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作者： 蒼穹jiff 一，簡單說。是外有表寒，內(nèi)有寒飲停滯?，F(xiàn)代有不少外感表證，經(jīng)過輸液后，造成停飲，導(dǎo)致咳嗽，甚至是哮喘。而其根源可能就是一次表證的誤治。 二。之所以條文中有這么幾個(gè)“或”，為何？俗話說的好，“兵無常勢，水無常行”，水是無孔不入的，具有很強(qiáng)的流動(dòng)性，反應(yīng)到人體，它可以走到三焦的各個(gè)部位，因此，才有了條文中的那么幾個(gè)或。這里可以注意看看。這些或的癥狀。三焦的都有的。 三，條文最后說了，以上這種情況，可以用小青龍湯主之。那么看看小青龍湯的配伍。從組方來看，麻桂細(xì)是升散的，芍藥，五味子是收斂肝腎的，干姜，半夏是用來溫中降水飲支逆的，水溫了，才能流動(dòng)。凍成冰塊，肯定是流不動(dòng)的。再回過頭來看看或字之前的條文，就會(huì)明白藥證相對的感覺了。 四，說說或字后面對應(yīng)的加減法，從加減法也可以看出，病邪離哪兒近，從哪兒去解決。比如說，若小便不利，少腹?jié)M，去麻黃加茯苓四兩來看，就是如此。此時(shí)應(yīng)當(dāng)還有心下悸之證，條文中沒有明說罷了。而根源還是土不制水，水飲為患。而此條的小青龍湯治水的方法。主要是溫散化水法。如果和五苓散比較，五苓散主要作用于下焦。主證在于小便不利，小青龍主要還是在中上部。它可以有五苓散的變法，而五苓散也可以有小青龍的變法，正所謂法中之法也。 五，實(shí)際應(yīng)用中，治療肺胃寒飲，干姜，細(xì)辛，五味子常同用。三藥視為一藥。同時(shí)，小青龍不僅限于治療外感咳喘，也能治內(nèi)傷咳喘，具體在配伍上根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整即可，我個(gè)人在內(nèi)傷咳喘中也經(jīng)常用小青龍加減。而臨證時(shí)，也是有其判斷點(diǎn)，比如說面部有水斑，舌頭水滑，苔白，痰飲清稀，有沫，自我感覺痰涼，再如，可能會(huì)出現(xiàn)不能平臥，在躺下和起來的時(shí)候咳喘加劇，至于為何？簡單講，就如拿個(gè)礦泉水瓶，接半瓶水，先利著。再放倒，水就往瓶蓋上頭走了。而肺為嬌臟，邪水的往來，都會(huì)對其造成影響，以至于肺就開始撒嬌，叫喚了（肺為金臟）。大概就這意思。還有就是此證，遇到寒涼，也會(huì)加重，冬天不好過。 六，說說一些注意事項(xiàng)。首先，此方不可以久服，久服容易下拔腎氣，造成沖氣上逆，會(huì)出現(xiàn)一些副作用，至于是什么?？梢圆橐徊闆_脈的起止，就應(yīng)該知道會(huì)導(dǎo)致哪里不適了。因此，要中病即止。往后可以根據(jù)情況一般常會(huì)用到苓桂劑來作用中焦，降逆溫化水飲以絕其源頭來治本。如果下焦腎陽不足，還需兼顧。還有一點(diǎn)。傷寒論中的加減法里沒有提到，但是在金匱中有，加石膏，即小青龍加石膏湯，其實(shí)簡單說就是清郁熱，對應(yīng)煩躁一證。反應(yīng)到舌象上，可能舌苔白黃并見，這種情況臨床中也常能見到，用到的幾率也挺大，就如您此貼中的情況。最后強(qiáng)調(diào)下，此方證病人，喝水要小口喝，而剛患外感之人，而本身體質(zhì)又偏寒者，不宜多喝水，即便喝，也要少量頻服，以免造成停飲，而反觀現(xiàn)在一些醫(yī)療養(yǎng)生觀念。說什么每天要喝多少水啊，什么感冒了要多喝水云云，其實(shí)造成了不小的危害，只是人們不自知罷了。在此也提醒下。一些傳統(tǒng)的誤區(qū)，要糾正！ 小青龍湯的學(xué)習(xí)與體會(huì) 第四十條：傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。 上面這條最難解答呀，我費(fèi)了好半天勁，反復(fù)查資料，也不盡相同，后面弄出來。 第四十條小青龍湯證的大意，大家也許知道，我也說出來吧，是傷寒表不解，心下有水氣。這十個(gè)字是小青龍湯的核心，書上說是太陽傷寒表實(shí)無汗，兼心下有水氣，再加上小青龍方藥里用麻黃三兩，以此推出當(dāng)是太陽傷寒表實(shí)無汗兼心下有水氣。而我覺得不然，只要是表不解兼有水氣者都可用小青龍湯。 在上個(gè)貼子中我詳細(xì)說了大青龍湯的方藥及意義，這里還想說一下小青龍的意思。 龍?jiān)谥袊糯旋埳杲档恼f法，另一種意思，就是龍主水，什么大水沖了龍王廟，一家人不識一家人，或看西游記里四海龍王一樣，他們可興云布雨，還可主四海之水。在小青龍湯的方名是我們可以看出來，它是主水的一個(gè)方子。傷寒表不解，心下有水氣。在傷寒論里心下這個(gè)部位一般指胃脘部位，心下有水氣指胃脘部水飲內(nèi)停，至于后面的各個(gè)兼證皆是水飲內(nèi)停于中焦引起的不同病癥罷了。 干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者 干嘔，是水飲犯胃的表現(xiàn)， 發(fā)熱而咳，發(fā)熱是表不解的表現(xiàn)，這里的咳我覺得應(yīng)和后面的或喘者結(jié)合一塊，這兒說的咳和喘與前面說的麻黃湯的喘當(dāng)是不一樣的，因?yàn)槁辄S湯的咳和喘是傷寒表實(shí)，肺氣不利，肺氣被郁而成喘，這兒的喘是水飲犯肺或是水飲射肺形成的喘。這兒的喘和麻黃湯的喘應(yīng)當(dāng)還有鑒別點(diǎn)的，那就是有無痰，典型的麻黃湯的喘當(dāng)是無痰，其馬初始是無痰的，而這里的喘當(dāng)是有痰的，當(dāng)是清痰，稀痰，而不是濁痰，黃痰之類的，因?yàn)闈崽岛忘S痰是肺有熱或在肺里留滯時(shí)間長以后才會(huì)是濁痰和黃痰。 或渴，說的是心下有水氣，胃脘部有水飲停滯，致津液不能上承，而致的渴，書上旁批示說是渴不欲飲，我覺得欲不欲飲怕不太明顯，如果想喝水也是想喝熱水。在臨床上這些都是細(xì)節(jié)地方，病人隨便說一句話，都能提示問題的所在的。 或利，當(dāng)是大便稀塘，一般說利都是指大便的，我不知道有哪條條文說利是指小便的。水飲內(nèi)停，下迫大腸則成下利。 或小便不利，這幾個(gè)字有兩個(gè)意思，一個(gè)是說水蓄下焦，書上說是水之上源不調(diào)，致膀胱氣化失司，水蓄不行，則小便不利，下腹部脹滿。另一個(gè)意思是內(nèi)停水邪下迫大腸，大便利后則小便不利。這兩個(gè)說法，不管是哪個(gè)，體內(nèi)的水飲內(nèi)停的總體是沒變的。 少腹?jié)M，的意思是體內(nèi)水飲內(nèi)停，氣機(jī)不暢所致。 或噎說的是水飲內(nèi)停，上壅肺胃通道，則見咽喉噎阻。 其實(shí)或利，或小便不利，少腹?jié)M，或噎等均是中焦虛寒的表現(xiàn)，我越分析越覺得是在說我這類人，我本人屬于辦公室人員，不是強(qiáng)體力勞動(dòng)者，中焦虛寒，我本人平時(shí)常備參苓白術(shù)丸，因?yàn)檫@幾個(gè)現(xiàn)象我都有，或利，是說大便稀塘，少腹?jié)M是說小腹脹滿，或噎，時(shí)常感覺咽喉部不爽（這條可是真真切切的）都說是慢性咽炎，我感覺小青龍湯才是最合適的方藥的。 小青龍湯的方義是說傷寒表不解，心下有水氣，像我這種人中焦虛寒之人，因?yàn)橹薪固摵?，則水飲內(nèi)停，就完全合乎條文的。 小青龍湯方： 麻黃（去節(jié)），芍藥，細(xì)辛，干姜，甘草（炙），桂枝（去皮）各三兩，五味子半升，半夏半升（洗） 炙甘草三兩在52樓的抄寫中漏掉了，這里補(bǔ)上。 上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升。 若渴，去半夏，加栝樓根三兩。若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬令赤色。若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮。若小便不利，少腹?jié)M者，加茯苓四兩。若喘，去麻黃加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。 下面說一下小青龍湯的方藥：麻桂芍細(xì)草干姜，六藥都是三兩同，五味半夏各半升，八藥組成小青龍。這是我的記憶方法。 至于方藥里面我認(rèn)為，干姜，細(xì)辛，五味子為要藥，是小青龍的骨干藥，其它藥都可加減，但這三個(gè)藥不能隨便加減哦。 用麻黃以解表，芍藥我在前面說過醫(yī)圣凡腹?jié)M皆用芍藥，胸滿皆不用芍藥，這里有少腹?jié)M，桂枝和芍藥搭配緩急和中，干姜以溫肺化飲，細(xì)辛和五味子一散一斂，這里細(xì)辛用量是三兩，感覺是不是量有點(diǎn)大，因?yàn)楹笫泪t(yī)家皆知細(xì)辛有毒，有個(gè)說法是細(xì)辛用量不過錢，可以參考一下，用甘草量大是不是也有制約細(xì)辛毒性的作用呢，用半夏以燥濕化飲。 麻黃的用量很大，是三兩，后面又有桂枝，當(dāng)是傷寒表實(shí)無汗，如果有汗，則去麻黃。 后面的條文，說 若渴，去半夏，加栝樓根（即天花粉），我覺得可不去半夏也行。 若微利，加蕘花，我百度了一下，蕘花和芫花用法差不多，在傷寒論里有一個(gè)有名的十棗湯，大戟，干遂，芫花各等分，加甘草，治水的方劑。這個(gè)十棗湯常用于肺水腫等，我感覺醫(yī)圣用蕘花是不是芫花筆誤還是什么的。若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮。這個(gè)意思分析不下樣子，按說，附子我前面說過是真陽不足用之，真陰不足用人參，（參考桂枝去芍藥加附子湯和桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯）。若小便不利，少腹?jié)M者，加茯苓四兩。是用茯苓來淡水滲濕。若喘，去麻黃加杏仁半升。我覺得麻黃減量即可再加杏仁半升。后面說的蕘花不治利，我覺得蕘花不治下利，但治水飲內(nèi)停的。我的意思和后面的意見不同。 下面再說這后面的變化條文，我這本教科書上有，但我在傷寒論網(wǎng)上有兩個(gè)版本，一個(gè)版本桂本傷寒論，在太陽病脈證并治中里面： 小青龍湯方 麻黃三兩（去節(jié)） 芍藥三兩 細(xì)辛三兩 桂枝三兩 干姜三兩 甘草三兩 五味子半升 半夏半升（洗） 右八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。日三服。若渴去半夏，加栝蔞根三兩；若微利，若噎者，去麻黃，加附子一枚；若小便不利，少服滿者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘者，加杏仁半升（去皮尖）。 這個(gè)條文里若微利后面沒有加減藥。若喘者后面也沒有去麻黃幾個(gè)字，加杏仁半升后也沒有且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。 另一個(gè)版本是傷寒論網(wǎng)里面的是傷寒論原文（大概是宋版?zhèn)摪桑?/span> 小青龍湯方 麻黃三兩（去節(jié)，味甘溫） 芍藥三兩（味酸微寒） 五味子半升（味酸溫） 干姜三兩（味辛熱）甘草三兩（炙，味甘平） 桂枝三兩（去皮，味辛熱）半夏半升（湯洗，味辛，微溫） 細(xì)辛三兩（味辛溫） 右八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。 這個(gè)方子的后面都沒有加減方。 這兩個(gè)弄出來以供大家參考。 說到這里我還想到在傷寒論里還有一個(gè)方子很有名，那就是苓甘五味姜辛湯，就五個(gè)藥，茯苓，甘草，五味子，干姜，細(xì)辛，這個(gè)方子在治療 寒飲咳嗽，咳痰量多，清稀色白，胸膈不快，舌苔白滑，脈弦滑等溫肺化飲的方面很好的。 現(xiàn)在感覺苓甘五味姜辛湯和小青龍湯差不多嗎。只不過小青龍湯里說的是表有寒邪，內(nèi)有水飲，而前面的方子只是溫肺化飲的，在前面的方子基礎(chǔ)上再加麻黃，桂枝，芍藥，半夏，天花粉，附子，茯苓，杏仁等，有哪方面兼證就加哪方面的藥。感覺真是小青龍湯是在苓甘五味姜辛湯中化裁而來的。可是醫(yī)圣卻把這個(gè)方子起名為小青龍湯，和大青龍相平起平坐，可見小青龍湯又比苓甘五味姜辛湯重要。誰更重要分析到后面再說吧。 上面這些分析的可真夠累的。 醫(yī)圣真是的，弄的這樣細(xì)，把我都快累的暈了。 第四十一條：傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。 經(jīng)過上面條文的分析本條的分析就好多了，說是倒裝說法，當(dāng)是：傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。小青龍湯主之， 服湯已，渴者，此寒去欲解也。 這樣就好理解多了，傷寒，心下有水氣，咳而微喘是寒飲射肺而成喘咳，咳而微喘說明心下有水氣，發(fā)熱不渴說明有表證而無里熱，用了小青龍湯后，而感覺口渴了說的是溫肺化飲后，水飲得解，一時(shí)津液不足之故，只需少少與飲之，以滋其燥，使胃氣和則愈。切不可大飲，更忌冷飲。 醫(yī)案： 1、張志明、、、、、、初診十月十八日。暑天多水浴，因而致咳，諸藥乏效，遇寒則增劇，此為心下有水氣，小青龍湯主之：凈麻黃錢半，川桂枝錢半，大白芍二錢，生甘草一錢，北細(xì)辛錢半，五味子錢半，干姜錢半，姜半夏三錢。二診十月二十日：咳已全愈，但沉微喘耳，宜三拗湯輕劑，夫藥以稀為貴。（方略）（經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄） 這個(gè)醫(yī)案很典型，不加多說了吧。 2、劉聘賢孫六歲，住劉行鄉(xiāng)南潘涇宅，十一月下旬，夜間隨父戽水捕魚，感冒風(fēng)寒，咳嗽痰粘，前醫(yī)投方旋復(fù)代赭湯，咳嗽陡止，聲音嘶嘎，涎壅痰鳴，氣急，鼻掀，肩息，胸高，煩躁不安，大小便不利，脈右伏，左弦細(xì)，乃予仲圣小青龍湯原方：桂枝六分，杭白芍五錢，仙半夏五錢，北細(xì)辛五分，炙麻黃四分，炙甘草七分，干姜五分，五味子五分。一劑而喘平，再劑咳爽而咯痰便利矣。（傷寒論譯釋） 這個(gè)醫(yī)案里出現(xiàn)了經(jīng)方的旋復(fù)代赭湯，這個(gè)方子我還沒分析到位，到后面詳細(xì)再說吧。這兩個(gè)方子不太一樣，旋復(fù)代赭湯是重鎮(zhèn)降逆，氣逆不主，而小青龍是外有表實(shí)，內(nèi)有水飲，二者雖相似，但實(shí)質(zhì)是不同的。 這個(gè)醫(yī)案當(dāng)用來體會(huì)同病不同藥的一個(gè)案例吧。 3、五某某，男，45歲，農(nóng)民。門診號14981，1963年8月5日初診?；颊呖却噍d，往年冬發(fā)夏愈，今年起自春及夏，頻發(fā)無度。現(xiàn)值盛夏，尚穿棉襖，夜睡棉被，凜凜惡寒，北部尤甚，咳吐稀痰，盈杯盈碗，氣喘不能平臥，舌苔薄白，脈弦緊。此為風(fēng)寒外束，阻礙陽氣，肺氣失宣。法宜溫肺化飲，解表通里。處方：炙麻黃一錢，桂枝三錢，姜半夏三錢，五味子一錢，干姜錢半，白芍三錢，細(xì)辛六分，白術(shù)三錢，炙甘草一錢。8月13日二診：投青龍湯劑后，咳嗽已稀，已棄棉衣，畏寒亦減，前既中的，毋事更張，原意續(xù)進(jìn)。原方干姜加至二錢，細(xì)辛加至一錢。8月29日三診：青龍劑已服六劑，咳喘全平，已能穿單衣，睡席子，夜寐通宵，為除邪務(wù)盡計(jì)，原方再服三劑。9月9日四診：諸恙悉減，唯動(dòng)則氣喘，初病在肺，久必及腎，配以都?xì)馔璩７詧D根除。（江蘇中醫(yī)1965年第10期） 這個(gè)醫(yī)案我能感覺出來了，小青龍和苓甘五味姜辛湯的區(qū)別了，前者真的是外有表邪上，內(nèi)有水飲；而后者是只有內(nèi)飲沒有表邪。 臨床不可不詳細(xì)診斷病情呀。 俗話說的好，失之毫厘，差之千里呀。 今天就分析到這吧。真累。不過感受和體會(huì)那是不可估量的，不一條一條一字一字的過一次，看來是不行的。 外寒內(nèi)飲小青龍，其實(shí)小青龍就是麻黃湯加減而已，麻黃湯宣肺解表，表郁則肺氣不宣故喘，如何患者年高體弱或有汗，可以減少麻黃用量，如果患者無熱，表邪較輕身體較弱或自汗麻黃可以用蜜炙。麻黃湯解決了外寒，就要考慮內(nèi)飲了，內(nèi)飲非溫不化，故用干姜，細(xì)辛化寒飲，其實(shí)小青龍也涵蓋了甘草干姜湯，甘草干姜湯主治傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，咽中干，煩躁吐逆；肺痿，吐涎沫而不咳者。肺為上焦以降為順，以斂為本，故用五味子斂肺。但寒邪郁表非發(fā)越不能解，故用麻黃宣肺散寒平喘，一散一斂，寒邪去肺氣順則咳喘可平。如果患者寒郁化熱，可加石膏，不思飲食痰飲較盛可加茯苓，白術(shù)。氣虛可加黃芪等等.... 傷寒的一個(gè)藥方靈活加減可以治療很多疾病不局限于已有的條文。 你說的很對，小青龍是麻黃湯的加減，那為什么還要起個(gè)名字為小青龍呢，這是很值得深思的，醫(yī)圣不可能不知道這兩個(gè)方子的區(qū)別，他怕兩個(gè)方子混淆，所以才另起名字的。還有你說的小青龍也涵蓋了甘草干姜湯，我覺得小青龍和苓甘五味姜辛湯差不多。這許多方藥都差不多，他為什么都還另起方名，如果不是一條一條一字一字的分析，感覺大部分的方子都差不多，其深意是領(lǐng)悟不到的。 醫(yī)圣在傷寒論里共用藥七十多味，卻組成了一百一十二個(gè)有方名、有方藥的經(jīng)典方子，不得不使人深思。如果不深加研習(xí)，是體會(huì)不到其妙處的?，F(xiàn)在我們覺得大部分方藥差不多，但我覺得應(yīng)該要到能看出大部分方藥是不一樣的，那個(gè)程度就差不多了，要知其同更要知其不同。 共同學(xué)習(xí)，共同提高吧。 |
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