I導(dǎo)讀：桂枝湯系列方，也就是桂枝類方，是趙鳴芳老師臨床上經(jīng)常運(yùn)用的一類方劑，經(jīng)常關(guān)注本公眾號(hào)的朋友們肯定也不會(huì)把桂枝湯單純地理解為解表的方子，那么桂枝湯以及其加減方與六經(jīng)病中的太陰病有什么樣的關(guān)系呢？讓我們通過(guò)趙老師的這邊文章進(jìn)行學(xué)習(xí)。文末附了幾篇相關(guān)文章，感興趣的可以一同參閱。（編輯/濟(jì)源）

提要：桂枝湯具有溫中補(bǔ)虛作用，桂枝湯及其系列方桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、小建中湯等都能治療對(duì)應(yīng)的太陰脾虛寒證。腹痛與下利是太陰虛寒病機(jī)下兩種不同的表現(xiàn)形式。脾虛寒以疼痛為主癥者，用桂枝湯及系列方溫中補(bǔ)虛止痛；脾虛寒以便秘為主癥者用桂枝加芍藥湯或桂枝加大黃湯溫中補(bǔ)虛而酸苦涌泄；脾虛寒而氣血虧虛者用小建中湯溫中補(bǔ)虛生化氣血；脾虛寒而濕邪內(nèi)阻以下利為主癥者則用理中湯溫中散寒健脾燥濕。

關(guān)鍵詞：桂枝湯，桂枝加芍藥湯，桂枝加大黃湯，小建中湯，理中湯，太陰病

傳統(tǒng)的中醫(yī)藥教育，常常將太陰病或者說(shuō)脾虛寒證與理中湯掛在一起。理中湯是治療太陰病的代表方，并且似乎已經(jīng)形成一種思維定勢(shì)，一講脾虛寒證就只想到理中湯，把脾虛寒證等同于理中湯證，“代表”成了“全部”。誠(chéng)然脾虛寒證與理中湯證之間存在著重要的關(guān)系，但若將兩者之間劃上等號(hào)，則有失偏頗。張仲景在《傷寒雜病論》中除了論述用理中湯治療的脾虛寒證以外，還用了很大的篇幅，敘述了桂枝湯及其類方治療太陰病脾虛寒證的證治。重新學(xué)習(xí)和深入研究太陰病與桂枝湯系列方的關(guān)系，對(duì)于我們正確使用桂枝湯系列方劑及全面認(rèn)識(shí)太陰病都有重要的意義。

一、桂枝湯證與太陰病

“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”（276）對(duì)于太陰病篇中的桂枝湯證，注家有不同的認(rèn)識(shí)，有的認(rèn)為是太陰病兼太陽(yáng)表證，如汪苓友、程郊倩、《醫(yī)宗金鑒》以及各版中醫(yī)藥學(xué)校的教材均持此觀點(diǎn)，認(rèn)為是素體脾胃不足又患了太陽(yáng)表證，或者是太陽(yáng)表邪不解，內(nèi)傳太陰，傷及脾陽(yáng)，但里虛寒不甚，以表證為主，故治以桂枝湯。以方有執(zhí)為代表包括高學(xué)山、程知等醫(yī)家認(rèn)為是太陰本身的表證，即太陰病經(jīng)證。兩說(shuō)仁智各見(jiàn)，但有共通之處，兩者都強(qiáng)調(diào)了桂枝湯證與太陰病的關(guān)系。我們?cè)谂R床上也體會(huì)到，脾虛寒體質(zhì)的人，外感后，容易見(jiàn)桂枝湯證。

仲景187和278條都強(qiáng)調(diào)“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。”“浮緩”又是太陽(yáng)中風(fēng)的典型脈象。“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”（1）“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)?！保?）太陽(yáng)中風(fēng)脈浮緩，那為什么太陰病外感也是浮緩脈呢？

脾主運(yùn)化水谷，營(yíng)衛(wèi)之氣皆由水谷精微化生而來(lái)。飲食水谷在脾胃的作用下化生為精微，并由脾上輸于肺，在肺的作用下，水谷精微中精專的部分進(jìn)入脈道，成為營(yíng)氣，而水谷精微剽疾滑利的部分被敷布到經(jīng)脈之外，成為衛(wèi)氣。脾運(yùn)失健，生化乏力，則營(yíng)衛(wèi)虧虛。脾虛寒，營(yíng)衛(wèi)虧虛，則脈緩弱；衛(wèi)外不固，感受外邪，見(jiàn)脈浮。所以“傷寒脈浮而緩”是“系在太陰”。

太陽(yáng)中風(fēng)證“衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，營(yíng)衛(wèi)不和”，實(shí)質(zhì)上是營(yíng)衛(wèi)俱弱，衛(wèi)外不固。太陽(yáng)中風(fēng)營(yíng)衛(wèi)俱弱，見(jiàn)浮弱脈，亦與太陰脾虛寒有關(guān)。

桂枝湯本身具備了溫中補(bǔ)虛的功能，從而能夠治療太陰脾虛寒證。藥理研究證實(shí)，桂枝湯對(duì)脾胃運(yùn)化功能有修復(fù)、改善、促進(jìn)等作用，這是桂枝湯治療太陰病的本質(zhì)機(jī)理。

張仲景用桂枝湯治療太陽(yáng)中風(fēng)“衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，營(yíng)衛(wèi)不和”，也治療內(nèi)傷雜病的“衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，營(yíng)衛(wèi)不和”。桂枝湯既能溫中補(bǔ)虛治療太陰脾虛寒證，又能解肌祛風(fēng)，所以，太陰病脾虛寒而又外感脈浮者，可用桂枝湯治療，此時(shí)體現(xiàn)出桂枝湯“外和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)調(diào)脾胃” 的雙重作用。

276條桂枝湯證即仲景所言“太陰中風(fēng)”。“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈。”（274）四肢煩疼，脈陽(yáng)微陰澀之太陰中風(fēng)證，也應(yīng)該用桂枝湯治療。此時(shí)以桂枝湯治療太陰中風(fēng)，不僅僅體現(xiàn)出解肌祛風(fēng)及溫中補(bǔ)虛的雙重作用，而且還有辛溫之桂枝、生姜與酸甘之芍藥、甘草、大棗配伍所體現(xiàn)出的溫經(jīng)活血、緩急止痛的特殊功能。

二、桂枝加芍藥湯證與太陰病

“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之?！保?79）仲景明明說(shuō)病屬太陰的桂枝加芍藥湯證，后世醫(yī)家卻強(qiáng)加了“兼變證”幾字而成“太陰病兼變證”。

仲景之所以用桂枝加芍藥湯治療，是因?yàn)椤搬t(yī)反下之”后，產(chǎn)生了“脾虛寒”的后果，“本太陽(yáng)病”又脾虛寒，是上述桂枝湯的主治病證。因病證腹?jié)M時(shí)痛，所以倍用芍藥。仲景在《傷寒論》中五處見(jiàn)腹痛的加減，其中有三處是加用“芍藥”，包括小柴胡湯條下“若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩?！保?6）三物小白散條下“假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩?！蓖}四逆湯條下“腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩?！保?17）說(shuō)明，此處重用芍藥就在于“止痛”。也可以這樣理解，在桂枝湯證的基礎(chǔ)上只要見(jiàn)到腹痛，就應(yīng)該加重芍藥用量，即用桂枝加芍藥湯治療。

把太陰腹痛證視為太陰病兼變證，是因?yàn)閷⑻幉∽C局限了，似乎太陰病只是濕邪內(nèi)阻，升降失常所致的病證。實(shí)際上太陰病也有以腹痛為突出表現(xiàn)者。脾主大腹，太陰脾虛寒，失于溫煦，足可引起腹部疼痛。中焦失于溫煦而見(jiàn)腹痛時(shí)作，治以桂枝加芍藥湯溫中止痛。

太陰下利和腹痛證，仲景每每?jī)上鄬?duì)應(yīng)論述，只是因有些湯證散見(jiàn)于其他篇章，所以后人往往未加理會(huì)。太陰下利用理中丸（湯）、太陰腹痛用桂枝加芍藥湯，而太陰下利兼表用理中湯加桂枝即桂枝人參湯、太陰腹痛兼表仍可用桂枝加芍藥湯。

三、桂枝加大黃湯證與太陰病

“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，……大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之?！保?79）對(duì)于“大實(shí)痛”，后世有所謂的“陰實(shí)”和“陽(yáng)實(shí)”之爭(zhēng)，有謂大實(shí)痛是“氣血壅滯較甚”，有謂“‘大實(shí)痛’是脾實(shí)，不是胃實(shí)；是血分之邪實(shí)，不是氣分之邪實(shí)”。糾纏不清，令人莫衷一是。正確的答案，只有到仲景原文中去尋找。

“太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，大便硬者，為陽(yáng)明病也。”（187）這里仲景明確指出太陰虛寒有向陽(yáng)明腑實(shí)轉(zhuǎn)化的可能，說(shuō)明這個(gè)實(shí)自然是陽(yáng)明之實(shí)即“陽(yáng)實(shí)”而非“陰實(shí)”，這個(gè)實(shí)是氣分之實(shí)而非血分之實(shí)。

太陰虛寒腹痛證的治療已如前述，用桂枝加芍藥湯治療。若病證完全轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，其治療也是有章可循，仲景在陽(yáng)明病篇用很大的篇幅論述了有關(guān)陽(yáng)明腑實(shí)證的治療?，F(xiàn)在問(wèn)題的關(guān)鍵是在太陰病向陽(yáng)明病轉(zhuǎn)變的過(guò)程中，太陰病還沒(méi)完全轉(zhuǎn)化成陽(yáng)明病，太陰虛寒的病機(jī)存在，而又見(jiàn)陽(yáng)明里實(shí)，里實(shí)不甚之時(shí)，如何正確的治療。里虛寒不能下而里實(shí)證又必須下，治療比較難于定奪，頗費(fèi)周章。仲景提出的桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯正是針對(duì)上述中間病理狀態(tài)所設(shè)立的治療方藥。也正因?yàn)檫@種病證處于動(dòng)態(tài)變化之中，不易掌握分寸，所以仲景緊接著告誡：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也?！保?80）

桂枝加大黃湯是桂枝湯倍用芍藥再加大黃，亦即桂枝加芍藥湯加大黃。“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之”一語(yǔ)，也反證了“大便不利”即硬結(jié)難解為桂枝加芍藥湯及桂枝加大黃湯的應(yīng)用指征之一。

若太陰脾虛，推動(dòng)無(wú)力，腸中糟粕不能及時(shí)排外，日久化燥，大便秘結(jié)，即可用桂枝加大黃湯，溫中止痛，推導(dǎo)積滯。

有脾虛寒的病理基礎(chǔ)，即使見(jiàn)大便硬，在治療之時(shí)，還必須顧及原有脾虛寒的體質(zhì)，不到全部轉(zhuǎn)至陽(yáng)明、完全化燥化實(shí)，不可輕易用承氣湯治療。所以仲景在陽(yáng)明病篇還反復(fù)提醒：“陽(yáng)明病，下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯?！保?38）“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也?！保?14）其中“初頭硬，后必溏”以及“脈微澀”都是脾虛寒的病理反應(yīng)。

桂枝湯證----桂枝加芍藥湯證----桂枝加大黃湯證----小承氣湯證，這一過(guò)程，最好地詮釋了“虛則太陰，實(shí)則陽(yáng)明”的病理變化。桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證是從太陰病轉(zhuǎn)化為陽(yáng)明病過(guò)程中的兩個(gè)中間環(huán)節(jié)，處于脾虛寒又陽(yáng)明腑實(shí)的矛盾狀態(tài)。

四、小建中湯證與太陰病

脾與胃相表里，太陰虛寒有向陽(yáng)明里實(shí)轉(zhuǎn)化的可能，也有因虛寒而導(dǎo)致全身氣血不足的可能。脾胃為水谷之海，氣血生化之源。脾運(yùn)強(qiáng)健，機(jī)體的消化吸收功能健全，才能為化生氣、血、津液等提供足夠的養(yǎng)料，才能使全身臟腑組織得到充分的營(yíng)養(yǎng)，以維持正常的生理活動(dòng)。脾虛寒，運(yùn)化失職，不能生化氣血而致氣血不足。“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之?！保?00）“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！保?02）小建中湯即桂枝湯重用芍藥再加飴糖而成，是治療脾虛寒腹中急痛并氣血不足的一張?zhí)幏?，是否兼有表證，均可使用。脾虛寒體質(zhì)的病人，病偏表用桂枝湯，病偏于里則用桂枝加芍藥湯甚則用小建中湯。

《金匱要略》用小建中湯治療氣血陰陽(yáng)俱虛“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥?！?/p>

不論是“陽(yáng)脈澀，陰脈弦”，“腹中急痛”，還是“心中悸而煩”，或者“虛勞里急……”，都是以脾虛寒為病理基礎(chǔ)，以腹中痛為主證，因脾虛寒引起氣血陰陽(yáng)不足，此時(shí)因非濕邪內(nèi)阻，升降失常，嘔吐下利，斷然不可用溫中散寒燥濕的理中湯，而當(dāng)用小建中湯建立中氣，以助中焦脾胃生化氣血。

脾主運(yùn)化包括運(yùn)化水谷和運(yùn)化水濕兩方面，所以病理變化也有太陰脾虛寒運(yùn)化失健，導(dǎo)致的水濕內(nèi)阻證，和脾虛寒造成營(yíng)衛(wèi)氣血虧虛證兩大類。前者濕阻中焦、升降失常，以嘔吐下利為主，是理中湯的治療病證；后者以腹中痛、悸煩為主證，是桂枝湯及其類證的病理表現(xiàn)。桂枝湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、小建中湯等系列方都是圍繞脾虛寒，運(yùn)化失司、生化乏力之病理變化而使用的對(duì)證治療之方。要之，仲景不但有理中之法，更有建中之治?！袄碇小薄敖ㄖ小睂?duì)于太陰脾虛寒證的治療相輔相成，相得益彰。