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中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-胸痹-筆記

 道之中 2022-02-20

       胸痹是指以胸部悶痛,甚則胸痛徹背,喘息不得臥為主癥的一種疾病,輕者僅感胸悶如窒,呼吸欠暢,重者則有胸痛,嚴重者心痛徹背,背痛徹心。

  病因病機

  1.胸痹的常見病因

  胸痹的致病原因主要有寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛,導(dǎo)致心、肝、脾、腎功能失調(diào),心脈痹阻。

  2.胸痹的基本病機及轉(zhuǎn)化

  胸痹的主要病機為心脈痹阻,病位在心,涉及肝、肺、脾、腎等臟。其臨床主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實,虛實夾雜。本虛有氣虛、氣陰兩虛及陽氣虛衰;標(biāo)實有血瘀、寒凝、痰濁、氣滯,且可相兼為病,如氣滯血瘀、寒凝氣滯、痰瘀交阻等。

  診斷和類證鑒別

  1.胸痹的診斷要點

 ?。?)胸痹以胸部悶痛為主癥,患者多見膻中或心前區(qū)憋悶疼痛,甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位,呈反復(fù)發(fā)作性,一般持續(xù)幾秒到幾十分鐘,休息或用藥后可緩解。

 ?。?)常伴有心悸、氣短、自汗,甚則喘息不得臥,嚴重者可見胸痛劇烈,持續(xù)不解,汗出肢冷,面色蒼白,唇甲青紫,脈散亂或微細欲絕等危候,可發(fā)生猝死。

 ?。?)多見于中年以上,常因操勞過度、抑郁惱怒、多飲暴食或氣候變化而誘發(fā),亦有無明顯誘因或安靜時發(fā)病者。 

  2.胸痹與胃痛、真心痛的鑒別

  (1)胸痹與胃痛:心在脘上,脘在心下,故有胃脘當(dāng)心而痛之稱,以其部位相近。胸痹之不典型者,其疼痛可在胃脘部,極易混淆。但胸痹以悶痛為主,為時極短,雖與飲食有關(guān),但休息、服藥常可緩解。胃脘痛與飲食相關(guān),以脹痛為主,局部有壓痛,持續(xù)時間較長,常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部癥狀。

  (2)胸痹與真心痛:真心痛乃胸痹的進一步發(fā)展,癥見心痛劇烈,甚則持續(xù)不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清至節(jié)、脈微或結(jié)代等的危重急癥。

  辨證論治

  1.胸痹辨證的要點

  首先辨病情輕重,其次辨標(biāo)本虛實。

  疼痛持續(xù)時間短暫,瞬息即逝者多輕;持續(xù)時間長,反復(fù)發(fā)作者多重;若持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日不休者常為重癥或危候。疼痛遇勞發(fā)作,休息或服藥后能緩解者為順癥,服藥后難以緩解者常為危候。

  胸痹總屬本虛標(biāo)實之證,故需辨別虛實,分清標(biāo)本。標(biāo)實應(yīng)區(qū)別氣滯、痰濁、血瘀、寒凝的不同,本虛又應(yīng)區(qū)別陰陽氣血虧虛的不同。

  2.胸痹的基本治則及具體治療方法

  治療原則應(yīng)先治其標(biāo),后治其本,先從祛邪入手,然后再予扶正,必要時可根據(jù)虛實標(biāo)本的主次,兼顧同治。

  3.心血瘀阻、氣滯心胸、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣陰兩虛、心腎陽虛等證心痛的主癥、治法和方藥

  (1)心血瘀阻證

  主癥:心胸疼痛,如刺如絞,痛有定處,入夜為甚,甚則心痛徹背,背痛徹心,或痛引肩背,伴有胸悶,日久不愈,可因暴怒、勞累而加重,舌質(zhì)紫暗,有瘀斑,苔薄,脈弦澀。

  治法:活血化瘀,通脈止痛。

  代表方:血府逐瘀湯加減。

  速記:胸痹淤血濁括夏,寒枳滯柴右生氣。

  (2)氣滯心胸證

  主癥:心胸滿悶,隱痛陣發(fā),痛有定處,時欲太息,遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重,或兼有脘(腹)脹悶,得噯氣或矢氣則舒,苔薄或薄膩,脈細弦。

  治法:疏肝理氣,活血通絡(luò)。 

  代表方:柴胡疏肝散加減。

  (3)痰濁閉阻證

  主癥:胸悶重而心痛微,痰多氣短,肢體沉重,形體肥胖,遇陰雨天而易發(fā)作或加重,伴有倦怠乏力,納呆便溏,咯吐痰涎,舌體胖大且邊有齒痕,苔濁膩或白滑,脈滑。

  治法:通陽泄?jié)幔硖敌浴?/p>

  代表方:栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。

  (4)寒凝心脈證

  主癥:猝然心痛如絞,心痛徹背,喘不得臥,多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重,伴形寒,甚則手足不溫,冷汗自出,胸悶氣短,心悸,面色蒼白,苔薄白,脈沉緊或沉細。

  治法:辛溫散寒,宣通心陽。

  代表方:枳實薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。

  (5)氣陰兩虛證

  主癥:心胸隱痛,時作時休,心悸氣短,動則益甚,伴倦怠乏力,聲息低微,面色 白,易汗出,舌質(zhì)淡紅,舌體胖且邊有齒痕,苔薄白,脈虛細緩或結(jié)代。

  治法:益氣養(yǎng)陰,活血通脈。

  代表方:生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。

  6)心腎陽虛證

  主癥:心悸而痛,胸悶氣短,動則更甚,自汗,面色 白,神倦怯寒,四肢欠溫或腫脹,舌質(zhì)淡胖,邊有齒痕,苔白或膩,脈沉細遲。

  治法:溫補陽氣,振奮心陽。

  代表方:參附湯合右歸飲加減。

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