盆腔器官脫垂（pelvicorgan prolapse，POP ）是中老年女性的常見疾病?？梢环N或幾種器官同時(shí)脫垂，主要包括陰道前后壁脫垂和子宮或穹窿脫垂，同時(shí)可伴有膀胱、直腸和小腸膨出。臨床上需要應(yīng)用分期體系來評(píng)價(jià)器官脫垂的嚴(yán)重程度。在POP-Q評(píng)分系統(tǒng)用于臨床之前，國際上尚無通用的分度體系。我國以往常用的是1979年全國部分省市、自治區(qū)子宮脫垂及瘺防治科協(xié)協(xié)作組提出的分度標(biāo)準(zhǔn)，雖簡單易學(xué)，但較粗糙，不夠精準(zhǔn)。而其他國家也都有自己習(xí)慣的分度標(biāo)準(zhǔn)。

1990年P(guān)etros 提出盆底整體理論，刷新了對(duì)盆底疾病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)。1992年之后Delancey相繼提出了陰道支持結(jié)構(gòu)“三水平理論”及 “三腔室理論”，不同腔室和不同水平的脫垂之間相對(duì)獨(dú)立。前盆腔缺陷可以導(dǎo)致膀胱及陰道前壁脫垂；中盆腔缺陷可導(dǎo)致子宮及陰道穹窿脫垂；而后盆腔缺陷可導(dǎo)致陰道后壁及直腸膨出。如陰道支持軸Level1缺陷可導(dǎo)致子宮脫垂和陰道穹窿脫垂，而Level2、3缺陷常導(dǎo)致陰道前壁和（或）后壁脫垂。至此，盆底疾病的理論基礎(chǔ)及診治飛速發(fā)展。但由于使用的臨床評(píng)估體系不一致，導(dǎo)致無法評(píng)判及橫向比較各個(gè)研究中心的臨床治療效果，也無法進(jìn)行有效的學(xué)術(shù)交流，嚴(yán)重阻礙了學(xué)科的發(fā)展。因此臨床上急需一種新的普遍應(yīng)用的分期標(biāo)準(zhǔn)。POP-Q量化分期（Pelvic Organ Prolapse Quantification system）應(yīng)運(yùn)而生。1993年，國際尿控協(xié)會(huì)、美國婦科泌尿協(xié)會(huì)及美國婦科手術(shù)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同擬定了POP-Q分期草案，經(jīng)過一年多的臨床應(yīng)用后進(jìn)行修訂，于1996年正式頒布并推廣應(yīng)用。與以往的多種分度標(biāo)準(zhǔn)相比，POP-Q分期具有客觀、細(xì)致、良好的可靠性和重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)。POP-Q分期推出的前幾年并未得到廣泛的認(rèn)可。至1999年，僅有13%的文獻(xiàn)應(yīng)用POP-Q分期。經(jīng)過近10年的時(shí)間，POP-Q分期才獲得了普遍的接受。2007年，82%的文獻(xiàn)已經(jīng)采用POP-Q分期。至今，在大型國際會(huì)議上，幾乎所有的報(bào)告均采用POP-Q分期。

目前的情形是，如果一篇文章沒有采用POP-Q分期，那么不論研究的病例數(shù)規(guī)模有多大、科研設(shè)計(jì)多么合理、結(jié)果多么完美，都很難被權(quán)威的雜志接收發(fā)表，鮮有機(jī)會(huì)在國際會(huì)議上進(jìn)行交流。毫無疑問，POP-Q分期已成為國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的盆腔器官脫垂評(píng)價(jià)體系。

POP-Q分期系統(tǒng)應(yīng)用20余年來，對(duì)婦科泌尿?qū)W的發(fā)展及科研進(jìn)步起到了積極的推進(jìn)作用。但在臨床應(yīng)用的過程中也暴露出一些不足之處。

POP-Q量化分期標(biāo)準(zhǔn)采用6個(gè)點(diǎn)、3條線來描述前、中、后盆腔脫垂的情況。Aa與Ba反映前盆腔脫垂的情況；C和D點(diǎn)反映中盆腔脫垂情況；Ap與Bp代表后盆腔情況。6個(gè)點(diǎn)以處女膜緣為界，平處女膜緣為0，在其上方為負(fù)值，下方為正值，單位為厘米（cm）。各點(diǎn)<-1 cm為ⅰ期，-1cm～+1="" cm為ⅱ期，="">+1 cm～

2.1    前盆腔脫垂判定     Aa點(diǎn)為陰道前壁正中距離處女膜緣3 cm的點(diǎn)，代表的是尿道的位置。無脫垂時(shí)位于處女膜緣上方3 cm處，記為-3 cm，脫垂最嚴(yán)重時(shí)為+3 cm。如果Aa點(diǎn)增大提示尿道下移，尿道高活動(dòng)性，容易發(fā)生壓力性尿失禁。Ba點(diǎn)為Aa點(diǎn)與C點(diǎn)之間的脫垂最遠(yuǎn)點(diǎn)，表示的是膀胱的位置。值得注意的是Ba點(diǎn)并非陰道前壁上的固定位置點(diǎn)，切記Ba點(diǎn)不應(yīng)該小于Aa點(diǎn)，至少應(yīng)相等，有些POP-Q評(píng)分一望而知是錯(cuò)誤的（如：Aa：0，Ba：-2）。

另外，要關(guān)注Ba點(diǎn)與C點(diǎn)的關(guān)系，同為陰道前壁脫垂 Ⅲ期，可有兩種截然不同的情況。例如：Ba+4，C：-2，提示膀胱膨出嚴(yán)重，超出子宮或穹窿脫垂。但如Ba+4， C+6，雖也診斷陰道前壁脫垂Ⅲ期，但可能并非膀胱膨出，而是因?yàn)樽訉m或穹窿脫垂嚴(yán)重將前穹窿下拉引起。此兩種情況手術(shù)方式的抉擇不同，后者以中盆腔缺陷為主，如果中盆腔懸吊到位，Ba點(diǎn)隨之歸位，可能不需要特殊修復(fù)陰道前壁。

2.2    中盆腔脫垂判定    C點(diǎn)為宮頸的最遠(yuǎn)點(diǎn)，可以在宮頸前唇或后唇（因有些患者宮頸前后唇不對(duì)稱），如果子宮已經(jīng)切除，則C點(diǎn)為穹窿最低點(diǎn)。D點(diǎn)是子宮骶骨韌帶宮頸附著處，如子宮切除則無D點(diǎn)。C點(diǎn)與D點(diǎn)間的距離為宮頸的長度。根據(jù)其與處女膜緣的距離，如果子宮無脫垂，C點(diǎn)應(yīng)在-TVL～TVL-2。如完全脫垂，應(yīng)為TVL-2。常見的中盆腔脫垂有兩種情況：（1）宮頸延長：如C點(diǎn)為+3，D點(diǎn)在-5，雖診斷為子宮脫垂Ⅲ期，但實(shí)際上為宮頸延長，子宮體位置基本正常。可進(jìn)行曼氏手術(shù)。（2）真正的子宮脫垂，C點(diǎn)和D點(diǎn)均下移?？赏瑫r(shí)伴或不伴有膀胱或（及）直腸的膨出。

2.3    后盆腔脫垂判定    陰道后壁的兩點(diǎn)與前壁相呼應(yīng)，Ap點(diǎn)為距離處女膜緣3 cm處陰道后壁正中的點(diǎn)，代表的是肛管與直腸的交接點(diǎn)，Bp點(diǎn)為Ap點(diǎn)與D點(diǎn)之間的最低點(diǎn)，反映直腸膨出的情況。POP最常見的部位是前盆腔缺陷，其次中盆腔缺陷，單純的后盆腔脫垂較少見。如果患者的前、中盆腔均無明顯異常，而后盆腔脫垂嚴(yán)重，例如C：-5，Bp：+3，此時(shí)應(yīng)警惕高位小腸疝可能。筆者還曾遇到1例特殊的病例，前中盆腔位置正常，Bp：+4，手術(shù)分離陰道后壁時(shí)發(fā)現(xiàn)為闊韌帶肌瘤突出至陰道直腸之間導(dǎo)致，切除肌瘤后行陰道后壁自體組織修補(bǔ)，術(shù)后解剖復(fù)位良好。

2.4    3條線    分別是TVL（陰道全長），Gh（生殖道裂孔長度）和Bp（會(huì)陰體長度）。雖然此3條線未參與分期，但也應(yīng)關(guān)注。當(dāng)Gh過大時(shí)，提示盆底生殖道裂孔面積大，盆底的缺陷增大，在腹壓增大的情況下，盆腔器官易從生殖道裂孔脫出，機(jī)制類似于外科疝，因此也有人將POP稱為盆底疝。所以在行盆底重建手術(shù)糾正POP時(shí)，也要重視第三水平的修復(fù)，適當(dāng)縮小Gh，有助于降低復(fù)發(fā)率。

手術(shù)是治療重度POP的主要手段。評(píng)價(jià)手術(shù)的療效主要包括兩個(gè)方面：解剖學(xué)復(fù)位和功能恢復(fù)。對(duì)于術(shù)后解剖學(xué)復(fù)位的評(píng)價(jià)，POP-Q評(píng)分與傳統(tǒng)的分期比較具有更大的優(yōu)勢(shì)。通過手術(shù)前后POP-Q評(píng)分的比較，不僅可以看出手術(shù)是否糾正了脫垂，糾正的程度，同時(shí)如果有復(fù)發(fā)，也可看出復(fù)發(fā)的部位及程度，從而評(píng)價(jià)手術(shù)效果，指導(dǎo)臨床治療選擇。對(duì)多種手術(shù)方式進(jìn)行橫向比較，有助于評(píng)價(jià)手術(shù)的成功率、復(fù)發(fā)率及功能恢復(fù)情況。

關(guān)于手術(shù)后復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)，以往定義為任何腔室位點(diǎn)≥Ⅱ期即為復(fù)發(fā)。意味著如果Aa或Ba位于處女膜緣上1 cm（≥-1）即可診斷復(fù)發(fā)。按照此標(biāo)準(zhǔn)診斷的復(fù)發(fā)率非常高。而患者可能自覺良好無任何癥狀。且在臨床實(shí)踐中，行前盆腔網(wǎng)片植入術(shù)時(shí)，網(wǎng)片遠(yuǎn)端固定點(diǎn)不能超過Aa點(diǎn)，如果患者術(shù)前Aa為0的話，術(shù)后可能仍為0，照上述標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)夠診斷復(fù)發(fā)，但膀胱膨出及子宮脫垂已糾正，實(shí)際手術(shù)效果滿意。鑒于此，現(xiàn)在更多的學(xué)者推薦采用以處女膜緣為界來判定復(fù)發(fā)。如果任何位點(diǎn)超出處女膜緣，即≥0，同時(shí)有陰道腫物的癥狀，可診斷為復(fù)發(fā)。

POP-Q評(píng)分系統(tǒng)是多個(gè)學(xué)會(huì)多位專家協(xié)商制定并經(jīng)臨床驗(yàn)證后推出，經(jīng)過20余年的臨床應(yīng)用，與其他分度標(biāo)準(zhǔn)相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)。但其并非完美，有許多學(xué)者對(duì)其提出質(zhì)疑。筆者在臨床應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)POP-Q評(píng)分的一些缺陷。

4.1    復(fù)雜，難掌握，學(xué)習(xí)曲線長    盡管POP-Q評(píng)分已經(jīng)獲得了較廣泛的認(rèn)可，是目前應(yīng)用最廣的一種評(píng)判POP程度的體系，但并非所有的中心均使用這種分期系統(tǒng)。

在我國，大型三甲醫(yī)院的盆底專業(yè)醫(yī)生大都已經(jīng)很熟練使用POP-Q評(píng)分，但大部分中小型醫(yī)院仍使用傳統(tǒng)的分度標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)報(bào)道我國一級(jí)、二級(jí)及三級(jí)醫(yī)院中使用POP-Q評(píng)分的比例分別為20.0%, 35.4%和77.8%。除了盆底專業(yè)的醫(yī)生以外，其他婦產(chǎn)科醫(yī)生絕大多數(shù)不能掌握POP-Q評(píng)分。與其他分期標(biāo)準(zhǔn)相比學(xué)習(xí)曲線長。POP-Q分期系統(tǒng)很難自學(xué)，需要由有經(jīng)驗(yàn)的教授親自講解教授，并且需要在臨床實(shí)踐中不斷應(yīng)用鞏固。因其較復(fù)雜，大部分非盆底專業(yè)的醫(yī)生對(duì)于POP-Q分期不了解，很難明白Ba點(diǎn)+3是什么意思，對(duì)于疾病的交流及會(huì)診等造成阻礙。因此臨床上需要一個(gè)更簡化易懂好掌握的分期標(biāo)準(zhǔn)。

4.2    對(duì)于旁缺陷的診斷不足    POP-Q評(píng)分注重前、中、后盆腔缺項(xiàng)的劃分，并對(duì)脫垂的程度量化到cm。這是較其他分度標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)越之處。但其沒有關(guān)注到陰道旁缺陷。陰道前壁的脫垂有三種類型：橫向缺陷、中央型缺陷及旁缺陷。中央型缺陷及旁缺陷臨床上較常見，但手術(shù)方式可能不同。從現(xiàn)有的POP-Q評(píng)分中我們無法得到關(guān)于前盆脫垂缺損類型的信息，實(shí)為遺憾之處。

4.3    POP-Q分期標(biāo)準(zhǔn)劃分不完全切合臨床    按照其標(biāo)準(zhǔn)，任何位點(diǎn)只要略小于正常即超出0期，據(jù)此僅有24%的成年女性為POP-Q 0期。婦科醫(yī)生可能都有這樣的體會(huì)，以為經(jīng)陰道分娩過的女性，前尿道段（Aa）大多會(huì)有不同程度的下移，為-3 cm者罕見，但患者并無不適癥狀，臨床也不會(huì)干預(yù)。因此POP-Q分期對(duì)于正常者的標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格；對(duì)于頂端脫垂I期范圍過大：由于C點(diǎn)正常位置為-7左右，而＜-1均為I期，因此POP-Q系統(tǒng)對(duì)于頂端脫垂程度的分期過于寬松。

有時(shí)Ⅰ期的脫垂可能較II期脫垂更應(yīng)積極處理，如：Aa，Ba和C點(diǎn)均為-2，診斷為陰道前壁脫垂Ⅰ期，子宮脫垂I期。另一例：Aa-1，Ba：-1，C：-5，診斷為前盆脫垂Ⅱ期，子宮脫垂Ⅰ期。前者雖為Ⅰ期但子宮脫垂明顯較后一例嚴(yán)重并可能有更多癥狀；對(duì)于Ⅱ期的劃分是處女膜緣上下1 cm之內(nèi)，不知當(dāng)初制定者為何沒有以處女膜緣為界。脫垂器官如未達(dá)處女膜緣，患者往往沒有過多的不適癥狀，而一旦超出處女膜緣，陰道腫物感及下墜感主訴明顯增多，按照POP-Q分期標(biāo)準(zhǔn)可能均為Ⅱ期。為了彌補(bǔ)這一缺陷，許多手術(shù)適應(yīng)癥中要加上這樣一句：有癥狀的Ⅱ期脫垂可考慮手術(shù)治療。Ⅲ期的跨越度更大，從處女膜緣下1 cm至陰道全長脫出，而Ba點(diǎn)+5的陰道前壁脫垂Ⅲ期與Ba+6的Ⅳ期脫垂在臨床的處理上幾乎無不同。以上情況導(dǎo)致根據(jù)分期制定治療方式時(shí)有時(shí)并不恰當(dāng)。因此很多臨床醫(yī)生關(guān)注的是具體的分值而非分期。

5.1    Aa點(diǎn)與Ba點(diǎn)是否可能單獨(dú)評(píng)價(jià)    按照POP-Q評(píng)分的定義，Ba應(yīng)≥Aa點(diǎn)。如上所述，經(jīng)產(chǎn)婦尿道下移者非常常見，因此如果Aa：0，Ba也至少為0。此時(shí)是否有膀胱膨出不得而知。

5.2    關(guān)于D點(diǎn)    D點(diǎn)是很多人心中的痛。甚至定義本身就自相矛盾。根據(jù)Bump 等的描述，D點(diǎn)是后穹窿或是宮骶韌帶在宮頸部位的附著點(diǎn)。而后穹窿與宮骶韌帶在宮頸部位的附著點(diǎn)本身就不是同一點(diǎn)。個(gè)人認(rèn)為D點(diǎn)定義為宮骶韌帶在宮頸部位的附著點(diǎn)更合理，因此C點(diǎn)與D點(diǎn)的差才能表示宮頸的長度，于臨床更有意義。但測量起來有一定難度。術(shù)前靠手檢難以明確宮骶韌帶附著點(diǎn)。

5.3    TVL-2，為什么？    關(guān)于IV期脫垂的定義為≥TVL-2，為何不是TVL，-2？原因各說紛紜，鮮有定論。

5.4    陰道軸向    陰道的軸向與陰道功能相關(guān)，對(duì)于手術(shù)效果的評(píng)價(jià)有意義。但POP-Q分期并未涵蓋陰道軸向。

POP-Q分期系統(tǒng)應(yīng)用20年來，對(duì)婦科泌尿?qū)W的發(fā)展及科研進(jìn)步起到了積極的推進(jìn)作用。但在臨床應(yīng)用的過程中也暴露出一些不足之處，因此國內(nèi)外業(yè)內(nèi)專家也在積極呼吁推出POP-Q 2.0，進(jìn)行改進(jìn)，使其更簡化、易懂、精確并切合臨床實(shí)際。相信POP-Q2.0終將面世，我們拭目以待。（參考文獻(xiàn)略）