第一章：太陽(yáng)病

第二篇：太陽(yáng)傷寒證治

第3節(jié)：傷寒兼癥

（一）葛根湯

（二） 葛根加半夏湯

（三）大青龍湯

（四）小青龍湯

（一）：葛根湯

【原文】太陽(yáng)病,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,無(wú)汗惡風(fēng),葛根湯主之。
【組成】葛根四兩、麻黃三兩、桂枝二兩、生姜三兩、炙甘草二兩、芍藥二兩、大棗十二枚。
【功用】發(fā)汗解肌。
【煎法】右七味,以水一斗,先煮麻黃、葛根,減二升,去白沫,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,覆,取微似汗。

太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗，惡風(fēng)，葛根湯主之?！边@個(gè)條文讀起來(lái)似曾相識(shí)，我們前面談到“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！焙瓦@個(gè)條文差什么呢，一個(gè)是汗出，一個(gè)是無(wú)汗。有汗出的，那是風(fēng)邪在經(jīng)，太陽(yáng)經(jīng)氣不利，現(xiàn)在是無(wú)汗，惡風(fēng)寒。按照我們一般的思維規(guī)律，是不是要用麻黃湯加葛根來(lái)治療??？按照我的水平肯定會(huì)這樣做啊。用麻黃湯發(fā)汗散寒，加一味葛根疏通經(jīng)脈，袪除經(jīng)脈中的邪氣，肯定會(huì)這樣做。

張仲景用的葛根湯，是不是麻黃湯加葛根組成的呢？我們現(xiàn)在看看葛根湯的藥物組成，它有葛根，有麻黃，有桂枝，接著往下看怎么沒(méi)有杏仁啊，麻黃湯有杏仁啊，它卻有生姜、甘草，更有意思的是它有芍藥，還有大棗，這不是桂枝湯為底方嗎？又加了一味葛根，是桂枝加葛根湯，但畢竟是寒邪在表，所以必須用麻黃。它是桂枝加葛根湯，再加麻黃所組成的，而不是麻黃湯加葛根。

這樣就使我們深入思考這樣的一個(gè)病證，仲景為什么不用麻黃湯加葛根，而用桂枝湯加葛根，再加麻黃呢？

這是因?yàn)榉彩墙?jīng)脈痙攣的證候，都有津液不能滋潤(rùn)的因素，因此是在治療這類(lèi)病證的時(shí)候，在用藥上一定要防止它傷津液，而麻黃湯是一張純辛溫的容易耗散陰液的一張方子，所以仲景不用它作底方，而用了養(yǎng)正力大，發(fā)汗力弱，又有養(yǎng)血護(hù)營(yíng)功能的桂枝湯作底方。邪在經(jīng)，當(dāng)然要用葛根，但是畢竟是寒邪，所以要用麻黃，這就是葛根湯的方義。

對(duì)偶統(tǒng)一在方劑上，在證候上，對(duì)偶統(tǒng)一的思維規(guī)律是《傷寒論》的特色之一，就表證來(lái)說(shuō)，有偏于風(fēng)寒的中風(fēng)、傷寒，有偏于風(fēng)熱的溫病、風(fēng)溫，那是對(duì)偶統(tǒng)一。就風(fēng)寒表證來(lái)說(shuō)，有汗的桂枝湯證、太陽(yáng)中風(fēng)證；無(wú)汗的麻黃湯證、太陽(yáng)傷寒證，也是對(duì)偶統(tǒng)一。都是表證，一個(gè)偏于風(fēng)陽(yáng)邪氣，一個(gè)偏于陰寒邪氣，是對(duì)偶統(tǒng)一的。桂枝湯和麻黃湯是對(duì)偶統(tǒng)一的方子。同樣桂枝加葛根湯和葛根湯也是對(duì)偶統(tǒng)一的方子。一個(gè)治療風(fēng)邪在經(jīng)，太陽(yáng)經(jīng)氣不利，另一個(gè)治療寒邪在經(jīng)，太陽(yáng)經(jīng)氣不利。

看葛根湯方后這段話(huà)，“上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升?！睘槭裁匆戎竽兀彩且獪p少它的辛溫燥烈，容易傷陰耗陽(yáng)的副作用?！皽p二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。”因此，上述的方藥劑量，是三次治療量，“覆取微似汗”，仍然要蓋被子，保溫發(fā)汗?！坝嗳绻鹬Ψ▽⑾⒓敖?，諸湯皆仿此?！彼@就說(shuō)了，以后我的方子的后面，就不那么多說(shuō)了，所以其他的方子，都按照桂枝湯方后那種調(diào)養(yǎng)方法，那種飲食禁忌的方法來(lái)處理，可見(jiàn)桂枝湯后的那段護(hù)理和飲食禁忌是具有普遍指導(dǎo)意義的。

這是葛根湯的第一個(gè)適應(yīng)證。

葛根這個(gè)藥，是一個(gè)疏通經(jīng)脈很好的藥。

好些年前，一位領(lǐng)導(dǎo)同志有高血壓，有動(dòng)脈硬化，尤其表現(xiàn)了頸項(xiàng)部肌肉拘緊不柔和，后頭部脖子總是那么難受。他找了一個(gè)老中醫(yī)，這個(gè)老中醫(yī)給他用的就是葛根湯，葛根用的量很多。領(lǐng)導(dǎo)同志拿了這個(gè)方子之后，他的治病要通過(guò)他的保健醫(yī)生，就給他的保健醫(yī)生看。這個(gè)保健醫(yī)生是個(gè)西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的大夫，這個(gè)保健醫(yī)生看完之后，說(shuō)首長(zhǎng)葛根這個(gè)藥，有升陽(yáng)發(fā)表的作用，您還有高血壓，不適合用這張方子。首長(zhǎng)一看，我找的一個(gè)很著名的醫(yī)生開(kāi)的這張方子，我的保健醫(yī)生說(shuō)不適合，不適合就不吃吧，放在一邊了。

過(guò)了兩天，這個(gè)首長(zhǎng)實(shí)在覺(jué)得后脖梗子難受，碰上這個(gè)老中醫(yī)，說(shuō)我給你開(kāi)的方子吃了沒(méi)有？首長(zhǎng)又不好意思說(shuō)保健醫(yī)生不給吃，說(shuō)我吃了，你的脖子就應(yīng)當(dāng)軟，怎么還是這個(gè)梗梗的。后來(lái)首長(zhǎng)想了想，既然他是很有名氣的老中醫(yī)，吃了試試看，結(jié)果吃了一天，兩天，三天，脖子逐漸逐漸變軟了，后頭部逐漸逐漸不痛了，一量血壓不僅沒(méi)有升高，還和原來(lái)的相比，反而降得正常了。好，他就吃了大概七付藥，癥狀緩解了很多。他就找他的保健醫(yī)生，二話(huà)不說(shuō)，你再給我量量血壓怎么樣，一量血壓，首長(zhǎng)的血壓怎么正常了？他說(shuō)我告訴你，我吃的就是你不讓我吃的那張方子。他說(shuō)，不對(duì)呀，這個(gè)方子里面有升陽(yáng)發(fā)表的藥物，怎么能夠使你的血壓降下來(lái)。這個(gè)西醫(yī)的思路認(rèn)為升陽(yáng)發(fā)表就是升高血壓，把這兩個(gè)概念給混淆起來(lái)了。后來(lái)這個(gè)保健醫(yī)生，非常虛心的找這個(gè)老中醫(yī)討教，葛根這個(gè)藥呢，有很好的疏通經(jīng)脈的作用，特別是通陽(yáng)明經(jīng)的經(jīng)脈，通太陽(yáng)經(jīng)的經(jīng)脈，都有很好的作用。

那么這個(gè)人就進(jìn)一步研究葛根的成分，發(fā)現(xiàn)它有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)呀，再后來(lái)有人把葛根的提取物做了片劑，這就是今天，我們今天市場(chǎng)上的愈風(fēng)寧心片。愈風(fēng)寧心片做為一個(gè)藥的話(huà)，它廣泛應(yīng)用于動(dòng)脈硬化，用于心腦血管病，用于血管病引起的耳鳴、耳聾，應(yīng)用很廣泛。

可是一旦它做成一個(gè)單味藥，應(yīng)用于臨床的話(huà)，許多人就沒(méi)有明顯的療效。什么人有療效呢？只有后脖梗子特別拘緊不柔和的人，有高血壓、有動(dòng)脈硬化，有耳鳴、耳聾，又伴有后項(xiàng)部拘緊不柔和，用上愈風(fēng)寧心片有效，如果后脖梗子沒(méi)有癥狀，你用愈風(fēng)寧心片，治高血壓，治動(dòng)脈硬化、耳鳴耳聾沒(méi)有效果，可見(jiàn)還是需要辨證。

我們國(guó)家兩年一次科學(xué)院院士的會(huì)，我們也有些院士是國(guó)外的，像李政道就在美國(guó)工作，開(kāi)院士會(huì)的時(shí)候，他每次都來(lái)。三年前，一次院士會(huì)，美國(guó)國(guó)籍的中國(guó)科學(xué)院院士黎念之先生，他是世界化學(xué)界的一個(gè)學(xué)科領(lǐng)頭人，他這個(gè)化學(xué)物的提取是非常領(lǐng)先的，他想用這種方法，來(lái)中國(guó)尋找和中藥研究相結(jié)合的這么一個(gè)結(jié)合點(diǎn)。來(lái)到中國(guó)以后，在開(kāi)院士會(huì)期間，通過(guò)一個(gè)人找到了我，和我談了一天的話(huà)，說(shuō)我用這種最先進(jìn)的，最現(xiàn)代化的提取方法來(lái)研究中藥，有沒(méi)有發(fā)展前途？

我說(shuō)中藥是一個(gè)多種成分的復(fù)合體，一味中藥就是這樣，更何況一個(gè)方劑，它的成分就非常非常復(fù)雜。1958 年，中國(guó)大陸，痢疾流行，非常厲害。中藥治療痢疾，黃連是一味非常有效的藥物?？墒屈S連這個(gè)藥，它的生產(chǎn)周期需要六年，一時(shí)全國(guó)黃連脫銷(xiāo)，國(guó)務(wù)院就提出來(lái)，要從其他的植物中提取黃連的有效成分。很快就有人研究出了從三棵針這種植物中提取小檗堿，就是我們今天所說(shuō)的黃連素。黃連當(dāng)時(shí)用于臨床，58年年末，59 年一年，60 年這一年療效極好，對(duì)治療痢疾療效很好，因此有關(guān)部門(mén)受到國(guó)務(wù)院的表彰。可是從61 年以后，再用黃連素治療痢疾，沒(méi)有效了。這些痢疾桿菌產(chǎn)生了耐藥，對(duì)黃連素耐藥的菌株，再用黃連來(lái)治療仍然有效。

我們國(guó)家好些單位聯(lián)合攻關(guān)用了好多年，從青蒿中提取了青蒿素，進(jìn)一步研究它的分子結(jié)構(gòu)，然后用人工合成的方法，制成了青蒿素，這是一個(gè)單品，也是一個(gè)新藥。有一項(xiàng)科研成果是“青蒿素抗瘧原蟲(chóng)的研究”獲得了國(guó)家的科技獎(jiǎng)。大概是三年還是四年后，我也記不清楚，又有人有一項(xiàng)科研成果獲得了獎(jiǎng)，那么后面那個(gè)成果的名字是什么呢？“抗青蒿素原蟲(chóng)的研究”，也就是說(shuō)，第一項(xiàng)科研成果是青蒿素原蟲(chóng)的研究，幾年后，又有一項(xiàng)成果，抗青蒿素瘧原蟲(chóng)的研究。我沒(méi)有把話(huà)說(shuō)顛倒吧，也就是說(shuō)，青蒿素到臨床上沒(méi)有幾年，瘧原蟲(chóng)就產(chǎn)生了耐藥，而且耐青蒿素的這些瘧原蟲(chóng)對(duì)已知的抗瘧藥都耐藥，但是再用青蒿煮水，又有效。

我講了這兩個(gè)例子，我接著又說(shuō)了一個(gè)例子。

有一年我到一個(gè)農(nóng)藥廠(chǎng)去采訪(fǎng)，那個(gè)農(nóng)藥廠(chǎng)生產(chǎn)殺蒼蠅，殺蚊子的藥。結(jié)果我在廠(chǎng)里的招待所里被一個(gè)蚊子叮了之后，腫得那么大，后來(lái)留下的痕跡三年、四年，十幾年了還看得到。當(dāng)時(shí)我就給他們的廠(chǎng)長(zhǎng)說(shuō)，我說(shuō)廠(chǎng)長(zhǎng)啊，你們農(nóng)藥廠(chǎng)，是專(zhuān)門(mén)生產(chǎn)殺蒼蠅、殺蚊子藥的，居然在廠(chǎng)區(qū)我被蚊子叮了，還這么大，這么癢，這么痛，我是沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)的事情。

他說(shuō)郝老師，不瞞您說(shuō)，我們廠(chǎng)剛投產(chǎn)五年之內(nèi)，方圓二十里路沒(méi)有蒼蠅和蚊子，夠厲害的吧，可是五年之后，我們廠(chǎng)區(qū)居然有了蒼蠅，有了蚊子，而且這個(gè)蚊子個(gè)子特別大，蒼蠅個(gè)子特別大。這個(gè)蚊子要叮人一口，這個(gè)包啊就別想一年下去。果然，我這包就留了好幾年，痕跡現(xiàn)在還有呀。為什么？蚊子對(duì)這種藥耐藥，耐藥以后，那就是毒蚊子。

不是有人報(bào)道嗎，有個(gè)人被毒蛇叮了一口，他非常緊張，被毒蛇咬了會(huì)要命的，結(jié)果他自己沒(méi)事，回頭找那條蛇，那條蛇一翻肚死了，怎么回事？這個(gè)人本身長(zhǎng)期在氫氰酸這種工廠(chǎng)里工作，他慢性的接觸，如呼吸啊，他血液里的毒比毒蛇的毒還要厲害。

我講完這幾件事情之后，黎念之院士明白了，他說(shuō)中藥之所以幾千年以來(lái)不被淘汰，就是因?yàn)樗菑?fù)合成分，你把它提純了，當(dāng)時(shí)效果可能很好，但是它很快就會(huì)被淘汰，就像打拳一樣。黎念之教授的例子舉得非常生動(dòng)，你總是這一招，對(duì)方就防住你了，如果是無(wú)招無(wú)式，迷宗拳無(wú)招無(wú)式，對(duì)方很難防，單味中藥就是一個(gè)復(fù)合成分，多味中藥組成的復(fù)方，那更是復(fù)合的成分，這種復(fù)雜性，我們現(xiàn)代的科技還研究不了，就連我們世界上化學(xué)界的學(xué)科領(lǐng)頭人黎念之教授，他對(duì)一個(gè)復(fù)方的成分在研究上，他都感到非常頭痛。

他聽(tīng)完我的這一段解說(shuō)之后，回去完全放棄了用他的最先進(jìn)的提純手段研究中藥的計(jì)劃。今年春天他又來(lái)了，又是一次科學(xué)院院士的會(huì)，他這次來(lái)主要是找我看病，不再提用那種方法，研究中藥的事情了。

所以葛根這個(gè)藥，如果你去辨證用的話(huà)，那有很好的療效，如果你把它作為單獨(dú)的擴(kuò)張血管藥去使用，許多人就沒(méi)有療效。我們說(shuō)中藥制成的這種新藥，在應(yīng)用上也仍然需要結(jié)合辨證論治，把辨證論治作為前提。

現(xiàn)在我們看葛根湯的第二個(gè)適應(yīng)證，第32 條，“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，必自下利，葛根湯主之。”我們講麻黃湯的時(shí)候，提到“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿(mǎn)者，不可下，宜麻黃湯?！币呀?jīng)把太陽(yáng)和陽(yáng)明合病是怎么回事講清楚了，所以這一條我們一看就知道，太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，太陽(yáng)病是太陽(yáng)風(fēng)寒表證，陽(yáng)明病是陽(yáng)明經(jīng)脈被寒邪所傷的陽(yáng)明經(jīng)表證，二陽(yáng)的經(jīng)表同時(shí)受寒，現(xiàn)在出現(xiàn)了“必自下利”，必自下利是怎么回事？是寒邪直入胃腸嗎？如果是寒邪直入胃腸，我們就應(yīng)當(dāng)用理中湯這類(lèi)的溫中散寒止瀉的藥來(lái)治療了，實(shí)際上這不是寒邪直入胃腸，而是正氣抗邪于表，不能顧護(hù)于里，里氣升降失常的表現(xiàn)。

對(duì)這種里氣失常，我們遇到了多次。前面我們遇到的桂枝湯適應(yīng)證的干嘔，麻黃湯適應(yīng)證的嘔逆，還有，不大便，頭痛有熱，如果小便清長(zhǎng)的，知不在里，仍在表也。有不大便，里氣升降失常的表現(xiàn)，可以有干嘔，可以有嘔逆，可以有不大便，可以有下利。

所以這個(gè)“必自下利”這個(gè)陽(yáng)明病，顯然不是陽(yáng)明里實(shí)，這個(gè)時(shí)候怎么辦？自下利是陽(yáng)明里氣升降失調(diào)的表現(xiàn)，它提示了什么問(wèn)題呢，提示了陽(yáng)明的陽(yáng)氣抗邪于表，占據(jù)了優(yōu)勢(shì)，因此也就提示了陽(yáng)明表證，陽(yáng)明經(jīng)表證偏重。這段話(huà)大家再琢磨琢磨，太陽(yáng)陽(yáng)明合病兼有喘而胸滿(mǎn)的，肺氣不利，提示了太陽(yáng)表邪偏重。太陽(yáng)陽(yáng)明合病，合并有自下利的，提示了胃腸里氣升降失調(diào)，提示了陽(yáng)明經(jīng)表邪氣偏重，所以這時(shí)候不再用麻黃湯，而用葛根湯來(lái)治療。葛根這個(gè)藥，本身就是一個(gè)走陽(yáng)明經(jīng)的藥，用葛根湯來(lái)治療。

（二）：葛根加半夏湯

【原文】太陽(yáng)與陽(yáng)明合病,不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之。
【組成】葛根四兩、麻黃三兩、炙甘草二兩、芍藥二兩、桂枝二兩、生姜二兩、半夏半升、棗十二枚。
【功用】發(fā)汗解表,舒筋止嘔。
【煎法】右八味,以水一斗,先煮葛根、麻黃,減二升,去白沫,內(nèi)諸藥;煮取三升,去滓,溫服一升。覆,取微似汗。

“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利，但嘔者”，這個(gè)“但嘔”里氣升降失調(diào)，里氣上逆的就是嘔，里氣下降的就是利，或者利或者嘔，病機(jī)都是一樣的，都是正氣抗邪于表，不能顧護(hù)于里，里氣升降失常，這時(shí)候用葛根湯解二陽(yáng)經(jīng)表之邪，加半夏，兼以和胃降逆止嘔。

為什么下利的不加藥，有嘔吐的要加一個(gè)半夏？當(dāng)然原方里還有一個(gè)生姜。這是因?yàn)楦鸶灿猩?yáng)止瀉的作用，所以二陽(yáng)經(jīng)表受邪，里氣升降紊亂出現(xiàn)自下利的，直接用葛根湯，不用加藥。不下利，但嘔者，那是胃氣的上逆比較明顯，方子里原有生姜，再加半夏，這就是葛根加半夏湯。

我們學(xué)完這段之后，要注意幾個(gè)方證之間的雷同。

首先是葛根湯和桂枝加葛根湯之間的相似的地方，都有項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，都有惡風(fēng)寒，只不過(guò)一個(gè)是有汗的，我們用桂枝加葛根湯；一個(gè)是無(wú)汗的，我們用葛根湯來(lái)治療。這是注意這兩個(gè)方子的鑒別。

第二個(gè)要注意的是，葛根湯治療二陽(yáng)合病和麻黃湯治療二陽(yáng)合病之間的區(qū)別。太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿(mǎn)的用麻黃湯；太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，自下利的用葛根湯。所以我們不能把葛根湯看作是麻黃湯的加減方，我們只能說(shuō)是傷寒兼證。

傷寒兼證的第一個(gè)方證，是葛根湯證和葛根加半夏湯證。

（三）：大青龍湯

【原文】太陽(yáng)中風(fēng),脈浮緊,發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服之,服之則厥逆,筋惕肉瞤,此為逆也。
【組成】麻黃六兩、桂枝二兩、炙甘草二兩、杏仁四十枚、生姜三兩、大棗十枚、石膏如雞子大。
【功用】發(fā)汗解表,兼清郁熱。
【煎法】右七味,以水九升,先煮麻黃,減二升;去上沫,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,取微似汗。

1，“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也?！边@里的厥逆就是指手足厥冷，《傷寒論》中的厥逆，作為一種癥狀，就是指手腳發(fā)涼，手足厥冷。這里的筋惕肉瞤，惕是動(dòng)的意思，瞤也是動(dòng)的意思。瞤的本來(lái)意思是眼瞼跳動(dòng)，《說(shuō)文解字》，“瞤，目動(dòng)也”，就是眼瞼跳動(dòng)。在這里，“筋惕肉瞤”，引申為全身肌肉的不自主的跳動(dòng)，“此為逆也”，逆者，錯(cuò)也，誤也。你看這條有兩個(gè)逆，前面的厥逆是手腳發(fā)涼，后面的“此為逆也”，逆是錯(cuò)的意思，誤的意思。

 2，“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯主之?！蔽覀?yōu)槭裁窗堰@兩條聯(lián)合起來(lái)看呢，就是這兩條的開(kāi)頭，太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，中風(fēng)應(yīng)當(dāng)浮緩嗎，它卻是脈浮緊，39 條原文的開(kāi)頭，“傷寒脈浮緩”傷寒應(yīng)當(dāng)脈浮緊，它卻是脈浮緩。怎么解釋這個(gè)問(wèn)題？

太陽(yáng)中風(fēng)，你把這中風(fēng)看成是傷寒的互詞。我們也不說(shuō)是張仲景寫(xiě)錯(cuò)了，或者是別人抄錯(cuò)了，它就是這樣子，你就不要去糾纏它是中風(fēng)還是傷寒了，看成是傷寒的互詞就可以了。互詞，中風(fēng)是傷寒，傷寒是中風(fēng)，這就是互詞，你就把它看成是傷寒就行了，重點(diǎn)是看它的癥狀表現(xiàn)，“脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出”，這是典型的太陽(yáng)傷寒表實(shí)證的臨床特征，所以它就是傷寒。下面一個(gè)最關(guān)鍵的癥狀，“不汗出而煩躁”，不汗出是寒邪閉表的特征，煩躁是寒邪閉表，陽(yáng)郁化熱，郁熱擾心。所以“不汗出而煩躁”的，這個(gè)“而”是表因果的，和麻黃湯證的那個(gè)“無(wú)汗而喘”的而意思是一樣的，因?yàn)椴缓钩霾艑?dǎo)致了陽(yáng)氣內(nèi)郁，陽(yáng)郁的結(jié)果，郁而化熱，郁熱擾心，才出現(xiàn)了煩躁。

所以，大青龍湯適應(yīng)證的最主要的特點(diǎn)就是不汗出而煩躁。這個(gè)熱在什么地方？如果熱在胃的話(huà)會(huì)出現(xiàn)口渴，現(xiàn)在它沒(méi)有提口渴的事情，熱不在胃；熱在肺的話(huà)它會(huì)出現(xiàn)喘，現(xiàn)在沒(méi)有出現(xiàn)咳喘，所以熱不在肺。

應(yīng)該說(shuō)熱彌散在體內(nèi)，還沒(méi)有固定到一個(gè)臟器。如果說(shuō)影響了臟器的話(huà)，主要是郁熱擾心，所以熱彌散在體內(nèi)。

這正像一個(gè)房間，把門(mén)窗緊閉著，房間有許多人，甚至還開(kāi)頭暖氣，溫度就會(huì)逐漸逐漸升高，你說(shuō)人個(gè)熱在什么地方？整個(gè)房間都是熱的，這種情況怎么降溫呢？開(kāi)窗戶(hù)通風(fēng)。所以不汗出而煩躁，陽(yáng)氣郁在體內(nèi)化熱，熱邪彌散周身，所以治療這種熱只能是發(fā)汗，用大青龍湯來(lái)治療。

大青龍湯這張方子，是《傷寒論》中發(fā)汗力量最強(qiáng)的，麻黃用了六兩，是麻黃湯中麻黃劑量的一倍。因?yàn)檫@個(gè)證候，寒邪閉郁比較嚴(yán)重，不重用麻黃就不足以開(kāi)表發(fā)汗，所以要重用麻黃?？墒窃诶镆呀?jīng)有了里熱，所以要加石膏。

我在這里順便要說(shuō)，漢代一兩等于多少克？等于15.625 克，漢代的一兩等于現(xiàn)在的15.625 克，漢代的一斤等于現(xiàn)在的250 克，怎么知道的，看文物啊。我們北京歷史博物館就藏著一個(gè)漢代的銅權(quán)，那是張仲景在世的時(shí)候，當(dāng)時(shí)漢代的國(guó)家的農(nóng)業(yè)部叫做司農(nóng)銅權(quán)，按照當(dāng)時(shí)的權(quán)的系列，它應(yīng)當(dāng)是重12 斤，我們今天拿了一約，除以12，等于250 克，所以漢代的一斤就是250 克，漢代的斤和兩的進(jìn)位是16 進(jìn)制，16 兩等于1斤，所以它的一兩等于15.625 克，我們?yōu)榱藫Q算方便，就是漢代的一兩是15 克。

對(duì)大青龍湯來(lái)說(shuō)，它的劑量是幾次的治療量呢？我們看服法，“煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗”，是三次治療量，吃了一次以后，出了汗，后面的藥就不要吃了，這樣的話(huà)，麻黃用了六兩，一次的量是多少呢？30 克，麻黃一次的量是30 克，桂枝用了二兩，一次的量是10 克，甘草二兩，一次的量是10 克，杏仁40 枚，我上午說(shuō)了10 枚杏仁大約是4 克，現(xiàn)在40 枚大約是16 克，16 除以3，5 克的杏仁，生姜3 兩，一次15 克，一次治療量是15 克，大棗10 枚，這是三次量，一次量大概是3枚吧，“石膏如雞子大”。

我們今天的雜交雞的雞蛋很大，有的大的雞蛋有60 克左右，漢代沒(méi)有雜交雞，雞蛋都是那小小的笨蛋，苯雞的蛋，土雞的蛋，在臺(tái)灣叫土雞，在我們大陸叫笨雞，笨雞下的蛋就叫笨蛋。這個(gè)笨蛋很小，一個(gè)也就30 克左右，所以這里的石膏用的量并不大，那么大一塊兒石膏，也就是三四十克吧，分三次來(lái)吃，那一次就10 克左右，石膏用的量不多，麻黃的量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于石膏的量，所以它是以寒邪閉郁肌表為主，寒大于熱，加一點(diǎn)石膏來(lái)清里熱。這個(gè)方子的特點(diǎn)就是重用麻黃，啟閉發(fā)汗；輕用石膏，兼清里熱，這是它的特點(diǎn)，治療不汗出而煩躁。

我們看大青龍湯方后這段話(huà)，“上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，內(nèi)諸藥，去滓，取微似汗。”即使這樣大劑量的麻黃，也還是要求“取微似汗”，是發(fā)汗的一個(gè)基本要求?！昂钩龆嗾?，溫粉撲之?！比绻龅暮固嗟脑?huà)，用溫粉撲在身上止汗。

溫粉是什么東西？首先我們談“粉”是什么東西。

“粉，分也，研米使分散也”。這個(gè)粉字，本身就是米字多了一個(gè)分字，本身就是米字多了一個(gè)分字，就是把米研散了，分開(kāi)了，這就叫粉。

“一服汗者，停后服”，只要吃了一次藥就出了汗了，后面一定不要再吃了?！叭魪?fù)服”，如果要再吃的話(huà)，“汗多亡陽(yáng)”，出汗太多就會(huì)亡陽(yáng)，《傷寒論》的“亡”字就是傷的意思，和我們現(xiàn)在所說(shuō)的在中醫(yī)基礎(chǔ)中學(xué)的“亡陽(yáng)”的含義不一樣。《傷寒論》中的“亡”，就是失的意思，亡羊補(bǔ)牢，就是把羊給丟了，這個(gè)亡陽(yáng)，陽(yáng)氣的陽(yáng)，就是指陽(yáng)氣的丟失，陽(yáng)氣的損失。所以陽(yáng)氣損傷以后，“遂虛”“惡風(fēng)”，是表陽(yáng)不足，溫煦失司的表現(xiàn)。“煩躁不得眠”不是熱擾心神所造成的，而是真陽(yáng)虛衰，弱陽(yáng)和盛陰勉強(qiáng)相爭(zhēng)，爭(zhēng)而不勝的一種表現(xiàn)。嚴(yán)格的說(shuō)，這里的煩躁指的是肢體躁動(dòng)不寧，這種躁動(dòng)不寧是由于弱陽(yáng)勉強(qiáng)和陰寒相爭(zhēng)，因?yàn)槿梭w的陽(yáng)氣虛了之后，陰寒自然就盛，弱陽(yáng)勉強(qiáng)和陰寒相爭(zhēng)，爭(zhēng)而不勝，它戰(zhàn)勝不陰寒邪氣，爭(zhēng)而不勝時(shí)人體就會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)不寧。像我們見(jiàn)到的那個(gè)休克前期的躁動(dòng)，我們?cè)谧挠械脑谂R床上干了好多年，休克前期，血壓下降，人就會(huì)躁動(dòng)不安，像肝昏迷早期的躁動(dòng)，像肺心腦病昏迷的躁動(dòng)，像糖尿病酮中毒昏迷前期的那種躁動(dòng)，多屬于陰盛則躁的范疇，甚至發(fā)展到撮空理線(xiàn)，循衣摸床。你問(wèn)他在找什么，他不自知，不能回答你的問(wèn)話(huà)。

大青龍湯適應(yīng)證的本證，是陽(yáng)郁化熱，郁熱擾心，因煩而躁。因?yàn)樗臒┎胖w躁動(dòng)，他知道，而這種情況是真陽(yáng)衰微，弱陽(yáng)勉強(qiáng)和陰寒相爭(zhēng)，爭(zhēng)而不勝的時(shí)候，人體出現(xiàn)的這種躁動(dòng)不寧而不自知。問(wèn)他為什么這么躁動(dòng)，他不知道。他也不知道心煩，就是一種躁動(dòng)。所以后人說(shuō)，“陰盛則躁，陽(yáng)勝則煩”，這里的陰和陽(yáng)都是指的邪氣，陽(yáng)盛，陽(yáng)熱盛就煩。大青龍湯就是這樣，陽(yáng)熱內(nèi)盛，郁熱擾心，因煩而躁。陰盛則躁是陽(yáng)氣衰亡了，陰寒邪氣盛了，正邪相爭(zhēng)，正不勝邪的時(shí)候，出現(xiàn)了這種肢體躁動(dòng)不寧而不自知，這兩種情況在臨床上必須鑒別清楚。

大青龍湯適應(yīng)證這條就提示了鑒別大青龍湯是《傷寒論》中發(fā)汗力量最強(qiáng)的一張方子，在臨床上應(yīng)用的時(shí)候，一定要得汗后止服，如果說(shuō)出了一次汗，發(fā)現(xiàn)燒退了一點(diǎn)，過(guò)了一段時(shí)間以后呢，又出現(xiàn)了發(fā)熱、煩躁，即使這樣，你也不要再用。如果再用，就會(huì)有不良的后果。

我們學(xué)校有一位老前輩，在好些年前就跟我說(shuō)，你是講《傷寒論》的，在講《傷寒論》中的大青龍湯證的時(shí)候，一定要提醒大家只要出了一次汗了，就不要再給他用大青龍湯。他說(shuō)他年輕的時(shí)候在南方行醫(yī)。

他的一個(gè)遠(yuǎn)房親戚，發(fā)燒、身痛、胸悶、煩躁，請(qǐng)他去看病，他覺(jué)得這是一個(gè)典型的大青龍湯證，就開(kāi)了一會(huì)大青龍湯，而且特別告訴他，吃完了出了汗就不要再吃了。這是上午看的病，下午，因?yàn)槟菚r(shí)候個(gè)體行醫(yī)總是要出診嘛，出診回來(lái)以后，路過(guò)那個(gè)親戚的家門(mén)口，看到那個(gè)親戚坐著藤椅，在房子外面乘涼，說(shuō)你怎么樣啊，燒退了沒(méi)有？他說(shuō)你了你的藥真好，出了一大身汗，現(xiàn)在胸也不怎么悶了，心也不那么煩了，好像也不怎么發(fā)燒了，你放心吧。他說(shuō)，那你就不要再吃第二次了，說(shuō)我已經(jīng)把藥渣倒掉了，這是正午的事，到了半夜的時(shí)候，這個(gè)醫(yī)生聽(tīng)到了急促的敲門(mén)聲，把他吵醒了。開(kāi)門(mén)一看，是那個(gè)病人的妻子，那個(gè)病人的妻子非常的驚慌，說(shuō)你快去看看吧。怎么回事??？他到了晚上又有點(diǎn)發(fā)燒，又有點(diǎn)心煩，特別可惜把那個(gè)藥倒掉了。然后他非得讓我拿著這個(gè)藥方到鎮(zhèn)上去抓藥，我到那個(gè)藥店抓藥，那個(gè)藥店的人說(shuō)，你瞧，這不是上午王先生的方子，已經(jīng)抓了嗎，王先生只說(shuō)一付，沒(méi)有他的簽字，那我不能給你抓藥。那時(shí)候，藥店是對(duì)病人負(fù)責(zé)，沒(méi)有醫(yī)生的簽字，就不能再給它抓藥，不像現(xiàn)在，想辦法讓你多抓。后來(lái)她沒(méi)有辦法，托一個(gè)親戚走后門(mén)，到另外一個(gè)藥店抓了一付藥，回去煮上吃，吃完了就沒(méi)有想到大汗淋漓不止，到現(xiàn)在手腳也涼了，眼睛也不睜了，話(huà)也不能說(shuō)了，快去看看。我們這位年輕的大夫，心里知道大事不好。那個(gè)時(shí)候大概是30 年代，輸液的技術(shù)傳入中國(guó)沒(méi)多久，他自己還不會(huì)，他自己的一個(gè)朋友是學(xué)西醫(yī)的，會(huì)輸液，趕快把那個(gè)朋友半夜又把他叫起來(lái)，兩人一起帶著輸液瓶子，到病人家里。到那里一看，脈也摸不到了，然后輸液，血管也全癟了，亡陰脫水啊，血壓下降啊，流體就沒(méi)輸進(jìn)去。他們兩個(gè)也不會(huì)靜脈血管切開(kāi)，那個(gè)時(shí)候也不知道靜脈血管切開(kāi)這個(gè)技術(shù)，病人就這樣死掉了。所以我們這位老前輩就以這個(gè)例子告訴我，真正的是大青龍湯證，吃了一次，出了汗了，即使病情有所反復(fù)，也不要再用大青龍湯。

有一年夏天，北京太熱，我就到外地一個(gè)非常涼快的地方，就是我們北京今年夏天都說(shuō)是桑拿天的時(shí)候，我就是在那個(gè)地方，晚上還得蓋被子，非常的涼快。那個(gè)地方在建橋，修橋就挖一個(gè)橋基，橋基挖得很深很大。沒(méi)想到一下雨，橋基下灌滿(mǎn)了水，工地管理不嚴(yán)，暑假小學(xué)生放假，好多孩子就在工地上玩，下了雨路特別滑，一個(gè)小孩就滑到坑里了，滑到坑里就給淹死了。所以那些修橋的工人，紛紛潛水撈這個(gè)孩子，其中有一個(gè)年輕的工人多次潛水，他潛水技術(shù)好，最終把這個(gè)孩子的尸體撈上來(lái)了。沒(méi)想到這個(gè)工人到了夜里，就寒戰(zhàn)，上牙咬下牙，全身顫慄，幾個(gè)工人摁都摁不住，摁得那個(gè)床就顫，是他們給我說(shuō)的，隨后就煩躁，就發(fā)燒、煩躁，趕快送到縣醫(yī)院，送到縣醫(yī)院的時(shí)候，他都把胸抓破了。到縣醫(yī)院以后，縣醫(yī)院又不知道是怎么回事，這已經(jīng)是后半夜的時(shí)候了，怎么來(lái)這么一個(gè)病人呢？年輕的工人都沒(méi)有更多的文化，心里都有一種非常害怕的感覺(jué)，說(shuō)白天的時(shí)候淹死一個(gè)小弟弟，這恐怕是小弟弟嫌路上寂寞，一定要拉大哥哥走，就給醫(yī)生這么說(shuō)，這些醫(yī)生呢也給弄得很緊張，怎么這么煩躁，就給他輸液，一輸液他就拔掉、喊叫，就是這么一個(gè)狀況。我就住在醫(yī)院旁邊的招待所里，那醫(yī)院的院長(zhǎng)和我很熟，也就是凌晨三點(diǎn)了，他把我叫起來(lái)，說(shuō)北京來(lái)的大夫，你經(jīng)歷多、見(jiàn)得廣，你看看是怎么回事。這時(shí)候發(fā)燒是40 度左右，脈搏非?？?，你摸脈他身上還在哆嗦，他們又給我復(fù)述了白天的情況，我心里覺(jué)得，這可能是一個(gè)大葉性肺炎的早期，這是一個(gè)典型的大青龍湯證，身上一點(diǎn)兒汗也沒(méi)有，高熱、胸悶、煩躁“不汗出而煩躁，大青龍湯主之。”那是我用麻黃最多的一次，30 克，好不容易逮住了這么一個(gè)癥狀，為什么不怕他出汗太多呀，他在醫(yī)院里頭，可以輸液呀，你怕什么？我也不用準(zhǔn)備炒熱的米粉。我說(shuō)你們現(xiàn)在準(zhǔn)備輸液啊，我給他弄這個(gè)方子。麻黃30克，桂枝10 克，其它藥都是一般的量，石膏20 克，很快熬好了藥，熬了20 多分鐘吧，就給他喝上，我在旁邊看他喝藥，喝完藥就拿熱水來(lái)喝，因?yàn)槟莻€(gè)藥水很苦嘛，熱水喝完了大半杯，腦袋就就開(kāi)始冒汗，隨后大汗淋漓，所以你看大青龍湯方后，它說(shuō)沒(méi)說(shuō)溫覆？“取微似汗，汗出多者，溫粉撲之?！闭f(shuō)沒(méi)有說(shuō)溫覆，沒(méi)有說(shuō)，不用蓋被子，汗就出來(lái)了。所以說(shuō)經(jīng)方用之得當(dāng)，效如桴鼓，就是像鼓錘打一下就有聲，覆杯而愈，杯子還沒(méi)有扣下，汗就出來(lái)了，就不煩了，就能夠躺在那兒了。我給那西醫(yī)大夫說(shuō)，趕快輸液，馬上扎上就輸液了。這就安靜下來(lái)了，接著輸液，接著用抗菌素，這個(gè)肺炎要繼續(xù)發(fā)展下去的話(huà)，肯定有肺實(shí)變的體征，就這樣及時(shí)的治療，截?cái)嗔瞬〕?，這個(gè)人住了五、六天院就出院了。

最后什么也沒(méi)有診斷，如果不及時(shí)治療的話(huà)，發(fā)展就肯定是大葉性肺炎，就是這樣截?cái)嗔瞬〕?。我們今天真正遇到這種證候的時(shí)候，你就可以用大青龍湯來(lái)治療，并不是那么特別令人害怕的。

我們現(xiàn)在接著看1 條的后半條，我們剛才講的是1 條的前半條，講了大青龍湯的臨床應(yīng)用。后半條，“脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也?！泵}微，微我們已經(jīng)提到了，“微者，薄也?！币?yàn)殛?yáng)氣虛，鼓動(dòng)無(wú)力，脈搏搏動(dòng)的幅度很弱，幅度很小，所以摸起來(lái)脈非常薄，就是我們上次提到的，輕輕摸的時(shí)候摸不到，稍稍的用力一按，把血管摁癟了，它沒(méi)有力量搏動(dòng)，還是摸不著，所以這種微脈，在浮和沉之間仔細(xì)去琢磨，能夠微微的摸到一點(diǎn)搏動(dòng)。

有一次，我在東直門(mén)醫(yī)院急診室，一個(gè)病人血壓偏低，有休克的傾向，所以我就讓實(shí)習(xí)的同學(xué)隨時(shí)觀(guān)察他的脈搏，我們有一個(gè)同學(xué)，不知道出去干什么去了，回來(lái)匆匆忙忙的一摸，沒(méi)摸到，往下一按，還沒(méi)有，他就大喊“老師！沒(méi)脈了！”那個(gè)家屬就“騰”的一下站起來(lái)，我也一下子就站起來(lái)了，沒(méi)脈就沒(méi)有血壓了嗎，我到跟前一摸，還是有。我說(shuō)你在仔細(xì)摸。所以，這微脈，輕輕的一摸，摸不到就著急，一著急，往下一摁還是摸不到，對(duì)年輕的孩子指學(xué)生，對(duì)急躁的大夫來(lái)說(shuō)，會(huì)說(shuō)這沒(méi)有脈了，會(huì)喊出這樣的話(huà)了。微脈就是這樣子摸，在浮和沉之間仔細(xì)去琢磨它，用勁多了，把血管摁住了，他也摸不到，用力輕了，沒(méi)有那么大的力量，脈搏沒(méi)有那么大的搏動(dòng)力量，還是摸不著，這是陽(yáng)虛的一種表現(xiàn)。所以古人說(shuō)“微者，薄也?！泵}既微且弱，是真陽(yáng)虛衰。汗出是陽(yáng)不攝陰，陽(yáng)氣不能攝陰，惡風(fēng)、怕冷，是表陽(yáng)不足，溫煦失司。

這樣的一組證候，為什么還要和大青龍湯的適應(yīng)證的不汗出而煩躁相區(qū)別，那不是有天壤之別嗎？怎么會(huì)誤用大青龍湯呢？

問(wèn)題是，腎陽(yáng)虛衰的證候，陰寒必內(nèi)勝，弱陽(yáng)勉強(qiáng)和陰寒相爭(zhēng)，爭(zhēng)而不勝的時(shí)候，會(huì)有躁煩，這叫陽(yáng)虛則躁煩，一個(gè)肢體躁動(dòng)不寧的人，很容易和寒邪閉表、陽(yáng)郁化熱、郁熱擾心、不汗出而煩躁的證候相混淆。

我們上次說(shuō)過(guò)，真陽(yáng)虛衰，弱陽(yáng)勉強(qiáng)和陰寒相爭(zhēng)，但是爭(zhēng)而不勝，在這種情況下，他就表現(xiàn)了肢體躁動(dòng)不寧，不是因?yàn)樾臒┒陝?dòng)，而是機(jī)體的一種陽(yáng)氣和陰寒爭(zhēng)而不勝的病理反應(yīng)，這種躁動(dòng)和陽(yáng)盛的煩躁，在臨床表面現(xiàn)象上相類(lèi)似，所以在大青龍湯適應(yīng)證的條文里頭，要和陽(yáng)虛的躁動(dòng)不寧的證候相鑒別，這兩個(gè)證候可是完全不一樣，盡管一個(gè)有煩躁，一個(gè)有躁動(dòng)，如果一個(gè)腎陽(yáng)虛衰的躁動(dòng)不寧的證候誤用了大青龍湯，你想想會(huì)是什么結(jié)果，就會(huì)出汗太多，傷陽(yáng)耗液，陰陽(yáng)兩傷，肌肉失溫失養(yǎng)，那就出現(xiàn)了筋惕肉瞤，出現(xiàn)了四肢厥逆，肌肉跳動(dòng)。四肢厥逆是真陽(yáng)進(jìn)一步虛衰造成的，肌肉跳動(dòng)是肌肉失去了陰液的濡潤(rùn)，失去了陽(yáng)氣的溫養(yǎng)所造成的，“此為逆也”，這就是非常錯(cuò)誤的治療，這就是1 條所要講的內(nèi)容。

對(duì)于2 條來(lái)說(shuō)，“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之。”“傷寒脈浮”是邪在表，“脈緩”主濕邪，這個(gè)緩是中風(fēng)的那個(gè)緩呢還是濕盛的那個(gè)緩呢，從后再的癥狀來(lái)看，“身不疼，但重”，是濕邪重的一種表現(xiàn)。這是濕郁肌表，為什么身重偶爾有輕的時(shí)候，這是濕邪欲向里的一種傾向，濕欲向里，體表沒(méi)有濕了，身重可以減輕，但是濕邪沒(méi)有持續(xù)入里，仍然在肌表，這是一個(gè)濕郁肌表的證候。濕郁肌表可以用發(fā)汗的方法來(lái)治療，發(fā)汗為什么要用大青龍湯？

那一定是濕郁肌表，陽(yáng)郁化熱，郁熱擾心，有煩躁。不過(guò)這個(gè)條文里面在，沒(méi)有直接把煩躁點(diǎn)出來(lái)，但是他又說(shuō)了什么呢？“無(wú)少陰證者”，讓你和少陰病相鑒別。為什么要和少陰病相鑒別，我們剛才說(shuō)了少陰病有躁煩，少陰真陽(yáng)虛衰，弱陽(yáng)勉強(qiáng)和陰寒相爭(zhēng)，爭(zhēng)而不勝的時(shí)候，可以有躁煩。少陰病有躁煩，這里講的有濕郁肌表，要和它鑒別的話(huà)，言外之意它的適應(yīng)證應(yīng)當(dāng)是有不汗出而煩躁，不汗出是濕郁肌表造成的，煩躁是陽(yáng)郁化熱、郁熱擾心所造成的。所以傷寒界的前輩經(jīng)常說(shuō)，讀《傷寒論》的時(shí)候，要于無(wú)字句處讀之。這里并沒(méi)有說(shuō)煩躁，但是它提出了和少陰病相鑒別，那就提示主證一定有煩躁，而且是不汗出而煩躁，只不過(guò)這個(gè)不汗出是濕郁肌表所造成的，用大青龍湯發(fā)之。

這就是大青龍湯的第二個(gè)適應(yīng)證。

（四）：小青龍湯

【原文】傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之。
【組成】麻黃、桂枝、細(xì)辛10克、干姜、半夏、五味子、芍藥、炙甘草。
【功用】解表散寒,溫肺化飲。
【主治】風(fēng)寒客表、水飲內(nèi)停證。
【方歌】小小青龍最有功,風(fēng)寒束表飲停胸。細(xì)辛半夏甘五味,姜桂麻黃芍藥同。

第1條：“傷寒表不解”是指的有寒邪閉表，“心下有水氣”是指心下胃脘部平素就有水飲邪氣內(nèi)留。這一條開(kāi)頭兩句話(huà)，就是基本病機(jī)所在，外有表寒，內(nèi)有水飲。

底下有三個(gè)主證，“干嘔、發(fā)熱而渴”，最后“或喘”，這是三個(gè)主證。干嘔是水邪犯胃，胃氣上逆所造成的，這是它的第一個(gè)主證，里有水邪犯胃，胃氣上逆；發(fā)熱是外有表邪所造成的，這是第二個(gè)主證；渴，或喘，是小青龍湯適應(yīng)證中的最最主要的主證，其病機(jī)，是外寒引動(dòng)內(nèi)飲，內(nèi)外合邪，內(nèi)外合邪這種話(huà)是注家經(jīng)常說(shuō)的話(huà)，就是內(nèi)里的邪氣和外來(lái)的邪氣相合，內(nèi)里是水邪，外來(lái)的是寒邪，合起來(lái)就是水寒，水寒射肺都是用的傳統(tǒng)的注家的語(yǔ)言，水寒射肺就導(dǎo)致肺失宣降而出現(xiàn)了咳喘，我們?cè)谂R床上，遇到的咳喘的病人，怎么判斷這個(gè)咳喘是水寒射肺、痰熱阻肺、邪熱壅肺、風(fēng)寒閉肺？我們常常以觀(guān)察痰來(lái)判斷，水寒射肺的咳喘常常是咳、吐大量的白色泡沫痰，吐到痰盂里以后全化成了水，落盂成水，痰吐，落到痰盂里幾乎全是水，所以不論是在病房，還是在家里，醫(yī)生都要觀(guān)察痰，看他的痰是黃痰還是白痰，如果看到的是半桶水樣物，上面有泡沫，問(wèn)病人痰盂里原來(lái)有水嗎，他說(shuō)原來(lái)就是一點(diǎn)點(diǎn)水，又問(wèn)這些痰是多少時(shí)間吐的呢，就是一早晨，看到這樣的痰，就可以判斷是寒飲射肺，水寒射肺的一種現(xiàn)象。

這是從觀(guān)察痰來(lái)說(shuō)符合這樣特征的是水寒射肺，為什么要特別強(qiáng)調(diào)大量的白色泡沫痰呢？秋燥的咳嗽有時(shí)候也吐白色泡沫痰，但秋燥的咳嗽吐的那個(gè)白色泡沫痰，量特別少，甚至就是嘴里有點(diǎn)兒白色泡沫，吐不出來(lái)，即使能夠吐出來(lái)，落地就蒸發(fā)，吐到痰盂里，一看沒(méi)了，揮發(fā)得很快，那是燥痰，那就是清燥救肺。而吐大量白色泡沫痰，落到痰盂里成了大量水的，這是水寒射肺、寒飲犯肺的一種表現(xiàn)，從望診的角度來(lái)說(shuō)，這種病人常?？梢悦娌魁嬆[，特別是眼瞼浮腫，臉上虛龐，看到這種情況我們可以把它叫做水氣。老年人咳嗽喘，一遇寒冷就發(fā)作，吐大量的白色泡沫痰，一進(jìn)屋坐下，眼睛腫得就剩下一條縫了，臉上是龐腫的狀態(tài)，這是水氣盛的一種表現(xiàn)。有的病人面色黧黑，就是黑黃黑黃的一種顏色，這屬于水色，在五行中顏色是分屬于五行的，這是大家都知道的，當(dāng)我們看到這種顏色的時(shí)候，提示了這個(gè)人體內(nèi)水邪盛，水氣盛，有的人可以看到面部色素增多，臉上一塊一塊的都是色素，或者叫做色素沉著，我們可以叫做水斑。碰到上述情況的任何一種，我們都可以把它當(dāng)作水飲內(nèi)盛的望診依據(jù)之一。而這種病，遇到寒冷，遇到感冒就發(fā)作，我們就可以基本斷定這是一個(gè)寒飲射肺的病變。

這是它的三個(gè)主證。由于水飲邪氣是變動(dòng)不居的，水是流的，所以體內(nèi)有水邪，就隨著人體三焦氣機(jī)的升降出入而隨處為患，因此小青龍湯的適應(yīng)證里除了干嘔，發(fā)熱而喘這三個(gè)主證之外，常常因?yàn)樗八降牡胤蕉霈F(xiàn)許多或見(jiàn)證。或見(jiàn)證就是有的人可能見(jiàn)到這個(gè)癥狀，有的人可能見(jiàn)到那個(gè)癥狀?！盎蚩省边@是因?yàn)樗媰?nèi)停，津液不化，不能把水液正常的代謝為津液，所以就津液不足，就有口渴?！盎蚶?，這是水寒邪氣浸漬腸道，就會(huì)出現(xiàn)下利。“或噎”這是水寒邪氣阻滯胸中氣機(jī)，噎是病人的一個(gè)自覺(jué)癥狀，感到胸部滯塞不利的一種表現(xiàn)，這是水寒邪氣阻滯胸中氣機(jī)所致?；蛐”悴焕?，少腹?jié)M，這是水邪下流膀胱，導(dǎo)致膀胱氣化的失司，膀胱氣化的不利就出現(xiàn)了小便不利，小便少，出現(xiàn)了少腹?jié)M。這樣的一個(gè)證候，歸納它的病機(jī)就是開(kāi)關(guān)那兩句話(huà)，外有表寒，內(nèi)有水飲，治療用小青龍湯外散表寒，內(nèi)散水飲。

小青龍湯這張方子在藥物組成上，我們要特別注意，有三個(gè)藥的聯(lián)合應(yīng)用，這三個(gè)藥就是干姜、細(xì)辛、五味子，這三個(gè)藥聯(lián)合應(yīng)用，細(xì)辛是散的，五味子是收的，干姜是溫化胸中寒飲的。對(duì)于肺家有寒飲的咳喘，仲景經(jīng)常用到它。我們用小青龍湯的時(shí)候要注意這三個(gè)藥的聯(lián)合應(yīng)用，肺本來(lái)有宣發(fā)和肅降的功能，宣發(fā)是一種散的運(yùn)動(dòng)，肅降是一種收和降的運(yùn)動(dòng)，肅就是收，和宣是相對(duì)應(yīng)的，在用藥上用散的細(xì)辛，用收的五味子是為了調(diào)整肺的功能，再加上用干姜，溫化太陰的寒飲來(lái)治本，所以仲景對(duì)凡是肺家寒飲的這種咳喘都特別注意用這三個(gè)藥，這是我們?cè)趯W(xué)經(jīng)方的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)注意的。小青龍湯這張方子，麻黃、細(xì)辛、干姜、桂枝、半夏同用，應(yīng)當(dāng)說(shuō)辛溫燥烈有余，雖然用了芍藥、五味子可以斂肺、護(hù)營(yíng)，但是這個(gè)方子，不能夠常吃，為什么？常吃容易傷陰，容易動(dòng)血，所以只有在寒飲射肺，咳喘急性發(fā)作的時(shí)候，才用上2 付、3 付或者5 付，咳喘急性發(fā)作緩解了，就不要再用了。但是體內(nèi)的寒飲之邪不是用了三、四付藥以后就沒(méi)了，咳喘的急性發(fā)作緩解了，這種寒飲應(yīng)當(dāng)繼續(xù)用什么方子來(lái)治療呢，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)用苓桂劑來(lái)善后，苓桂劑就是以茯苓、桂枝為主要藥物的一類(lèi)方劑，像苓桂術(shù)甘湯、苓桂姜甘湯、苓桂棗甘湯這類(lèi)的方劑。所以在臨床上對(duì)水寒射肺的咳喘急性發(fā)作，小青龍湯不能用得太多，不能一開(kāi)就給病人開(kāi)14 付。我們臨床上有的人，不太注意這個(gè)問(wèn)題，病人吃了，咳喘是好多了，結(jié)果出現(xiàn)了鼻衄，這個(gè)鼻衄就不是衄解的問(wèn)題，而是辛溫燥烈的藥物用的時(shí)間太長(zhǎng)，造成了傷陰動(dòng)血的問(wèn)題，這是在用小青龍湯的時(shí)候要注意的問(wèn)題。

小青龍湯的適應(yīng)證還有第2條“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴、服湯已，渴者，此寒欲去解也，小青龍湯主之。”小青龍湯主之這句話(huà)應(yīng)當(dāng)接在“發(fā)熱不渴”的后面，這就是我們幾次遇到的特殊的現(xiàn)象，張仲景總是把方子名放在條文的后面，便于接下去寫(xiě)方藥組成，因此要把喝了藥以后的情況，或者病機(jī)的補(bǔ)充說(shuō)明放在句子的中間，這種情況我們?cè)谧x的時(shí)候要特別注意。這一條，傷寒是外有表寒，心下有水氣是內(nèi)有水飲，一開(kāi)頭也點(diǎn)明了外有表寒，內(nèi)有水飲這種病機(jī)，咳而微喘是寒邪射肺，肺失宣降而造成的，這個(gè)我們?cè)诘?0 條已經(jīng)講得很清楚了，“發(fā)熱”是外有表邪，表邪不解的表現(xiàn)，“不渴”，前面的第40 條說(shuō)是“或渴”，這條說(shuō)是“不渴”，“不渴”的病機(jī)是什么，是寒飲內(nèi)盛，陽(yáng)氣不運(yùn)，不能消水，人體不能消水的話(huà)，口不渴，口淡不渴。

實(shí)際上人體口渴、饑餓都是在人體缺津液、缺食以后的一種本能反應(yīng)，當(dāng)機(jī)體不能運(yùn)化水的時(shí)候，就沒(méi)有口渴的欲望，口渴就是這么一個(gè)意思。用小青龍湯來(lái)治療，吃了小青龍湯以后，“服湯已，口渴”是怎么回事呢，寒飲得以溫化，津液一時(shí)不足，因?yàn)橛昧岁?yáng)熱藥，陽(yáng)熱藥本身有傷津耗液的副作用，所以有口渴的感覺(jué)，但是見(jiàn)到這種情況，提示了寒飲去，邪氣將解的一種情況。

所以渴、不渴和服湯已渴，我們是動(dòng)態(tài)的觀(guān)察，而不是固定的教條的來(lái)討論一個(gè)癥狀的病機(jī)。我們動(dòng)態(tài)的觀(guān)察，前面有口渴，那是津液不化，臟腑失潤(rùn)的表現(xiàn)，吃了小青龍湯以后，水飲能夠化了，津液能夠輸布了，口渴就會(huì)緩解。對(duì)于原來(lái)口淡不渴的，這是陽(yáng)氣不能溫運(yùn)，不能消水的一種表現(xiàn)，吃了小青龍湯以后，寒飲化了，陽(yáng)氣通達(dá)，能夠溫運(yùn)了，加上一時(shí)用上辛溫，津液也有點(diǎn)不足，所以有口渴，這都是病情好轉(zhuǎn)的一種表現(xiàn)。所以說(shuō)，“此寒去欲解也”。

小青龍湯的適應(yīng)證這兩條我們都談完了，我們應(yīng)當(dāng)特別注意1條的“或渴”，2條的“不渴”和“服湯已渴”這三個(gè)癥狀之間的病機(jī)的區(qū)別。

小青龍湯是我們今天臨床上是經(jīng)常用的溫化寒飲的方劑，對(duì)于老年性慢性支氣管哮喘，老年性慢性支氣管炎，在急性發(fā)作期里熱不是很明顯而是純寒飲射肺的時(shí)候，用之有很好的療效。

還是我們剛才所談到的，急性期發(fā)作的時(shí)候，用上3 付5 付，咳喘急性發(fā)作平息了，就不要持續(xù)用，這是我們說(shuō)的一個(gè)臨床應(yīng)用。

另外我們還要討論一個(gè)問(wèn)題，小青龍湯里有細(xì)辛，細(xì)辛用了多少？

用了三兩。一兩15 克，三兩就是45 克，這是幾次的治療量？“煮取三升，去滓，溫服一升?！边@是三次治療量，因此細(xì)辛的一次治療量是15克。

可是我們今天的藥房有一個(gè)陳舊的觀(guān)點(diǎn)說(shuō)“細(xì)辛不過(guò)錢(qián)”，如果細(xì)辛超過(guò)了3 克，非得讓你重新簽字不可，這個(gè)問(wèn)題我們今天怎么認(rèn)識(shí)？

應(yīng)當(dāng)說(shuō)細(xì)辛不過(guò)錢(qián)，在最早的時(shí)候，是說(shuō)的細(xì)辛作為散劑吃不可過(guò)錢(qián)。這句話(huà)出自于南宋的陳承的《本草別說(shuō)》，但是這部書(shū)已經(jīng)丟失了。

我們現(xiàn)在能看到《證類(lèi)本草》，它引別說(shuō)的話(huà)，說(shuō)“《別說(shuō)》云，細(xì)辛若單用末，不可過(guò)半錢(qián)匕?！边€不是說(shuō)的不過(guò)錢(qián)，“多則氣悶塞不通者死”，《本草綱目》引用陳承的話(huà)說(shuō)，“細(xì)辛若單用末，不可過(guò)一錢(qián)”，《本草綱目》就把它改了，不知道《本草綱目》看的是哪個(gè)本子，“細(xì)辛若單用末，不可過(guò)錢(qián)，多則氣悶塞不通者死?！彼约?xì)辛不過(guò)錢(qián)大概就出自明代，李時(shí)珍的《本草綱目》，細(xì)辛不過(guò)錢(qián)之說(shuō)，就是這么來(lái)的。但是現(xiàn)在我們的湯劑，要是說(shuō)小青龍湯證用上3 克的細(xì)辛，沒(méi)有效，麻黃附子細(xì)辛湯證用上3 克的細(xì)辛，也沒(méi)有效，用量太少，特別是作為湯劑，用量太少。小青龍湯證就是用10 克，15克的醫(yī)生有的是。我們的阜外醫(yī)院是一個(gè)心臟病的專(zhuān)科醫(yī)院，有的心臟病病人竇房結(jié)功能低下，出現(xiàn)了心動(dòng)過(guò)緩，叫做病態(tài)竇房結(jié)綜合證。心動(dòng)過(guò)緩，西醫(yī)大夫說(shuō)就要給病人裝心臟起搏器，當(dāng)然是一個(gè)很好的辦法。

還是有的人不適合，比方說(shuō)嚴(yán)重的糖尿病，容易并發(fā)感染，只要有一個(gè)創(chuàng)口，就不容易愈合，因?yàn)閲?yán)重的糖尿病人的血液循環(huán)很差，創(chuàng)口不容易愈合，所以給這種病人做手術(shù)，裝起搏器，醫(yī)生就很膽怯，不能做。

我們阜外醫(yī)院的中醫(yī)科，就用麻黃附子細(xì)辛湯這類(lèi)助陽(yáng)、溫陽(yáng)、散寒的這些藥物來(lái)治療病竇房結(jié)綜合證，他們用細(xì)辛用到多少呢？做湯劑細(xì)辛應(yīng)該在10 克以上、30 克以下，這要看具體的體質(zhì)了，如果用的沒(méi)有把握的話(huà)，可以先從小劑量開(kāi)始。

總結(jié)：

太陽(yáng)病篇一共講了幾個(gè)發(fā)汗的方子，麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、大青龍湯、小青龍湯，講了五個(gè)發(fā)汗的方子，這五個(gè)發(fā)汗的方子都有發(fā)汗的作用，但是他們的治法，同中有異。

比如麻黃湯在發(fā)表之中兼有宣肺平喘的功效，這是麻黃湯的特點(diǎn)；桂枝湯在發(fā)汗解表之中兼有養(yǎng)陰斂營(yíng)的作用；而葛根湯在發(fā)表之中兼有升津舒經(jīng)的效果，升是升起來(lái)的升，升津液，舒是舒通的舒，舒經(jīng)，升津舒經(jīng)。這是葛根湯在發(fā)表之中兼有升津舒經(jīng)的效果；大青龍湯在發(fā)表之中兼有清熱除煩的作用；小青龍湯在發(fā)表之中兼有溫化水飲的功效。

這是這5 個(gè)解表發(fā)汗方的不同的地方。是需要我們注意的，另外大青龍湯和小青龍湯是對(duì)偶統(tǒng)一的一對(duì)方子，都以青龍來(lái)命名。

大青龍湯的適應(yīng)證是外有表寒，里有郁熱，也就是外有寒里有火；小青龍湯的適應(yīng)證呢，是外有表寒，里有水飲，也就是說(shuō)，外有寒，里有水。

水和火是相對(duì)的，所以大小青龍都以青龍來(lái)命名，大青龍湯治療外有寒里有火，小青龍湯治療外有寒里有水，水火是相對(duì)的。

但是用大青龍湯病人必須有寒邪閉表，或者濕郁閉表，必須有表閉，用大青龍湯主要的目的是發(fā)汗，沒(méi)有表閉就不能用大青龍湯；而小青龍湯就不同了，小青龍湯的主要作用是化飲，沒(méi)有表證也可以用。

我們學(xué)完這一段，既應(yīng)當(dāng)注意5 個(gè)發(fā)汗方之間的同中有異，也要注意大小青龍湯的適應(yīng)證和病機(jī)之間的同中有異。