臍動/靜脈置管(UAC,UVC)

臍動脈和臍靜脈置管是新生兒科非常重要的操作，可減少患兒靜脈穿刺次數(shù)、感染機會，便于檢測、輸液、營養(yǎng)支持，下面就如何進行該操作進行介紹：

一.臍動脈置管：Umbilical Artery Catheterization

1.適應(yīng)癥與禁忌癥

適應(yīng)癥：動脈血氣；血壓；交換輸血(出血端)；輸注液體(非首選,葡萄糖濃度最大為15%,必要是抗生素可以使用UAC,但是吲哚美辛,血管升壓素例如腎上腺素/多巴胺/多巴酚丁胺禁止使用:因為UAC直接到胸主動脈,所以不要太刺激哦.血液制品在緊急情況下可以使用)。置管6小時內(nèi)可以抽血做培養(yǎng)。

禁忌癥：臍膨出，臍炎，臍帶畸形，腹膜炎，壞死性小腸結(jié)腸炎，腎臟、臀部、下肢血管損傷。

2.器材

臍導(dǎo)管：小于1.5kg的新生兒，用3.5Fr（1.1mm）的，大于1.5kg的用5.0Fr的。如果有2.5F的管，可用于小于1.0kg新生兒。推薦使用單腔的管，胃管不推薦使用。系統(tǒng)綜述提示使用肝素化聚氨酯管（heparin bonded polyurethane catheter）與標(biāo)準(zhǔn)聚氯乙烯管（standard polyvinyl chloride ，PVC）相比，未見優(yōu)勢。Silicone管因為軟，比較難插入，但是其可減少動脈血栓，聚氨酯管或Teflon管（鐵氟龍）相比PVC管和聚乙烯管（polyethylene catheters），減少感染和血栓。

肝素化生理鹽水（0.25-1U/ml，目前多用1U/ml），5ml注射器。

無菌臍帶結(jié)扎線，外科包，碘伏消毒液。

3.患兒準(zhǔn)備

出生后留臍帶6-8 cm.

患兒置于輻射保溫臺(預(yù)熱至37.0℃,適用于小手術(shù)時預(yù)防低體溫發(fā)生).

保持呼吸道通暢, 予吸氧或呼吸機輔助呼吸.

心電監(jiān)護,取仰臥位（supine）,約束四肢（圖片1）

圖片1.束縛患兒

會陰部貼尿袋,避免小便污染無菌區(qū)

4.操作過程

置管時間：臍動脈生后數(shù)秒會收縮，幾分鐘會關(guān)閉。生后3-4天內(nèi)可以通過擴張而使用。生后第一天容易插入，之后如果還想插UAC，需要提前1小時使用生理鹽水紗布包裹臍帶殘端。置管多使用小于5天，最多的可以使用到生后1周。

順序：如果UAC和UVC一起插得話，如要先插UAC，因為它難。

位置:高位最好，位于T6–T9，膈膜之上，進入胸主動脈，避開腹主動脈（T12），避免腹主動脈痙攣,各種參考書說法不同，但至少在T10之上。如果高位不行才能使用低位，位于L4-L5，至少在L3之下，因為要避開腎臟和腸系膜血管。（隔膜到腹主動脈分支-腸系膜動脈，腎動脈之間的區(qū)域為危險區(qū)域，不能把導(dǎo)管尖端插到該位置，要么在其上，要么在其下。圖2解剖結(jié)構(gòu)示的兩個位置為正確位置，左側(cè)上圖是根據(jù)新生兒體長，下圖根據(jù)肩到臍帶長度決定UAC長度的圖表。要么插到隔膜之上，要么插到腹主動脈分支之下）。圖片2-2是清晰圖，插到兩個虛線即可。

圖片2.UAC位置

UAC位置計算公式： 高位：（粗略）體重*3 9cm 臍帶殘端的長度（cm）。

高位：（精確）體重*2.5 9.7cm 臍帶殘端的長度（cm）。

高位：（小于1500g）體重*4 7cm 臍帶殘端的長度（cm）。

公式只有高位的，沒有低位的。

圖片2-2

步驟：1.洗手，穿手術(shù)衣，帶手術(shù)帽，無菌手套。

2.準(zhǔn)備導(dǎo)管，連接10ml注射器，肝素鹽水沖管。

3.碘伏消毒，無菌洞巾覆蓋，露出頭和腳。

4.絲帶扎住臍帶的基底部，確保出血最少，但也應(yīng)該能讓導(dǎo)管順利插入。手術(shù)刀切上端臍帶，保持1cm臍帶長度。

5.止血鉗夾住臍帶末端，保持其直立和固定。

6.使用無齒鑷擴充臍動脈，先一個鑷進入，然后2個鑷擴充。

7.插入導(dǎo)管，首先插入1-2cm，這時應(yīng)該臍帶部分已經(jīng)進入，然后助手把臍帶向頭部牽拉，使導(dǎo)管朝向足部插入，因為臍動脈開始是向下行的。如果遇到阻力，輕輕的加壓30-60s，如果難插入，可向血管滴入0.5ml利多卡因。插入5-7cm遇到阻力，將導(dǎo)管退出1-2cm，然后再螺旋推入。如果插管中見大腿發(fā)白或發(fā)紫，考慮為股動脈痙攣，將插管退出一定長度，熱敷大腿，顏色恢復(fù)正常后再次插管，若30分鐘顏色無好轉(zhuǎn)，拔管后插另一條臍動脈。

8.一旦到位，回抽見血即可確認(rèn)。以上步驟見圖片3

圖片3.UAC插管步驟

9.固定：方法見圖片4

圖片4.UAC固定方法

10.不要使用局部抗生素消毒置管部位。

11.腹部平片確定位置。圖片5，6。

12.插管拔除：拔管前30分鐘，停止肝素液體輸入，消毒后，慢慢拔出，最后5cm時，可以再扎一根線，使其較緊的繞在臍帶殘端上，然后慢慢的拔出UAC，保持1cm/min，讓動脈充分的痙攣，減少出血。如果出血，壓迫止血。不要對置管部位進行包扎（羅伯頓）,但是目前有文章提示不包扎會導(dǎo)致感染增多，是否需要還需要研究。

真實照片：

Cleansing of umbilical stump.

Tying of umbilical cord base.

Cutting of umbilical cord.

Identification of umbilical artery.

Dilation of umbilical artery.

Introduction of umbilical artery catheter into vessel.

Aspiration of blood into umbilical artery catheter to verify intraluminal position.

Securing suture in umbilical stump.the black line is suture

Securing suture in umbilical stump looped around umbilical catheter and tied securely in place.

Tape bridge placed to secure umbilical catheters in place.

二、臍靜脈置管（Umbilical Venous Catheterization，UVC）

臍靜脈置管在新生兒需要血管通路和復(fù)蘇時是救命的操作。生后1周臍靜脈仍是開放的，可以用于插管。臍靜脈置管可以用于液體和藥物輸入。急救時，臍靜脈置管是合適的。

1.適應(yīng)癥與禁忌癥

適應(yīng)癥：就是一個深靜脈的置管，靜脈的所有功能都適用。

禁忌癥：臍炎，腹膜炎，壞死性小腸結(jié)腸炎。

2.置管過程

導(dǎo)管:3.5或者5F。

Umbilical catheter (5 French)

過程一樣，長度為體重*2 5cm 臍帶殘端長度。

精確公式為：體重*1.5 5.6cm 臍帶殘端長度。

或者使用肩到臍帶距離乘以0.6,緊急情況下,可以插入4-5厘米或者見到血液流出,這時可以最小化直接向肝臟注射液體。導(dǎo)管頭位置應(yīng)該位于膈肌之上，在下腔靜脈和右心房交界處（越過膈肌就是下腔靜脈啦）。

區(qū)別和注意:

1.臍靜脈走行為臍部向右上走行，即向肝臟方向走，所以插入后，要把臍帶向左下牽拉，與腹壁呈60度。

2.可以使用生理鹽水沖管，不必肝素化。

3. 如果插入5-10厘米有阻礙感的話,可能是插入門靜脈了。