎陽(yáng)虛型用西洋參、黃芪、附子、肉桂、熟地、紫河車(chē)等，脾腎氣陰兩虛型用左歸丸為主。加減。共治療42例，結(jié)果痊愈24例，有效10例，無(wú)效8例，總有效率80．9％(天津中醫(yī)，1996，<4>：21，23)。