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1894年，威廉·史都華·豪斯泰德（美國知名外科醫(yī)師、近代外科學(xué)之父、霍普金斯醫(yī)院四大創(chuàng)院教授之一、首任外科主任）基于乳腺癌是局部疾病的認識，率先提出乳腺癌標準根治術(shù)，奠定了腫瘤外科學(xué)完整切除腫瘤（R0切除）的基本原則。1977年，美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）根據(jù)腫瘤（T）、區(qū)域淋巴結(jié)（N）和遠處轉(zhuǎn)移（M）信息，參照腫瘤負荷制定了首個腫瘤分期系統(tǒng)（TNM分期）；至今已完成8版的更新修訂，成為世界范圍內(nèi)以腫瘤分期為標準制定群體治療策略的宏觀參考依據(jù)。2010年和2013年，美國臨床腫瘤學(xué)會聯(lián)合美國病理協(xié)會分別制定以組織病理學(xué)免疫組化方法乳腺癌雌激素受體、孕激素受體和人類表皮生長因子受體2狀態(tài)的評價標準，為推動乳腺癌開展分類治療提供了可能。目前，乳腺癌已經(jīng)成為中國女性發(fā)病率第一位的惡性腫瘤，診斷優(yōu)先、治療理念規(guī)范是提高乳腺癌臨床診治水平的關(guān)鍵。 通信作者：劉蔭華，liuyinhua7520@163.com 原文參見：中華外科雜志. 2019;57(2):153-155. 一、乳腺疾病影像學(xué)診斷基本問題 1、乳腺疾病影像學(xué)診斷標準：2011年，原衛(wèi)生部首次制定乳腺疾病影像學(xué)診斷規(guī)范標準【1】，并要求采用美國放射學(xué)會推薦的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類標準對乳腺病變進行描述。該標準分為0～6類。0類：評估不完全，需進一步評估比較；1類：陰性，惡性可能性為0；2類：良性病變，如囊腫、金屬異物等，惡性可能性為0；3類：幾乎可以確認的良性病變，惡性可能性為0～2%，推薦短期隨訪，一般為6個月；4類：可疑異常，應(yīng)考慮組織病理學(xué)活檢，惡性可能性為2%～95%；進一步細分為4A、4B、4C，惡性可能性分別為2%～10%、10%～50%、50%～95%；5類：高度懷疑惡性，惡性可能性≥95%，需進行組織病理學(xué)活檢明確病變性質(zhì)；6類：活檢證實為惡性【2,3】。 2、乳腺癌影像學(xué)診斷方法與中國臨床實踐：美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）乳腺癌臨床實踐指南推薦將超聲檢查、X線攝影和MRI作為乳腺疾病最基本的臨床影像學(xué)檢查方法【4】。對符合適應(yīng)證的人群選擇乳腺X線檢查有助于乳腺癌篩查與臨床診斷已經(jīng)獲得共識。但是，由于中國女性乳房體積較小且結(jié)構(gòu)多為致密型，乳腺X線檢查的臨床效能和技術(shù)推廣并未達到歐美國家水平。超聲檢查具有適用人群廣泛，無放射線、無絕對禁忌證的優(yōu)點。尤其是采用高頻探頭（≥7.5MHz線陣）掃描有助于清晰顯示乳腺結(jié)構(gòu)特點【5】。近年來，隨著超聲造影、彈性超聲及三維超聲技術(shù)的進步，超聲檢查不僅可以對乳腺病灶進行三維徑線測量，也可以作出回聲和血流情況的準確評價，并結(jié)合BI-RADS分類為臨床提交客觀嚴謹?shù)脑\斷報告，甚至有助于分析乳腺癌新輔助治療療效。同時，超聲檢查通過分析淋巴結(jié)縱橫比、皮髓質(zhì)形態(tài)、淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)與血流等信息，可以為確定乳腺癌患者臨床N分期提供重要依據(jù)【6】。超聲引導(dǎo)下對可疑病灶進行穿刺活檢及實施病灶切除的優(yōu)勢也得到廣泛認同。MRI對軟組織成像具有高特異度和高靈敏度【7】。2018年，NCCN指南繼續(xù)推薦乳腺MRI檢查必須使用乳腺專用線圈并常規(guī)進行多期動態(tài)增強掃描序列等功能序列分析，并推薦MRI檢查用于乳腺癌術(shù)前分期、療效評價、術(shù)后監(jiān)測和高危人群篩查；但是，并未推薦其作為乳腺疾病的常規(guī)檢查方法。 二、乳腺組織活檢方法選擇基本問題 常用的乳腺組織活檢方式包括開放性活檢和穿刺活檢。穿刺活檢分為細針穿刺活檢、粗針穿刺活檢、真空輔助乳腺活檢。研究結(jié)果顯示，術(shù)前穿刺活檢可改善乳腺癌手術(shù)質(zhì)量【8】。2008年NCCN指南提出優(yōu)先推薦粗針穿刺活檢技術(shù)而非開放活檢【9】。2017年中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范也提倡“有條件的單位在手術(shù)前進行影像學(xué)引導(dǎo)下的微創(chuàng)活檢（粗針穿刺活檢或真空輔助乳腺活檢）”【3】。而真空輔助乳腺活檢技術(shù)可以作為部分超聲可見的乳腺可疑病灶及新輔助治療后組織病理學(xué)療效判定的補充手段。目前，細針穿刺活檢尚不能普遍適用于乳腺癌病理學(xué)免疫組化診斷，更多被推薦用于腋窩淋巴結(jié)的定性判斷。而開放性活檢僅用于不能開展或不適宜進行穿刺活檢的病例。 三、乳腺癌病理學(xué)診斷基本問題 組織病理學(xué)診斷是乳腺癌確診的金標準，需要向臨床醫(yī)師提供包括癌癥類型、分化程度、免疫組化信息在內(nèi)的完整臨床病理學(xué)報告。 1、新鮮組織病理標本的處理：完整、及時、足量的組織標本是正確組織病理學(xué)診斷的基本條件。乳腺新鮮組織標本包括粗針穿刺活檢、真空輔助乳腺活檢、開放性活檢及手術(shù)切除標本。中國抗癌協(xié)會頒布了《乳腺癌診治指南與規(guī)范》，非常細致地制定了乳腺癌病理學(xué)診斷技術(shù)標準與規(guī)范，明確提出應(yīng)按照美國病理協(xié)會乳腺癌取材標準完成組織病理取材【10】。 2、乳腺癌組織病理學(xué)診斷規(guī)范：NCCN指南強烈推薦采用一致和沒有歧義的臨床病理學(xué)報告標準。2018年AJCC第8版乳腺癌分期系統(tǒng)中指出，乳腺癌病理學(xué)標本常規(guī)進行HE染色和免疫組化染色，確診的乳腺癌標本應(yīng)參照諾丁漢分級系統(tǒng)完善組織學(xué)分級，并根據(jù)美國臨床腫瘤學(xué)會和美國病理協(xié)會于2010年頒布的對雌激素受體、孕激素受體的判讀標準和2013年對人類表皮生長因子受體2的檢測指南進行判讀，以完善乳腺癌患者的分子分型并指導(dǎo)臨床實踐【11】。 四、超聲引導(dǎo)下真空輔助乳腺活檢技術(shù)的臨床基本問題 超聲引導(dǎo)下真空輔助乳腺活檢技術(shù)具有取材準確、操作便利、切口美觀等特點。但是，由于臨床醫(yī)師對手術(shù)適應(yīng)證、操作要點等方面的理解和掌握不盡相同，真空輔助乳腺活檢的規(guī)范化尚有難度。2017年，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會乳腺外科學(xué)組發(fā)布《超聲引導(dǎo)下真空輔助乳腺活檢手術(shù)專家共識及操作指南》【12】，詳細介紹了真空輔助乳腺活檢系統(tǒng)的基本技術(shù)原理與操作要點；重申超聲引導(dǎo)下真空輔助乳腺活檢技術(shù)適應(yīng)證包括：（1）超聲可見的乳腺可疑病灶活檢；（2）有手術(shù)指征的乳房良性病灶（最大徑≤3cm）切除及新輔助治療后的療效判定；明確真空輔助乳腺活檢禁忌證包括出血傾向、凝血機制障礙、嚴重的合并癥難以耐受手術(shù)和加壓包扎困難等；同時對手術(shù)操作與麻醉細則、旋切刀使用注意事項、切除標本的病理學(xué)檢查規(guī)范及合并癥的防范與處理提出具體意見。 五、早期乳腺癌外科治療基本問題 1、前哨淋巴結(jié)活檢基本問題：基于NSABP B-32研究的結(jié)果，NCCN乳腺癌臨床實踐指南始終明確推薦前哨淋巴結(jié)活檢陰性乳腺癌患者可以免除腋窩淋巴結(jié)清掃。2016年，一項由國內(nèi)13家三級甲等醫(yī)院參與，囊括超過8000例早期乳腺癌患者的臨床回顧性研究結(jié)果顯示，前哨淋巴結(jié)活檢比例僅占43.43%。因此，改善患者生活質(zhì)量的理念應(yīng)受到更多關(guān)注。2018年，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會乳腺外科學(xué)組制定《早期乳腺癌染料法前哨淋巴結(jié)活檢專家共識及技術(shù)操作指南（2018版）》【13】，明確推薦具有臨床適應(yīng)證的乳腺癌患者接受前哨淋巴結(jié)活檢，并針對前哨淋巴結(jié)活檢適應(yīng)證、禁忌證、臨床醫(yī)師培訓(xùn)、常用淋巴示蹤染料特點、前哨淋巴結(jié)活檢病理評價原則和技術(shù)操作細節(jié)提出意見。 2、改良根治手術(shù)腋淋巴結(jié)分期基本問題：傳統(tǒng)解剖學(xué)以胸小肌為標志將腋動脈分為三段，第一段從第1肋外緣至胸小肌上緣，第二段被胸小肌覆蓋，第三段從胸小肌下緣至大圓肌下緣【14-16】。1955年Berg【17】在報告乳腺癌腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況時，首次根據(jù)腋動脈分段將腋淋巴結(jié)分為3個水平：胸小肌下緣以外為第1水平，胸小肌下緣和上緣之間為第2水平，胸小肌上緣以內(nèi)為第3水平。該定義延續(xù)至今。1986年，日本《乳癌診治規(guī)范》（第8版）在Berg標準基礎(chǔ)上，標記了腋動脈分支與胸小肌“投影”位置及不同水平淋巴結(jié)的關(guān)系，其中胸肩峰動脈起始部相當(dāng)于胸小肌上緣“投影”位置，胸外側(cè)動脈起始部對應(yīng)胸小肌下緣【18】。增加腋動脈分支與胸小肌關(guān)系的描述，使淋巴結(jié)清掃范圍具備了以動脈為標志的腫瘤學(xué)依據(jù)。其中，胸肩峰動脈起始部內(nèi)側(cè)為第3水平；在胸外側(cè)動脈起始部結(jié)扎切斷血管并清掃周圍淋巴結(jié)是第1水平及第2水平手術(shù)操作的關(guān)鍵；腋動脈發(fā)出胸背動脈后的分支均以供應(yīng)上肢為主，因此，胸背動脈起始部及其主干成為第1水平淋巴結(jié)的外側(cè)界線；清除胸背動脈起始部（包括動脈干周圍）至胸肩峰動脈起始部之間的淋巴結(jié)即完成第1、2水平淋巴結(jié)清掃。 3、乳腺癌術(shù)后乳房重建基本問題：2018年NCCN乳腺癌臨床實踐指南繼續(xù)推薦乳房重建手術(shù)是具有適應(yīng)證的患者的標準術(shù)式。中國乳腺外科臨床醫(yī)師在了解國際醫(yī)學(xué)發(fā)展動態(tài)的同時，應(yīng)該客觀認識中國女性的乳房結(jié)構(gòu)特點與社會文化背景差異，尤其應(yīng)該清醒地認識到中國乳腺癌局部晚期和腫瘤學(xué)高危病例仍占較大比例，首先應(yīng)考慮為提高患者總體生存率作出努力。必須明確，接受乳腺癌術(shù)后乳房重建手術(shù)的對象首先是癌癥患者這一基本概念，追求治愈腫瘤、保證手術(shù)的腫瘤學(xué)安全是必須遵循的基本原則，也應(yīng)該是實施整形手術(shù)設(shè)計的必要前提。應(yīng)強調(diào)保證包括皮膚切緣在內(nèi)的所有手術(shù)區(qū)域無腫瘤殘留。任何僥幸心理和忽視腫瘤殘留的醫(yī)療行為都嚴重違背了實體腫瘤R0切除理念，由此導(dǎo)致的術(shù)后局部復(fù)發(fā)，是整體腫瘤治療理念的錯誤，也是造成患者失去腫瘤治愈機會的醫(yī)療過失行為；同時，不論重建的乳房外形如何美觀，都失去了重建的基本價值，應(yīng)視為整形手術(shù)的失敗。 4、乳腺外科腔鏡技術(shù)應(yīng)用基本問題：進入21世紀以來，高清和三維顯示技術(shù)、機器人及能量外科平臺的研發(fā)成功，推動了腹腔鏡技術(shù)進入更加安全有效的新境界，并成為外科常規(guī)手術(shù)技術(shù)。在乳腺外科領(lǐng)域，腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用探索已經(jīng)不僅限于男性乳腺發(fā)育等乳腺良性疾病，而且涵蓋了以乳腺癌為對象的乳房全切除術(shù)、腔鏡乳房重建，甚至機器人內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃等乳腺癌相關(guān)手術(shù)方式。2008年，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會內(nèi)分泌外科學(xué)組制定發(fā)布了《乳腺疾病腔鏡手術(shù)技術(shù)操作指南》，并在2016年更新【19,20】，為推動規(guī)范開展中國腔鏡乳腺手術(shù)提供了指導(dǎo)性意見。目前，采用腔鏡技術(shù)完成乳腺外科手術(shù)尚處于探索階段，更未實現(xiàn)對開放手術(shù)方式的替代。腔鏡技術(shù)在乳腺外科領(lǐng)域的應(yīng)用需要更加科學(xué)、理性和嚴謹?shù)乃伎?，包括乳腺外科醫(yī)師應(yīng)該接受腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，對常規(guī)腔鏡器械作出合理改良以使其更適用于乳腺外科手術(shù)領(lǐng)域等問題。同時，更應(yīng)該遵從疾病規(guī)范治療的需要，以保證腫瘤R0切除為應(yīng)用前提。推薦在專業(yè)學(xué)術(shù)平臺支持下開展基于國人數(shù)據(jù)的多中心、前瞻臨床研究。 六、晚期乳腺癌外科治療基本問題 長期以來，外科治療在轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療中的地位備受關(guān)注。2018年NCCN乳腺癌臨床實踐指南專家組針對轉(zhuǎn)移性乳腺癌外科治療提出明確推薦意見：轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者初始應(yīng)選擇系統(tǒng)治療；初始治療后，外科治療的適應(yīng)證包括合并潰瘍、出血、疼痛等；同時，應(yīng)在可獲得局部病灶安全切除，且不存在其他立即威脅生命的病灶的前提下選擇手術(shù)。提倡乳腺外科醫(yī)師與整形科醫(yī)師合作，以達到最佳癌癥控制和切口整復(fù)。轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者在接受治療期間應(yīng)接受多學(xué)科協(xié)作團隊完善的療效評價和全程化管理。其中，制定治療決策應(yīng)綜合考慮腫瘤分子生物學(xué)特點及腫瘤侵襲性。對于合并器官危象的病例無疑應(yīng)以全身治療為主，外科手術(shù)應(yīng)慎重或視為禁忌。在全身治療效果穩(wěn)定的前提下，對于即將導(dǎo)致病理性骨折、脊髓壓迫、腦疝等危及生命及嚴重影響生活質(zhì)量的局部病灶可以酌情實施針對性手術(shù)。對局部感染病灶或潛在破潰病灶實施廓清術(shù)前，臨床醫(yī)師必須明確手術(shù)的價值僅在于改善合并癥。不合并感染及病灶不可能破潰的患者選擇切除原發(fā)病灶必須強調(diào)局部R0切除的必要性，非R0切除帶來的生存獲益有待商榷。針對轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者實施乳房重建手術(shù)應(yīng)非常慎重。手術(shù)切緣陽性和重建術(shù)后短期局部復(fù)發(fā)的教訓(xùn)應(yīng)引以為戒。 2019年第2期繼續(xù)教育題目 參考文獻
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