超聲引導(dǎo)下真空輔助乳腺活檢手術(shù)專家共識(shí)及

操作指南（2017版）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)乳腺外科學(xué)組

中國實(shí)用外科雜志2017,37(12):1374-1376

        隨著微創(chuàng)外科理念和技術(shù)的進(jìn)步，乳腺疾病的手術(shù)治療也逐漸向減少損傷和微創(chuàng)方向發(fā)展。其中，通過微創(chuàng)方法診斷乳腺可疑病灶并治療已經(jīng)確定性質(zhì)的良性病灶已獲得肯定。在空芯針活檢基礎(chǔ)上，真空輔助乳腺活檢（vacuum-assisted breast biopsy，VABB）系統(tǒng)已廣泛用于臨床。目前，不同品牌的VABB系統(tǒng)已經(jīng)可以在超聲、X線及MRI引導(dǎo)下對(duì)臨床乳腺可疑病灶進(jìn)行活檢和對(duì)良性病灶進(jìn)行切除［1］。但是VABB作為一種新型的乳腺疾病手術(shù)方式，由于操作者對(duì)手術(shù)適應(yīng)證、操作要點(diǎn)等方面的理解和掌握不盡相同，在臨床應(yīng)用過程中尚存在一些問題，有可能影響該項(xiàng)技術(shù)的規(guī)范化開展。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)乳腺外科學(xué)組組織國內(nèi)部分專家在多次討論的基礎(chǔ)上，特制定本共識(shí)和手術(shù)操作指南。

        本共識(shí)主要針對(duì)超聲引導(dǎo)下VABB對(duì)乳腺可疑病灶活檢及良性病灶切除手術(shù)。不包括X線攝影和MRI引導(dǎo)下VABB乳腺病灶手術(shù)。

第一部分    專家共識(shí)

        VABB系統(tǒng)是影像學(xué)引導(dǎo)的乳腺活檢系統(tǒng)，由真空泵和旋切刀組成。旋切刀通常采用中空管腔設(shè)計(jì)，所帶有的凹槽通過負(fù)壓吸住待切除部位并完成旋切過程。真空裝置由電腦控制保持負(fù)壓抽吸乳腺病灶，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)切割；通過標(biāo)本運(yùn)送系統(tǒng)將切取的標(biāo)本運(yùn)出體外。全部操作通過單次穿刺就能準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便地收集多個(gè)連續(xù)樣本。超聲引導(dǎo)下VABB是一種多數(shù)在局部麻醉下進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)，皮膚切口僅3~5 mm；在超聲定位引導(dǎo)下將活檢探針穿過皮膚，到達(dá)目標(biāo)病灶下方；在負(fù)壓吸引下，將病灶組織吸入旋切刀的收集槽中進(jìn)行旋切，直到完成擬定的切除操作。整個(gè)過程是在高分辨率聲像圖監(jiān)控下的可視性操作，其定位準(zhǔn)確，操作便利，具有良好的美容效果，可達(dá)到臨床診斷和治療的目的，已經(jīng)成為乳腺外科常用的操作技術(shù)。

        （1）超聲可見的乳腺可疑病灶活檢。（2）有手術(shù)指征的乳房良性病灶（病變最大徑≤3cm）切除。（3）新輔助治療后的療效判定。

        （1）有出血傾向、凝血機(jī)制障礙等。（2）合并嚴(yán)重的心腦血管、肝臟、腎臟等原發(fā)性疾病，難以耐受手術(shù)。（3）加壓包扎困難。

        如為靠近乳頭乳暈區(qū)皮膚的病灶及臨近乳房假體的病灶，VABB易引起皮膚及假體副損傷。另外，伴有粗大鈣化的病灶易引起旋切刀損傷。因此，對(duì)于上述情況，操作者應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)格選擇。

第二部分    手術(shù)操作指南

        （1）無手術(shù)禁忌證。（2）影像學(xué)資料完整。（3）術(shù)前超聲定位。（4）簽署知情同意書。

        根據(jù)病灶部位以方便操作為前提，推薦選擇平臥位或45?側(cè)位。

        （1）消毒：常規(guī)消毒。（2）定位：以無菌套罩住超聲探頭，超聲體表定位，確定探針最佳進(jìn)針方向。（3）設(shè)備準(zhǔn)備：準(zhǔn)備旋切刀，并檢測(cè)負(fù)壓及傳動(dòng)效果。（4）麻醉：選擇局部麻醉時(shí)，盡量使針體與探頭長軸平行，在病灶周圍浸潤；或直接注射在乳腺與胸大肌之間的間隙。麻醉范圍應(yīng)超過旋切刀頂部位置。（5）置入旋切刀：在超聲引導(dǎo)下，將旋切刀的收集槽置于腫物下方，特別注意置入過程中收集槽應(yīng)處于關(guān)閉狀態(tài)，避免對(duì)皮膚以及周圍組織產(chǎn)生副損傷。（6）活檢或切除：確認(rèn)定位無誤后，調(diào)整收集槽在取樣或活檢狀態(tài)，選擇操作手柄或腳踏控制板控制設(shè)備，對(duì)病灶進(jìn)行旋切，直至在超聲監(jiān)控下完成既定操作。（7）復(fù)檢：切除操作結(jié)束時(shí)，超聲復(fù)查確保病灶無殘留。（8）壓迫止血：將殘腔中的殘留血抽吸干凈，自乳腺表面壓迫殘腔10~15 min，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，自乳腺表面壓迫紗球，也可經(jīng)切口放置引流條，或傷口置縫線，延遲打結(jié)，術(shù)畢乳腺加壓包扎，包扎時(shí)間應(yīng)不少于24 h。（9）送檢：切除標(biāo)本送病理學(xué)檢查。操作過程見圖1、圖2。

4.1    切口選擇    兼顧就近及美觀原則，多發(fā)病灶應(yīng)盡量減少切口。

4.2    麻醉藥物使用    注意局麻藥物用量，利多卡因單次使用上限不超過400 mg［2］；局部浸潤麻醉藥物中可以按照1:200 000或1:100 000比例加入鹽酸腎上腺素，以預(yù)防出血［3］，有高血壓、心臟疾病者應(yīng)慎用。

4.3    旋切刀型號(hào)    須根據(jù)腫物大小和手術(shù)目的選擇合適型號(hào)旋切刀。

4.4    進(jìn)針深度和角度    穿刺過程中注意進(jìn)針深度和角度，避免發(fā)生刺入胸腔等意外損傷。

4.5    旋切程序    對(duì)較大病灶進(jìn)行切除手術(shù)時(shí)，推薦在病灶基底部逐步作扇形、旋轉(zhuǎn)、多方位切割，使切割平面從底部逐步上移；并且注意仔細(xì)分辨切除標(biāo)本與正常腺體的區(qū)別。

4.6    雙側(cè)乳腺病灶或多發(fā)性病灶    應(yīng)考慮意外惡性腫瘤引起的污染問題。禁止使用同一個(gè)旋切刀切除雙側(cè)乳腺病灶。

5.1    出血    出血是VABB手術(shù)最常見的并發(fā)癥［1］。發(fā)生原因除病人自身凝血機(jī)制障礙以外，多為術(shù)后處理不佳，包括按壓時(shí)間不夠、包扎松脫或移位等。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證以減少該并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生術(shù)后活動(dòng)出血者，經(jīng)壓迫無緩解應(yīng)及時(shí)切開止血，并清除血腫。

5.2    皮膚、胸壁的損傷    對(duì)于小乳房、病灶表淺或深在的病人，VABB會(huì)增加損傷皮膚和胸壁的風(fēng)險(xiǎn)。在病灶周圍與正常組織之間注射局麻藥物或生理鹽水以建立良好的組織間隙，有利于減少損傷發(fā)生。 

5.3    感染    VABB術(shù)后較少出現(xiàn)傷口感染。術(shù)中應(yīng)注意無菌操作；一旦發(fā)生感染，則按照外科學(xué)感染處理原則處理。

5.4    氣胸    氣胸的發(fā)生率極低。VABB操作應(yīng)在超聲引導(dǎo)下謹(jǐn)慎進(jìn)行。

5.5    乳腺外觀改變    多因組織量切除過多所致，除嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證外，病灶較為表淺時(shí)尤應(yīng)注意。

5.6    病灶殘留    對(duì)擬行切除的良性病灶，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，病灶不宜過大。術(shù)中無法確認(rèn)能否切凈病灶時(shí)，可改行開放手術(shù)。

5.7    針道腫瘤的殘留    有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)VABB確診為乳腺癌的病人，有針道殘留腫瘤細(xì)胞的可能［4-5］，推薦再次手術(shù)時(shí)切除穿刺針道。

5.8    疼痛    局部麻醉時(shí)，在麻醉藥物中加入適當(dāng)比例的腎上腺素（1∶100000或 1∶200000）可以幫助延長麻醉時(shí)間［3］；術(shù)后疼痛逐漸加重應(yīng)警惕手術(shù)區(qū)血腫的可能，應(yīng)及時(shí)查看傷口給予處理。