論痰飲

國醫(yī)大師　方和謙

方和謙教授從醫(yī)60余年,融會貫通諸家而精于仲景之學(xué),臨床擅治多種疑難雜癥。對呼吸系統(tǒng)、心腦血管及肝膽系統(tǒng)疑難雜癥的治療有獨到之處?！?/span>

學(xué)術(shù)淵源

痰飲咳嗽病出自張仲景的《金匱要略》。痰飲病在臨床上的應(yīng)用面相當(dāng)廣泛。痰和飲不同的病因構(gòu)成了不同的病證,其病因不同,所產(chǎn)生的病證也不同。痰和飲為病因?qū)W的主要部分。在中醫(yī)基礎(chǔ)、辨證論治當(dāng)中痰飲又有發(fā)展,后世比較繁雜?！督饏T要略》中只是把痰飲咳嗽病提出,而后世把痰飲更廣義化。

“飲”在《內(nèi)經(jīng)》上有“飲入于胃……”的記載,而無“痰”字記載?！疤怠痹跐h代產(chǎn)生。張仲景把“痰”作為醫(yī)學(xué)記載,于《金匱要略》痰飲有四,痰懸溢支,是飲邪歸類的四大類。另外還有留飲、伏飲等飲證條文,而從病理演變看,與《金匱要略》的水氣篇更為密切,和水與氣的推動循環(huán)有密切聯(lián)系。像四肢面目浮腫,成為“溢飲”。  

后世把痰歸類為多種病因的解釋,除去呼吸道、口腔吐出的黃白痰外,對于痰的辨證來說,更涉及廣泛的內(nèi)科方面,如關(guān)節(jié)病方面叫“痰核走注”；瘰疬、癭瘤又稱為“痰結(jié)”。

臨床認(rèn)識

痰飲：“其人素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲,為之痰飲?！睆膬?nèi)科角度講,像消化道疾病,結(jié)合現(xiàn)代檢查手段,“素盛今瘦”是由于腸道吸收差的腸道疾病所致,尤其注意腸結(jié)核。

懸飲：“飲后水流在脅下,咳唾引痛,謂之懸飲?！眱擅{疼痛為肝病,如肝硬化、腹水、門脈高壓,就是“水流在脅下”。仲景的十棗湯、甘遂半夏湯,是峻猛劇烈的胃腸瀉下劑,可引起脫水。近代有用“舟車丸”治療肝硬化腹水的案例,容易引起肝性昏迷、肝功能衰竭,導(dǎo)致沒有推廣應(yīng)用。本人使用治療肝硬化腹水癥還是用五皮飲(陳皮、冬瓜皮、大腹皮、赤小豆皮和生姜皮)。另外可加水紅花子15～20g,走水入血,無毒副作用。

溢飲：“飲水流行,歸于四肢,當(dāng)出而不汗出,身體疼重,謂之溢飲?！迸c水氣篇接近,“病溢飲者,當(dāng)發(fā)其汗,大青龍湯主之,小青龍湯亦主之”。小青龍湯在今天看來是用于呼吸道疾病,但呼吸道疾病也可引起身體疼痛。大青龍湯應(yīng)該是在風(fēng)濕、類風(fēng)濕的急性發(fā)作,“當(dāng)汗出而不汗出,身體疼重”時應(yīng)用。

支飲：“咳逆倚息,氣短不得臥,其形如腫,謂之支飲?！笔侵傅暮粑兰膊?。

辨治經(jīng)驗

仲景談“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,是因為無濕不生痰,脾為生痰之源,脾主中焦,濕為陰邪,所以“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”。這是指一般規(guī)律。

仲景先師治痰飲方有：苓桂術(shù)甘湯、己椒藶黃湯、大小青龍湯、五苓散,具有一定的臨床意義與實踐經(jīng)驗。如對于停痰留飲的慢性腎臟疾患,最后都用溫陽藥、補(bǔ)氣行水藥治療。在對急性發(fā)作的水氣停留、飲邪停滯病癥時,也不要忽略溫?zé)釋W(xué)說的應(yīng)用。例如：患者高某,因急性腎功衰竭、無尿癥住院。內(nèi)科請我會診,我認(rèn)為此病在夏季,暑熱傷氣,氣不化水,故采用了豬苓湯、益元散之類方劑,收效很好,此病人的溢飲(腎衰)是不能用“溫藥和之”的,而需用清熱祛水藥方能獲效。《溫病條辨》也談治痰飲,記載有六一散、益元散等方劑。葉天士、吳鞠通認(rèn)為：三焦腠理,水谷之道路,水火之通路,暑熱傷元、傷陰后,也可導(dǎo)致痰飲。另外,仲景在《傷寒論》陽明篇中述：“若脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。”豬苓湯中就有養(yǎng)陰的阿膠,此證就是因熱傷氣機(jī)而致的飲證。由此可見,對于痰飲證“溫藥和之”的治則,應(yīng)審證求因,不要千篇一律。

《金匱要略》中有苓桂術(shù)甘湯與小青龍湯對比的病案,是仲景唯一舉例說明的條文,談的是麻黃的應(yīng)用。此條文對我在氣管炎中的治療,用與不用麻黃很有提示。茯苓、桂枝、半夏、五味子是看病人的陽氣虛否來選用。寒痰留飲,病人血虛,麻黃要慎用?！扒帻垳乱?多唾口燥,寸脈沉,尺脈緩,手足厥逆,氣從少腹上沖胸咽,手足痹,其面翕熱如醉狀,因復(fù)下流陰股,小便難,時復(fù)冒者,與茯苓桂枝五味甘草湯,治其氣上沖?！睏l文說明此麻黃有汗無汗均可用,但汗出而喘謂實證可用麻黃,如血虛而喘則不能用麻黃,故不能用小青龍湯。麻黃禁忌：咽淋瘡衄血汗寒。選用麻黃的生炙、量的大小,對喘息的病人有斟酌的必要。

關(guān)于痰證,最普遍的治療是二陳湯,其方化痰,臨床應(yīng)用多端,加枳實、竹茹名溫膽湯。二陳湯合小柴胡湯名柴陳湯。二陳湯加當(dāng)歸、熟地名金水六君煎。二陳湯加藿香、佩蘭名加減正氣散。

此外,在風(fēng)痰、寒痰、火痰推廣的雜方就出了痰證的邊際。如治神志不清的牛黃清心丸,治中風(fēng)、半身不遂的再造丸、活絡(luò)丸,也是祛痰。祛痰、醒神、開竅為三寶,常用的藥有竹黃、遠(yuǎn)志、白蒺藜、膽南星、清半夏、鮮竹瀝、礞石滾痰丸等。個人認(rèn)為在痰核走注的治療中,《外科證治全生》的陽和湯、小金丹、西黃丸對瘰疬、結(jié)核、乳腺增生、骨髓炎等病的治療都有深遠(yuǎn)的意義,但在抗癌的治療上沒有明顯的效果。另胸水不能算在懸飲中。從處方學(xué)來講有臌證丸,方中的甘遂、半夏有瀉下作用。峻猛重藥的應(yīng)用在什么場合用很重要,本人在門診用到過小承氣湯、大柴胡湯治療胰腺炎。重藥適用于病房,因可以觀察。

《通俗傷寒論》關(guān)于痰證的用藥思考較多,為時方派?！秱刚啤芬嗫梢詤⒖?。