《傷寒雜病論》中的中藥世界（101）

特別說明，文中方藥僅供中醫(yī)醫(yī)師交流研究用，請勿自行使用。

經(jīng)考古人員考證，漢代中藥一兩為15.625克，一錢匕＝1.5～1.8克，一分＝3.9～4.2克，我們實際運用時，可根據(jù)患者病情緩急輕重，按一兩=3～16克進行換算。水一升為200毫升，一合為20毫升。

我曾經(jīng)聊過陽明病的兩大類型，一為陽明經(jīng)證，也即無形散漫之邪熱；一為陽明腑實證，此為有形的熱實。前者表現(xiàn)為脈大熱渴，后者表現(xiàn)為便秘，繞臍痛，潮熱，煩躁譫語，腹?jié)M而喘。前者用清法，后者用峻下法。

但是疾病不會那么規(guī)規(guī)矩矩，它們或少只手，或少條腿，或者換了件衣服穿，總之七十二變，不那么典型。有時患者只是有腹痛便秘，卻無日晡潮熱（也即下午3～5時的如潮汐般的熱）；有時有腹?jié)M腹痛，卻無煩躁譫語；有時有“不大便無六日”，卻缺熱結(jié)旁流。抗生素和解痙藥的使用，往往會使得患者的癥狀被掩蓋了，不那么經(jīng)典了。

陽明燥熱

這個時候，首先需要辨清寒熱，辨清虛實。寒者，畏寒，冷痛，喜暖，面色蒼白，小便清長，脈緊或遲；熱者，惡寒喜冷，口渴欲飲，煩躁不寧，脈數(shù)或脈沉實；虛者，患者正氣虛弱，脈反微澀；實者邪氣充盛，但正氣未衰，脈實有力。

寒者，虛者不可用大、小承氣湯，恐傷胃氣——當(dāng)然不是說不能用下法，下法有多種，有益氣潤腸之法，溫陽通便之法，不可固守一家；熱者，實者才能用大、小承氣湯；燥屎已成，是使用大承氣湯的指針，因為，芒硝咸，苦，寒，可潤燥軟堅。若判斷不了，燥屎結(jié)否，便須先用“小承氣湯”來試探一下。

芒硝

大承氣湯是四味藥：大黃，枳實，厚樸，芒硝。

小承氣湯是三味藥：大黃，枳實，厚樸。

與大承氣湯比較，小承氣湯，少了潤燥軟堅的功效，但通便、消痞，除滿的功效仍在，小承氣湯中，厚樸，枳實的用量也比大承氣湯輕了許多，所以小承氣湯主要用于痞實腹脹，便秘且燥屎將結(jié)之時。

大承氣湯是燥屎已結(jié)，小承氣湯燥屎將結(jié)，“已結(jié)”和“將結(jié)”這個度并不好把握，最好的辦法就是伸手進去捏一捏——也許將來的人工智能微型機器人可以做到——在手上沒有如此得心應(yīng)手的機器人的時候，則可用試探法。

未來：可以用微型機器人檢查是否有“燥屎”

傷寒論原文是這樣說的：

陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯，不鞕者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。

小承氣湯方：

大黃四兩 厚樸二兩（炙，去皮） 枳實三枚（大者，炙）

右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分溫二服，初服湯當(dāng)更衣，不爾者，盡飲之；若更衣者，勿服之。

——傷寒論 第209條

這一段真的是非常精彩了，淋漓盡致地體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的特色。

陽明病，潮熱，大便堅硬的時候，可與大承氣湯，不堅硬，不可與之。假設(shè)患者已不大便一周左右了，綜合判斷患者腹中有硬結(jié)的大便，但是又拿不準(zhǔn)，怎么辦呢？稍稍給患者服用一點“小承氣湯”，湯下肚后，患者會出現(xiàn)肛門排氣，也就是“放屁”。如果有，就可以用大承氣湯攻之，如果沒有，那么就不能用大承氣湯了。

因為大承氣湯中有芒硝嘛，這個芒硝存留腸內(nèi)后，會形成高滲溶液，阻止腸內(nèi)水分吸收，使得腸容積增大，所以若無“燥屎”，患者服用后，會出現(xiàn)“脹滿不能食”的現(xiàn)象。

所以，若“燥屎”尚未成型，患者不放屁，就只能用“小承氣湯”——“若腹大滿，不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下”——患者溫服后，如更衣者，則勿服之，也就是說，切不可將瀉下藥當(dāng)飯吃啊，若患者有了大便，就不能再服用了。

如果患者第二天，又發(fā)熱呢，發(fā)熱會傷津，燥屎內(nèi)結(jié)的成因是“傷津化燥”，這時又得再考慮是不是變成了“大承氣湯”證，還是拿不定注意呢？又拿“小承氣湯”再試一次，看會不會“轉(zhuǎn)矢氣”。

第二天又發(fā)燒→亡津液→出現(xiàn)燥屎

《傷寒雜病論》在第214條，對于小承氣湯的用法，又補充了一句：

明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。

假如，第二天患者又不大便了，并且脈象反而微澀，人也虛弱了，此時便不可再用承氣湯，用什么呢？用益氣潤腸之法，下回聊。