小青龍湯 

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，或少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。 

見《傷寒論》太陽(yáng)上篇第39條。 
傷寒表不解五字，即寓惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗、脈浮緊、或頭痛身痛在內(nèi)。水氣之成，緣于水氣積蓄在體內(nèi)，影響所在臟器的功能，射肺則咳、喘；留胃則噎、干嘔；蓄于中，則阻遏氣化，津不上承而渴；在下則小便不利，而少腹?jié)M；水聚于腸，則下利(水瀉)，變證多端，不一而足。外寒與水氣，同屬陰邪，內(nèi)外合邪而為小青龍湯證。表邪宜溫散，故用麻桂，水飲宜溫化，故用半夏、干姜、細(xì)辛溫散之品以行水飲；而又恐辛散太過(guò)，又用白芍以監(jiān)麻桂，五味子收斂肺氣，正是組方心思縝密處。徐靈胎因此而說(shuō)“此方無(wú)微不利，真神劑也。”  

四十多年來(lái)，我用小青龍湯甚多，只要是外寒內(nèi)飲之證，往往投杯即效。三十多年前，在四川，有兩個(gè)雙胞胎男孩，其時(shí)方二歲多，生下來(lái)不久即患喘咳，此次又發(fā)作而住院治療，我查房時(shí)，見兩個(gè)孩子站在床上，不能臥下，張口喘氣，狀甚可憐。我用小青龍湯二劑，一劑即喘平大半，再劑即雙雙獲愈。 

又有董某，咳嗽月余，痰稀如水，夾風(fēng)泡，背冷如掌大，脈沉弦，已服過(guò)中西藥半月無(wú)效。我用小青龍湯三付。其人因在武斗中誤傷人命，判刑三年，出獄后即來(lái)致謝，說(shuō)我開給他的藥吃完后就進(jìn)去了，幾年來(lái)在里面一直未犯過(guò)咳嗽。 

小女何沂，體質(zhì)偏寒，最近因咳嗽不已來(lái)電話索方，詢知其在空調(diào)車、空調(diào)房中即咳，此劉渡老所謂“空調(diào)病”也，即投小青龍湯，僅一服即止。 

小青龍湯亦見于《金匱要略》痰飲篇中。其文云“咳嗽倚息，短氣不得臥，其形如腫，小青龍湯主之。”并不言“傷寒表不解”，可見單是痰飲，即無(wú)外寒，亦可用之，蓋麻桂同用，可宣可溫，大可用于肺寒氣逆之證。 

小青龍湯的方后注，仲景有加減法：若渴者，去半夏，加栝蔞根(即天花粉)。小青龍湯本可用以止渴，不過(guò)此渴乃水飲阻遏，津不得上承之假渴；真渴，則真的是津液虧耗，久病咳逆者多有此證，其證必咽干口燥，舌紅而干，所以去半夏加天花粉，此為仲景的權(quán)變之法，天花粉不滋膩，和天麥冬不一樣，不至有留邪之弊。 

若微利，去麻黃，加蕘花如一雞子。利是下利，這里是因?yàn)轱嬓白呦?，水飲去，則利自止。蕘花，為瑞香科植物之花，《神農(nóng)本草經(jīng)》、《本經(jīng)別錄》、《千金要方》、《本草綱目》均載，謂其辛苦寒，有毒，入腸胃，功專瀉水飲，治留飲咳逆上氣及水腫。但不知何故此藥久已廢用。徐靈胎說(shuō)“本草芫花、蕘花，花葉相近，而蕘花不常用，當(dāng)時(shí)已不多得，故改用芫花，以其皆有利水之功也。”十棗湯中甘遂、大戟、芫花同用作散劑，瀉水力相當(dāng)峻猛，若單用芫花一味，且用小劑量入湯劑中，不是作散劑，則瀉水之力就不強(qiáng)了。北京已故老醫(yī)生張菊人先生曾治一水腫患者，喘滿并作，頗以為苦，張先生即用小青龍湯加芫花五分，瀉水?dāng)?shù)十遍，次日即喘平腫消。能有如此之效，以我的閱歷，則非作散劑不可。 

若噎，去麻黃，加附子一枚(炮)。這里的“噎”，《外名》作“飲食噎者”，水飲挾胃氣上逆，吃飯喝水有噎塞不適之感。也有噫氣頻頻者。附子大辛大熱，干姜、桂枝、半夏得附子之助則水飲速化，胃氣安和矣。 

小便不利，少腹?jié)M，均是水飲停蓄于下之故，所以加茯苓利水。喘去麻黃，加杏仁，取杏仁降逆下氣之功，利、噎、喘、小便不利、少腹?jié)M為甚么都要去麻黃？過(guò)去不少注家對(duì)此方后注表示過(guò)懷疑，認(rèn)為不是仲景之文?！夺t(yī)宗金鑒》說(shuō)是“遠(yuǎn)表而就里也”，也就是說(shuō)，上述五證都是里證，所以去麻黃之散外寒，以免分散主攻方向，但仍然保留桂枝，以桂枝既可解外，又可治內(nèi)，有平?jīng)_、化飲之功。說(shuō)服力似乎不強(qiáng)。 

以我使用小青龍湯的經(jīng)驗(yàn)，這五個(gè)加減法都不大常用。最重要的，有三種見證，一是外寒內(nèi)飲，又郁熱在里，不得發(fā)越，而煩躁脈數(shù)者，加石膏，見《金匱》肺痿肺癰咳嗽上氣篇。二是北方干燥，飲邪挾熱最常見，故常加石膏，俾寒飲郁熱一藥而廓清。三是陽(yáng)虛之體，證見畏寒喜噯，背心足底發(fā)冷、舌質(zhì)淡，苔水滑，脈沉弦者，加入附子，其效立見。（半夏不反附子，完全可以同用。） 

此外，年老體弱或有心悸怔忡病史，不任發(fā)越者，我常用以下三法，一是學(xué)葉天士去麻黃、細(xì)辛；二是學(xué)范文虎法，除半夏用10克外，余者僅用數(shù)分；三是學(xué)張錫純服小青龍得效后，即改用其自擬的從龍湯(生龍骨、炮牡蠣各30克、白芍15克、清半夏12克、炒蘇子12克、牛蒡子10克)二、三劑以收功。吳鞠通也指出過(guò)小青龍湯非常服久服之劑，見效后當(dāng)改用苓桂術(shù)甘湯加半夏、生姜、苡仁、茅術(shù)理脾化飲。張吳兩位的用藥，各有取義，吾儕當(dāng)視其不同見證，臨病制方，師其意不泥其方可也。