耐藥是肺癌患者治療過程中常會(huì)遇到了一個(gè)問題，在肺癌幫APP的圈子里，每天也會(huì)有不少用戶發(fā)帖詢問解決的方法。9291是第三代肺癌靶向藥——泰瑞沙在今年3月份的時(shí)候正式拿到中國大陸的“通行證”獲批上市。可一些患者在使用9291一段時(shí)間后可能產(chǎn)生耐藥。

9291耐藥機(jī)理以及應(yīng)對方法之前我們提到易瑞沙耐藥很大一部分是由于t790m突變引起，此時(shí)服用9291會(huì)有效。

（當(dāng)然也有一小部分是由其原突變）。一般9291效果會(huì)非常好。

下面介紹一下9291耐藥的幾種不同路徑及應(yīng)對方法；

一、增加了egfr之外的突變。

a.新增cmet 擴(kuò)增，之前就介紹過一代藥耐藥原因也有一部分原因是因?yàn)閏met擴(kuò)增引起，當(dāng)時(shí)給出的方法是一代藥聯(lián)合184 克唑替尼 804等。同樣9291耐藥后方法也是聯(lián)合184 克唑替尼或是804等（任選其一）。三種藥可以進(jìn)行互相輪換耐藥時(shí)間又可延長。也可化療

b.新增her2擴(kuò)增或是突變，但需要注意的是HER2的擴(kuò)增與HER2的突變是不一樣的。HER2基因擴(kuò)增更多的是發(fā)生在吸煙的男性患者群體，HER2基因突變更多的是發(fā)生在不吸煙的女性患者群體。如果是HER2擴(kuò)增，而且擴(kuò)增倍數(shù)較高，可以使用曲妥珠單抗聯(lián)合化療，如果是HER2突變，則使用不可逆的抑制劑阿法替尼。）。但需要注意的是HER2的擴(kuò)增與HER2的突變是不一樣的，不能盲目地使用阿法替尼。也可化療

c.新增 kras突變，這個(gè)突變尚無明顯有效靶向藥物，不過臨床表明用9291聯(lián)合曲美替尼有效率相對較高。另外，此類患者還可以嘗試免疫治療PD-1單抗，臨床試驗(yàn)中顯示KRAS突變的患者PD-1單抗的有效率較高。 也可化療 d 新增braf突變，這個(gè)突變尚無明顯有效靶向藥物。（如有知道者可告知）。可化療。

e.轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞，此時(shí)就需要化療介入了，依托泊苷（vp16）可聯(lián)合9291。

二、增加了egfr以內(nèi)的突變

我們知道t790m是egfr20中的內(nèi)部突變，但引起9291耐藥的一大部分原因是由于egfr內(nèi)部又產(chǎn)生了新的突變。C797s 相信也有很多人聽說過這個(gè)突變。而c797s突變又可分三種類型，下面分別介紹。

a.耐藥后新增c797s突變但不存在t790m突變，這時(shí)候可以選擇重新吃會(huì)一代藥。

b.既存在c797s又存在t790m突變，這其中又可分為兩種形式，一種就是同式存在或是順式存在，目前沒有相關(guān)藥物，另一種是反式存在或是逆式存在，這種情況可以繼續(xù)9291聯(lián)合一代靶向藥物。第三種是兩種突變都不存在，這種情況就要參考上面提到的第一條了

三、另外最近比較火的就是pd1抑制劑

這種抑制劑對多種癌癥都有抑制作用。目前就肺癌而言沒有基因突變的病人有效率較高，但價(jià)格昂貴。

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