諸多大型臨床研究證實(shí)，阿司匹林可以有效地預(yù)防糖尿病患者的心腦血管事件，被公認(rèn)為是防治心腦血管事件的基石。那么，是否所有糖尿病患者都需要服用阿司匹林？它有哪些不良反應(yīng)？究竟應(yīng)當(dāng)如何規(guī)范服用呢？下面就來談?wù)勥@方面的有關(guān)問題。

對糖尿病患者罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層

阿司匹林是一把雙刃劍，既可防止血栓的形成，減少心血管事件的發(fā)生，也可導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)的增加，所以，仔細(xì)權(quán)衡阿司匹林的益處和風(fēng)險(xiǎn)非常重要。為了規(guī)范阿司匹林的使用，2010年美國糖尿病學(xué)會(ADA)、美國心臟學(xué)會(AHA)、美國心臟病學(xué)會(ACC)聯(lián)合發(fā)表了關(guān)于《阿司匹林在糖尿病患者心血管事件一級預(yù)防使用》的聲明。

該聲明的核心內(nèi)容是先對糖尿病人群進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評估，充分考慮風(fēng)險(xiǎn)/效益比，最終確定哪些糖尿病患者適宜選擇阿司匹林用于心血管疾病一級預(yù)防(一級預(yù)防：即在疾病尚未發(fā)生或疾病處于亞臨床階段時(shí)及早采取干預(yù)措施，通過控制心血管危險(xiǎn)因素，達(dá)到避免或減少心血管事件發(fā)生的一種預(yù)防策略)。

該聲明強(qiáng)調(diào)，整體心血管風(fēng)險(xiǎn)評估是糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管事件一級預(yù)防的基礎(chǔ)?；谡w心血管風(fēng)險(xiǎn)，可將糖尿病患者罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)分成高、中、低3個(gè)檔次。

高危人群  男性＞50歲或女性＞60歲且合并下列任一項(xiàng)危險(xiǎn)因素(吸煙、高血壓、血脂異常、心血管疾病家族史、蛋白尿)者，其10年內(nèi)心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%。

中危人群  男性＞50歲或女性＞60歲無危險(xiǎn)因素，以及男性＜50歲或女性＜60歲但合并任一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者，其10年內(nèi)心血管風(fēng)險(xiǎn)在5%～10%之間。

低危人群  男性＜50歲或女性＜60歲且無心血管危險(xiǎn)因素者，其10年內(nèi)心血管風(fēng)險(xiǎn)<>

研究顯示，患者發(fā)生心血管風(fēng)險(xiǎn)越高，服用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防的獲益越大。

根據(jù)危險(xiǎn)分層，合理應(yīng)用阿司匹林

在充分權(quán)衡不同危險(xiǎn)等級患者獲益/風(fēng)險(xiǎn)比之后，《聲明》明確推薦如下：①“高危人群”應(yīng)常規(guī)應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防；②“中危人群”可考慮使用小劑量阿司匹林(75～162 mg/日)預(yù)防心血管事件；③“低危人群”不宜常規(guī)應(yīng)用阿司匹林，因?yàn)榇祟惢颊邞?yīng)用阿司匹林后發(fā)生出血性并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)可能超過其心血管獲益。

此外，新版《中國2型糖尿病防治指南》還推薦已經(jīng)患有心腦血管疾病的糖尿病患者應(yīng)用小劑量阿司匹林(75～162 mg/日)作為二級預(yù)防，以降低心腦血管事件再發(fā)率，進(jìn)而降低病死率。

另外，對伴視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，許多臨床醫(yī)生擔(dān)心抗血小板治療可能導(dǎo)致眼底出血。2008年美國糖尿病學(xué)會(ADA)新版指南指出，阿司匹林治療不會增加視網(wǎng)膜出血危險(xiǎn)，因此，視網(wǎng)膜病變不是阿司匹林治療的禁忌證(A級推薦)。這一推薦是基于糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究(ETDRS)的結(jié)果，該研究為一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照臨床研究，共納入3 711例伴有輕到重度非增生性或早期增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，治療組服用阿司匹林325 mg，2次/日。隨訪時(shí)間＞5年。結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，阿司匹林組玻璃體/視網(wǎng)膜前出血率無顯著差異。

重點(diǎn)提示 長期服用阿司匹林預(yù)防心血管疾病應(yīng)當(dāng)注意，必須是小劑量(75～150 mg/日)，且要以沒有阿司匹林禁忌證(主要為哮喘、慢性蕁麻疹、對阿司匹林過敏、血友病和活動(dòng)性胃潰瘍等出血傾向的疾病)為前提。

(山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心 王建華)