【7.9】  傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

函太陽46 傷寒表不解，心下有水氣，咳而發(fā)熱，或渴或利或噎，或小便不利，小腹?jié)M，或微喘，小青龍湯主之。

這就是讓人很多人又愛又恨的小青龍湯了，小青龍湯我準備從條文主證、病機、藥性、方劑結(jié)構(gòu)、加減、自己的用法觀點、別人的用法、現(xiàn)在用法等等角度去寫，所以可能會有點兒凌亂，我盡量收住。

首先是條文和主證，小青龍湯第一句就是傷寒表不解，心下有水氣。這個心下我想說一下，仲景書中提到心下的方劑有很多，大部分注解家都認為心下是指胃，這個我很認同。但是對于小青龍湯這個，我就不是很認同了，這個我認為是指肺或者說隔膜上面與肺之間的部分，也就是西醫(yī)常說的胸腔積液的那個位置，只有這個位置有了水邪，人才會出現(xiàn)和咳嗽有關系的問題。如果是胃的話，沒聽說胃水腫誰咳嗽的，邏輯不通。

但是古代解剖學，尤其仲景的解剖那真是.....大家懂得，后面就會發(fā)現(xiàn)很多地方也是一樣，說的很籠統(tǒng)。所以這里雖然位置很靠近，但是我主張兩個心下要分別對待。當然這個也有人說這個不是肺積水，而是組織間的滲出物，這個也沒逃出我說的心下的這個范圍，所以這個我也比較認同，因為小青龍湯的現(xiàn)代研究表明確實對于這種滲出物有很好的療效。所以小青龍的心下同學們就想著在肺附近就好了。小青龍湯的傷寒表不解因為是外感，所以是浮脈，同時因為里面有死水形成的水飲證，所以應該是浮中偏弦的。當然用咳嗽的感覺分辨也可以。

心下有水氣就是心下這個地方有很多沒有代謝掉的死水，這個是這個湯證發(fā)生的基礎。然后干嘔，發(fā)熱而咳就是以咳嗽為主證。這個咳和前面的心下有水氣兩個點可以連起來想，你看如果這個人咳嗽，里面還有死水，聲音當然是會稀哩呼嚕的，這樣子看起來和嘔吐的感覺也差不多了。只是那個動作并不會真的吐出來。

后面接著說道得了小青龍湯證可能出現(xiàn)的一些癥狀。這些癥狀都是可能會有的，所以加上了或字。或者是下利，或者是噎（喉嚨塞住），或者是小便不利，或者是小腹脹滿，或者是喘的話，小青龍湯就會有相應的加減法。這個加減法的問題一會再說，先放下。到這里同學們就有一個大體的印象了吧，小青龍湯證就是一個有外感前提下，病家體內(nèi)有水氣和外感共同作用出現(xiàn)的劇烈咳嗽的湯證，這個咳嗽可以有多劇烈？金匱部分有條文說咳逆依息不得臥，就是躺下就咳嗽的更厲害，你當然可以想象到，肺里面有死水，躺下肺都泡在死水里了，當然咳嗽的更厲害，所以這個也是一個可以參考的辯證點。這個印象大體要有?，F(xiàn)在來說主證分級，小青龍湯中一定有的是咳嗽，咳嗽的特點是有很多水，咳嗽聲音能明顯聽到水聲，可以咳出很多痰水，清稀痰，而且痰水的溫度能感覺到是比身體要冷的，就抓這個感覺。其他的基本都是可能有可能沒有了，當然剛才那個咳嗽躺下更厲害的點可以算是很可能有，但是也不是絕對有。因為這個證不是小青龍湯獨有的，還是要鑒別。

這個小青龍湯的病機很簡單，就是病人身體里面有死水停在心下，也就是中醫(yī)傳統(tǒng)講的痰飲。這時候如果剛好來了邪氣，氣都有同氣相求的情況，正氣也是，邪氣也是。邪氣遇到了身體的死水就會聚集到死水中，兩種邪同時作用，人就會咳嗽不止。因為死水塞滿了邪氣，這個對身體的刺激就會很大。這個死水停到心下的主證有時候很有意思，在醫(yī)案中給大家講吧。

而且死水越多，邪氣越多，人咳嗽的就越厲害，所以小青龍湯最有效的時候就是人咳嗽的十分厲害的時候，因為這時候死水和邪氣量很大，小青龍湯用起來就會很趁手。如果死水一點點，邪氣進來就不會全部都歸并到死水中，這樣子咳嗽也不厲害，小青龍湯用下去效果也不好。所以病人要死水夠多才行。

當然這個小青龍湯的咳嗽一定是有稀痰的，因為肺中那么多死水，當然身體就會想代謝掉，所以咳嗽的時候就會吐出很多白透明的痰，或者白泡泡痰，或者流清鼻涕。而且咳嗽的時候有那種水很多的呼嚕呼嚕的聲音，這個和麻杏甘石湯對比之后就有深切的體會了，麻杏甘石湯的咳嗽很干很清脆，一聽就知道里面沒有水。而這個正相反。遇到了同學就能聽出來，這文字也說不明白。當然也有帶黃痰的小青龍湯證，這個時候就可以用金匱中的小青龍加石膏湯。石膏清那個里熱從而去掉黃痰。因為小青龍湯主要就是抓這個水邪為病，即使是熱水，仍然是水邪，這個邏輯是通順的。這黃痰注意，也是比較稀薄的黃痰，而不是粘稠的那種哦。

會渴，就是代表身體里面有的地方水不太夠才會出現(xiàn)。但是如果一個人干嘔而咳的時候，這個人其實是很難嘴巴干的，有沒有發(fā)現(xiàn)？就是如果一直咳嗽一直流出稀痰的情況下，真的是不容易出現(xiàn)嘴干的癥狀，小青龍湯遇到渴證是很奇怪的，而且如果這個人真的是很渴的話，主證其實已經(jīng)有點兒漂移到大青龍湯證了，所以不是很常見，這個是小青龍湯的加減法讓人不怎么信任的主要原因?；蚶故呛芎美斫?，小青龍湯的基礎體質(zhì)是因為這個人水代謝不良，如果這個人有了外感，同學們應該還記得我之前說過，有外感會導致正氣去抗邪，正氣被拉走了當然水代謝更會停滯，所以很可能會加重這種情況而導致腸道中的水不能被吸收而變成下利?；蛞?，這個字可能有很多可能性，但是如果在小青龍湯證的框架下，大家都認為是水氣塞住所以噎，?；蛘咝”悴焕?，這也是水代謝的問題，腸道本身都是水，那么當然會脹滿了。喘更好理解，咳其實往往會伴隨喘，通常比較容易氣喘的人，一旦咳嗽也會夾雜著喘的感覺。具體的分析放在后文了，先說藥性吧。

小青龍湯方

麻黃三兩（去節(jié)）  芍藥三兩  細辛三兩  桂枝三兩  干姜三兩  甘草三兩  五味子半升  半夏半升（洗） 
右八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服。

若渴去半夏，加栝蔞根三兩；若微利，若噎者，去麻黃，加附子一枚（微利宋本云去麻黃加蕘花）；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘者，加杏仁半升，去皮尖。 （○注且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。）

臣億等謹按，小青龍湯，大要治水，又按《本草》，蕘花下十二水，若水去，利則止也。又按《千金》，形腫者應內(nèi)麻黃，乃內(nèi)杏仁者，以麻黃發(fā)其陽故也。以此證之，豈非仲景意也。

接著說藥性，先簡單說細辛吧，這個藥物是經(jīng)典的辛味藥，說到這個辛味就不得不說中國人對于金的理解了。金主秋天，書上寫金為容平之氣，什么是容平？就好像秋天到了，很多動物都各自回到自己原來的地方去休息，原來野豬狗熊亂打架，現(xiàn)在各自回家休息了，不打架了。辛味藥往往會帶有這個把兩種東西分開的感覺，比如石膏是把熱和我們?nèi)梭w分離，麻黃是把寒和人體分離，半夏會把水和我們身體分開，當然這個不是絕對的論述，而是約略的辛味藥都會有這個感覺，就像酸味藥，我們說帶有木氣，就是把兩種東西攪在一起，比如大劑山茱萸救虛脫就是靠那個純粹的酸味來把陽拉住不要散掉。吃東西的時候也是這個感覺，你想想自己吃辣椒辣的受不了是張嘴還是閉嘴，吃很酸的橙子呢？

那細辛名字就有辛，還特別加個細。那么使用起來也確實是發(fā)揮了這個辛味藥的本色，就是把兩個東西分開，可是作用的范圍卻是比較小。仲景用細辛有個特色，就是當身體中了寒邪，并且這個寒邪和人身體的水混合在一起的時候，就會用細辛把這個水中的寒氣拔掉。那這個效果可以體現(xiàn)在小青龍湯，也可以體現(xiàn)在麻黃附子細辛湯。因為麻附辛湯是在少陰病剛開始的時候用的，所以后代也有人說細辛是歸腎經(jīng)的藥物。但是我個人感覺細辛這種藥物其實很不適合歸經(jīng)。不過也不能說錯就是了，只是說如果歸經(jīng)的話，那么有很多用法是不能體現(xiàn)的。就好像一個數(shù)學題的答案是3>X>1，你寫答案是X=2對不對呢？對的，但是除了2以外那么多小數(shù)分數(shù)（比如1.5、2.5之類的也對的答案）就被你忽略了。

細辛所處理的這個水和寒邪混雜的情況呢，在小青龍湯可以很好地體現(xiàn)出來，你看細辛把寒邪從水中抽出來，寒邪就有麻黃桂枝對付，水邪有干姜半夏對付。所以如果邪氣拆開就會簡單就處理了，可是如果邪氣都糾纏在一起，那么單用對付寒邪或者單用對付水邪的其實效果都不會好。所以如果邪氣附著在精，附著在血都是可用的，所以少陰厥陰病的當歸四逆湯里面就有細辛，處理了血脈之中血太寒的問題，讓陽氣和血能重新交合。至于說鼻涕、眼淚、口水有寒邪能處理么？當然也是可以的，所以細辛在古方中用于五官九竅的例子可以說數(shù)不勝數(shù)，甚至可以說有點兒濫用了，尤其是宋朝，你看宋朝的方劑書中，細辛這個藥物那真是相當常見。

細辛對于小地方的寒邪和水混合那效果是特別好，比如說本草備要中有寫說，如果鼻子中長了鼻息肉，可以用細辛打粉吸進去，那么息肉就會被清掉。鼻子息肉這個原理很簡單，就是寒邪在里面糾結(jié)起來形成的，身體對于這種糾結(jié)在一起的東西不會代謝。但是一旦拆開來了，身體就知道如何對待這個異類了。所以這種小地方的寒水糾結(jié)是很好用的。這種小地方古方用在什么五官啊，長頭發(fā)啊，風疹，痛經(jīng)啊等等，用處非常之多，但是太大塊的寒邪糾纏就不用了，比如說風濕類的，整條腿太大了，細辛用不了。等于是點狀，條狀，面狀都還行。整塊的就不行啦。但是就是因為作用范圍不大，所以相對的力道相對集中，有些方劑用來打通什么地方的時候，細辛還是很有用的。這就是細辛的基本藥性了。

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細辛毒性的問題，我就分為古代源流和現(xiàn)代研究兩條路走吧。
先說古代源流的問題，大家看仲景方，很多方子額都有細辛，但是現(xiàn)在不是有說細辛不過錢，過錢要死人之類的說法么，那么真相到底是什么？？這個就需要初學者了解一下。漢朝的劑量根據(jù)郝萬山老師的說法，應該是一兩大約為現(xiàn)在的15g，也就是麻黃附子細辛湯里面一開就是二兩也就是30g，按照不過錢的說法，應該是一吃就死.......但是仲景方劑的療效大家有目共睹，如果一吃就死的話，那應該留不到現(xiàn)在，孫思邈之類的人一定會改掉的吧，但是事實卻不是這樣，最早關于細辛不過錢的記載大概就是宋朝（南宋）證類本草里面的記載了，說不是華陰的細辛不能當細辛用，因為這種東西不止一種哦，很多植物長得都很像，后面緊接著說單味細辛用粉劑入藥的話，不可以超過半錢幣，（也就是差不多3g）說是關中有捕快破案發(fā)現(xiàn)有人用細辛毒人，提醒人們小心。但是到了李時珍的本草綱目，記載為單用末不可過一錢，注意哦，這里的單味已經(jīng)錯了，而且證類本草后面說關中的捕快破案的事情，李時珍就寫成了開平.....（開平在廣東.....真糾結(jié)這抄書的。）然后再到汪昂的本草備要，又簡化成了味厚性烈，不可過一錢！，從此細辛就被蒙上了污名，之后本草備要發(fā)行量很大，可以說教壞了很多人。所以說從古代源流的角度講，細辛的說法已經(jīng)有問題了。
然后再看現(xiàn)在的研究，現(xiàn)在的科學研究說是細辛的毒性主要來源與里面的一種化學成分叫做黃樟醚，這種成分確實有毒性，但是可笑的是毒性很好解決，只要入湯劑煮30分鐘以上，那么細辛中的黃樟醚成分就會揮發(fā)到差不多原來的五十分之一（所以煮有細辛的湯劑千萬記得開油煙機，不然家里就好像用了殺蟲劑一樣）如果按照3g生粉會出死人的劑量講，那么入湯劑的安全劑量就是150g?。?！換算到漢代劑量就是十兩，你有見過仲景開有細辛的方劑有超過十兩么？所以如果按照規(guī)則使用細辛是完全沒有問題的行大家放心。

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接著說五味子，這東西酸中帶點兒咸，咬開了里面有一點辣味苦味甜味。就是五種味道都有了，五味子和細辛一樣不適合歸經(jīng)。比如后世方派用藥，如果用來補肝，五味子可以么？可以，酸入肝么，那用來補腎呢？也可以啊，五味子可以固精，所以也可以算腎經(jīng)。因為人體的各種精華都是五臟在收藏的，五味子是一種可以幫助五臟收住精的藥，這個腎不也是同樣的作用么，所以也歸腎。再比如五味子治療咳嗽，那是因為五味子可以幫助抓住肺氣，所以五味子入肺么？也算吧。那心的話，現(xiàn)在生脈散用來強心，治療癡呆都有，你說算不算心經(jīng)的？也不能說不是吧。

所以五味子沒法說歸經(jīng)，一般的用法我就不說了，很好理解。就是幫人體抓住精，固護元氣么，單用五味子收攝元氣什么的很好用的。難的是五味子仲景的用法，因為仲景用的很少，只能勉強說說了。古代的方劑，除了仲景方以外，還有別的書比如千金方啊，外臺方之類的，里面用五味子有時候有一個加減，就是咳者加五味子，那個時代好像是如果和發(fā)散性的藥物同用的時候就會有機會加上五味子，所以古代的方子如果按照吉益東洞的藥證相對論來看的話，那么咳這個主證比較和五味子連在一起。類似的還有喘的主證就和杏仁連在一起，渴這個主證總和瓜蔞根連在一起。

那么我們讀書讀的更仔細一點就能發(fā)現(xiàn)，咳和五味子并不是那么聯(lián)系的緊密，更接近真相的是五味子比較和脈不沉的咳連在一起。如果這個人咳嗽而脈沉，這個就不會用到五味子了。脈而且不沉這個點就能讓人聯(lián)想到，這個人的咳嗽一定是氣再向上浮的情況下才會用五味子把氣抓回來。如果氣沉在里面，就像肺癌一類，那就沒用了。所以本經(jīng)說治咳逆上氣，就好像五味子是一張大網(wǎng)把氣都網(wǎng)在肺中不能脫出去。另一方面這種酸收固精的藥也會幫助腎納精納氣。正因為可以幫助腎來存留元氣，所以本經(jīng)后面也寫道可以治療勞傷羸瘦，強陰，益男子精。五味子還有很多細巧的用法，比如收眼淚啊，收瞳孔，收乳泣啊等等，都是把一些小地方的收住的感覺。這方面應用的很好的一個方子就是生脈散。

但是也因為五味子這么的收，后代發(fā)現(xiàn)五味子很容易把邪氣也一起收進來，所以除非像仲景這樣細辛干姜五味子一起用，不然用于外感咳嗽很困難。比如你的痰飲咳嗽可能是有一點風邪而化熱，那么用了五味子可能就會變成讓肺在悶燒而導致壞病。所以五味子治療小青龍湯這種清稀痰還可以，如果你的痰變成黃膿痰了，那就有風險了。黃膿痰更適合用皂莢，石膏，芒硝之類。如果你的痰有點兒像果凍一樣半固體的，那么應該是牡蠣之類的適用證。所以五味子治療肺病禁忌熱痰（小青龍加石膏湯因為結(jié)構(gòu)不錯所以規(guī)避了這個可能出現(xiàn)的副作用）。后代也有醫(yī)家建議五味子適合敲碎了用，這樣里面的辛辣的味道就會出來，幫助拮抗一下這個酸收的藥性，使五味子不那么收斂。但是打碎這件事是所有核仁類藥物的通用法則，所以知道一下就好了，是不是這么回事也難說。五味子現(xiàn)在知道這么多差不多了。

有了這兩味藥，這里我想再說個小青龍湯很重要，但是后代很少有人說的結(jié)構(gòu)，就是細辛干姜五味子結(jié)構(gòu)。這是一個經(jīng)方治療咳嗽的重要用法，可是后代很少人用。因為后代單獨使用這幾味藥的時候會體會到，比如五味子是一個收斂氣的藥物，斂氣同時也會斂邪，所以后代人不用五味子在外感中。再比如，細辛是一個往外開的藥物，眾所周知咳嗽是氣上沖的結(jié)果，氣上沖你還開外開散氣的藥物，這個不是會更刺激的咳嗽么？但是經(jīng)過上面的藥性整理就能發(fā)現(xiàn)，如果把這幾個藥物放在一起，這個效果是非常巧妙的，細辛五味子一收一散，一個發(fā)邪氣一個斂正氣剛剛好。再加上干姜這種比較緩和的暖藥，這樣對于寒性的咳嗽可以說如魚得水啊。

感冒這東西，其實很有意思，每個人都有習慣性的感冒，有的而煩一感冒就頭疼，有的人一感冒就流清鼻涕，有的人一感冒就渾身無力不想動。小青龍湯證的人一感冒就有很多清稀痰，那就代表著這個人本來就是一個水毒體質(zhì)，就是本來身體水代謝的機能就不好才會到處都有積水死水。那么這種體質(zhì)平時大概就是真武湯證或者理中加半夏湯證，不是脾胃代謝不良就是腎代謝不良，也就是脾腎之陽不足的情況。平時這類藥強可以吃保養(yǎng)。同時順著這個思路想，那么小青龍湯中有甘草和干姜不是很好么？這兩個藥溫補脾陽，讓脾熱起來，這樣就能幫助代謝水分，從源頭上讓死水產(chǎn)生的少一些，這樣也是有意義的。之后的雜病部分也有小青龍湯的用法，到了再說吧。干姜同時還可以幫助暖肺，你看死水那么多，肺也需要溫暖啊。這么一看，這個結(jié)構(gòu)多有意思。當然這些協(xié)同作用我只是用最簡單的說法說說，實際上關系到的東西還更多。

好了，方劑的本草說完了，現(xiàn)在說加減法。后面的或什么或什么就是兼證了，之前桂枝湯的條文都是分開寫的，這里可能為了省字數(shù)，也是為了讓讀者盡快進入狀態(tài)，所以一次都寫在一起了。

但是實話說這個加減法寫的很爛很失敗，原因我一開始也說了，所以一來很難遇到渴證，二來去半夏家瓜蔞根這個加減法常常讓人感覺太險了，因為這個瓜蔞根并不是一個祛痰飲的藥物，你想啊，祛痰飲的藥物沒有了半夏，干姜孤軍奮戰(zhàn)其實力道不太夠，而且瓜蔞根是一個潤藥，對于祛痰沒有什么幫助。但是你說這個條文是不是出自仲景呢？那是肯定的，因為仲景的方中，半夏和瓜蔞根確實是王不見王的，半夏和瓜蔞根相加并沒有什么毒性的，這仲景寫書的時候，那個十八彎十九畏還沒出來呢。所以仲景方中加減是不考慮這個十八反十九畏的。

半夏這個藥物，在這里面扮演了一個重要的角色。上次講半夏講了通陰陽所以止嘔的藥性，這次把半夏另一方面的通陰陽的應用也說說，那就是去水。這個如果用夠了仲景原文說的生半夏足量的話，就會出現(xiàn)一個很妙的現(xiàn)象，就是死水被丟掉了。（記不記得上次講半夏說的辣喉嚨的例子，有沒有一種相同感覺？這就是另外一方面的通陰陽了。）半夏下去之后身體里面多余的水突然不見了，再出現(xiàn)的時候就是在膀胱里準備排出去了。就是把身體的水換一個地方直接丟掉。原方的小青龍湯運作起來就是半夏丟水，麻黃祛邪，同時作用把邪排到小便一起丟掉，病人就好了。多少算足量？之前其實也講過，制半夏至少加倍，生半夏如果洗過就是原劑量，如果沒洗過就減半。保證這種劑量的話，小青龍湯就會確定尿解。

但是半夏有個問題，就是半夏處理的水必須是身體已經(jīng)感覺不需要的水，直接丟掉比較簡單的那種情況，如何判斷這個水身體是否需要？很簡單，問問病人渴不渴，如果病人不渴就可以用，如果渴，那就證明身體里面不是有富裕的水需要丟，而是水的分布不太均勻，這里多那里少，這種情況就不可以用半夏了。這里也順便帶到了為啥如果加減法中渴要去掉半夏的原因。仲景的條文如果出現(xiàn)渴基本就是把半夏拿掉換成瓜蔞根，不拿掉的只有麥門冬湯和金匱版本的溫經(jīng)湯，麥門冬湯是一帖很滋陰的藥，所以本來足夠潤了，不怕半夏把不該扔掉的水扔掉。而溫經(jīng)湯嚴格意義上也不是口渴，而是嘴唇干。而仲景渴的時候多半會加瓜蔞根，所以這兩個藥物通常不會相遇。雖然在這個方子中不好用，可是也要學習一下，因為去半夏加瓜蔞根這個法在其他方劑卻是很常用。

既然要學習，那么瓜蔞根的藥性我也是要稍稍啰嗦一下吧。其實瓜蔞根和葛根可以放在一起比較一下。這兩個藥物是很相似的，同樣都是藤蔓類的植物，區(qū)別只是葛根結(jié)的是細細碎碎的葛谷，所以放在身體中就是把水精之氣提上來然后散掉，所以可以消炎啊，解酒啊等等。而瓜蔞根結(jié)的果實是一個瓜，所以瓜蔞根把水精之氣提上來之后會輸布到胃部來潤胃，比較是涼潤。這就是最大的區(qū)別了，所以葛根劫胃汁的副作用不太會出現(xiàn)在瓜蔞根中。這個現(xiàn)代使用中，很多時候用來治療糖尿病的。再一個，瓜蔞根現(xiàn)在很多用在傷科，比如內(nèi)托生肌散，因為人有傷口的話，就會花力氣去恢復傷口，這樣會耗氣耗血，人會虛（我說的是比較重的傷啊，手上有個小口子出個血什么的別提了），但是同時有外傷人會發(fā)熱，所以要有瓜蔞根這種涼潤的藥物要制約這個發(fā)熱發(fā)炎的狀況?，F(xiàn)在去藥店買也可以說天花粉，就是瓜蔞根的另一種叫法。還有用來消毒的方比如托里消毒飲（這里的消毒不是84消毒液的那個意思，而是體內(nèi)有熱毒的那種講法啊，不要混淆。）這樣一來，渴證要用瓜蔞根就是當然而自然的，把水輸布到胸口啊，胃這一帶，當然對口渴是有幫助的。這個等到陷胸湯的時候會再講栝蔞實的藥性。

接著往下看，若微利若噎，這個東西有點兒意思，宋本寫的是微利就去麻黃加蕘花，桂林本改成了去麻黃加附子。一個一個說，蕘花是什么花？這個很少見，基本是這幾種說法，有人說是芫花，可是芫花是竣烈的逐水藥，應該不太可能。還有醫(yī)家說蕘花是一種讓人大下利的下藥，那病人微利，所以加蕘花變成大利，微利就醫(yī)好了..........這個什么邏輯啊，所以我現(xiàn)在也不能確定到底蕘花是什么東西，所以宋本這個說法還是算了吧?？椿毓鹆直镜木褪娣芏?，微利和噎用附子比較有意義，因為小青龍湯證基本的體質(zhì)就是這個人脾陽腎陽都不足，才會出現(xiàn)這么多水液代謝的問題，會讓人陽氣減少的藥物除了苦寒瀉下的藥物外，麻黃也是一把好手，所以去麻黃是理所當然，那無論這個水在喉嚨也好，在腸道中也好，都是因為陽虛氣化不足不能運化的問題，這時候加上一個補陽的附子不是很好么。

小便不利和少腹?jié)M呢，你說肚子漲漲的，小便出不來，人體本來有機能是吧腸胃中多余的水送到膀胱去才對，可是為什么這個機能不運作了呢？那要是讓腸胃好好的多吸水，那當然是加茯苓，當然這東西也需要能量，所以不需要麻黃。喘的話，是需要加杏仁，因為杏仁是定喘的，當然麻杏合用也是仲景一個常用的定喘組合。不過宋本是去麻黃加杏仁，這個也是有意義的，會氣喘的往往比較虛，體質(zhì)上其實不適合用麻黃這種發(fā)越陽氣的藥物。喘證用麻黃這件事情本身有一些曖昧的問題，因為如果喘證的話，用麻黃有效么？也是有效的，但是麻黃對于會氣喘的人的體質(zhì)是沒有幫助的，只是能平定喘的發(fā)作而已，所以去掉也是合理的。那像張錫純說，肺容易出血的人，會咳血的肺，那就需要留麻黃去桂枝，因為桂枝那個熱性可能會讓肺出血更多，而麻黃沒有這個問題。同樣的，喘證不用麻黃只用桂枝，可以定喘么？其實也是可以的，桂枝本身也有定喘的效果，這種加減法的進退之間的考慮是同學們要學習的。這樣子加減就算是說完了吧。

接著再說我認為的一個很重要的小青龍湯的看法。小青龍湯后面跟了這么多加減法，同學有沒有注意到這個加減法一共四條，兩條都去麻黃，說明小青龍湯中麻黃的重要性并不高，就是沒有麻黃的小青龍湯還是小青龍湯。小青龍湯中主軸的藥物是桂枝、芍藥、甘草、細辛、干姜、五味子，因為這幾個藥物沒有在加減法中被減掉過。首先里面有一部分桂枝湯的結(jié)構(gòu)，同時這個結(jié)構(gòu)是有一定的驅(qū)趕病邪的能力的，還記得桂枝破風邪的那個點吧。所以這個湯中祛邪的東西桂枝就足夠了，所以麻黃不是必須的，沒有麻黃意味著這個藥不是走麻黃湯發(fā)汗的道路。再一個，這個湯沒有姜棗。所以桂枝湯發(fā)汗的路徑也不能成立，因為之前桂枝湯里面講的，生姜才是桂枝湯真正有能力發(fā)汗的藥物，沒有姜棗入營出衛(wèi)，這個藥物就根本不走營衛(wèi)，所以桂枝湯發(fā)汗的路徑也沒有了。還有，再看服法，煮取三升，溫服一升，日三服。有沒有發(fā)現(xiàn)，前面一路走來所有的湯劑都是強調(diào)一個如果喝了一碗汗出了千萬不要和第二碗，從桂枝湯一路過來都這么叮嚀，但是這個湯為啥就不需要了呢？可見這個湯使用起來也完全沒有發(fā)汗劑的用法。所以，我的論點就是，真正小青龍湯根本就不是一貼發(fā)汗藥。

這個恐怕很多人都不會認同，我先說說理由，首先，半夏這個藥物在這里面扮演了一個重要的角色。原方的小青龍湯運作起來就是半夏丟水（上面有寫，就不重復了），麻黃祛邪，同時作用排邪到小便一起丟掉，病人就好了。小青龍尿解副作用最少，那么怎么樣副作用大？那就是現(xiàn)在的一般用法啦，半夏因為有毒，所以制半夏幾克幾克的放，導致麻黃的發(fā)的力道遠大于半夏，所以邪氣就會被發(fā)表，而且死水沒有被足夠的轉(zhuǎn)移，小青龍湯就變成發(fā)汗藥了。但是水還是在肺中沒有怎么動，所以現(xiàn)在用小青龍湯很多人就會發(fā)現(xiàn)，吃完癥狀好了，可是下次還犯，然后再吃，再犯，沒完沒了。

如果只是這樣也就罷了，但是吃太多的話，畢竟是有麻黃的藥物，陽氣越發(fā)越虛，長久和慢性殺人沒啥區(qū)別（這個前面也強調(diào)了）。這個現(xiàn)象常見于治療氣喘。這也是為什么很多中醫(yī)都在諄諄告誡人們感冒頭幾天不能用小青龍湯或者要用只能用一兩帖，然后趕緊換藥的一方面的原因。你看典型的像臺灣的皮沙士，黃成義這樣的，都是如此強調(diào)的，那就是因為喝的是一般市面買的小青龍湯。這樣的小青龍湯其實就有一些麻黃湯的調(diào)子了，可是喝了并不會好。為什么不好？很簡單嘛，肺里面的邪氣都歸并到死水中，你發(fā)表多大用？沒多大用吧。同樣的道理，如果病邪沒有進入陽明區(qū)，那么大便不通你就不能通大便，因為病邪沒有歸并到大便中，通大便有什么用？沒用吧，這就是仲景的思想了，看清楚病位，打準才是關鍵。

這就是為什么我認為小青龍湯不是發(fā)汗劑的理由，小青龍湯其實就是用一種藥法讓肺里面的水邪和病邪轉(zhuǎn)個位置然后排出，那才是小青龍湯的精髓。（個人認為的）所以歷代如果醫(yī)生沒有特別注意半夏的劑量而讓半夏太少的話，那么小青龍湯用起來副作用會很多。同時不要忘了麻黃讓人陽虛的問題，因為水要代謝好，要能排出去，那必須有陽氣才行啊。這個湯越吃越陽虛，越陽虛越不能代謝，病越重，惡性循環(huán)啊。祛痰的根本就是讓人代謝好起來，陽旺了就行了，所以小青龍湯即使是開對了那也不是一個適合久服的藥物。所以很多經(jīng)方家都建議如果小青龍湯吃過一兩帖之后，接下來就要用苓桂術甘湯收工，但是這也只是一種說法而已，我個人并不贊同，因為苓桂術甘湯的心下應該是胃水腫，和小青龍湯的心下應該不是一個地方（這個一開始也說了）。所以我認可的方法是小青龍湯在金匱中的條文，那個治療壞病的部分里面提到的幾帖藥物，苓甘五味姜辛夏湯那幾個。就是拔掉所有傷元氣的部分，留下細辛干姜五味子結(jié)構(gòu)和茯苓甘草半夏，這樣既解決了小青龍湯中麻黃的問題，又可以久服。唯一的壞處就是這個湯比較燥，比較干。如果這個人本身就有熱化的傾向還是要調(diào)整一下寒熱才好，不然可能會很干而讓稀痰變成黏痰。

所以現(xiàn)在市面一般版本的汗解小青龍湯，吃了發(fā)汗了，也好了，這個也好了就可能是因為寒邪被抽出來然后被麻黃拔掉了，水雖然還在，但是和原來沒差別，所以也就不咳嗽了。但是這種情況往往是以發(fā)燒為主證，咳嗽為兼證的。因為這樣的問題，后代很多人都為了解決小青龍湯的副作用的問題，發(fā)明了各種收工方案，比如張錫純的從龍湯，還有剛才說的那兩個方劑，還有主張用補強脾胃化濕的思路。當然也有醫(yī)家同樣想到了這個層面，比如范文甫就有一個半夏獨大小青龍的做法，就是半夏放三錢，其他的各種藥物都只放幾分，讓半夏是其他藥物的幾倍的量，這樣半夏去水的力道就完全出來了。

所以，之所以有這么多做法那就意味著，果然這個半夏量的問題讓不少醫(yī)家都很頭大，也從側(cè)面看到經(jīng)方其實被很多人誤解了很久。不過這也是我一廂情愿的想法罷了，外一本來仲景的想法不是這樣呢？說的天花亂墜不也沒意思么。這里只是一個思路提出來大家參考，有幫助到就好。經(jīng)方的方子都是有病則病受之，用對了藥物，哪怕攻擊藥也是吃了精神會好人會舒服。但是如果吃錯了，那就是沒病人受之，有病治病，沒病殺人來的，這個也可以說是經(jīng)方的特色。后代使用小青龍湯的時候是在不斷的調(diào)整，改造之中走過來的，大家對這個問題沒有注意。難怪都說小青龍湯難用。這個就是我想說的小青龍湯的問題了。

因為原書的加減法有這樣那樣的問題，前面或多或少也提到了。同樣有加減法的小柴胡湯和真武湯倒是蠻好用的，但是小青龍湯的就比較少用了。小青龍湯因為有麻黃，所以吃多了也會心陽虛，有的會因為太干燥而出現(xiàn)流鼻血的癥狀，這都是可能的。所以現(xiàn)在說說現(xiàn)在常用的加減法，我們平時用小青龍湯要注意幾個點，越北方的人的小青龍湯證，越容易化熱，因為北方的氣候偏干燥一些些，所以北方的小青龍湯很容易用到小青龍加石膏湯。南方很容易發(fā)現(xiàn)，咳痰的時候連續(xù)好多天都能感覺到這個痰的溫度是要比體溫低的。所以這還是冷痰。但是如果這個痰的感覺比體溫高，那這個就很可能轉(zhuǎn)成了小青龍加石膏湯證了。當然前提是這個痰還是稀痰，不是膠痰黏痰黃膿痰之類的。

還有一種情況是北方的人們咳嗽的時候稀痰，同時有煩躁的感覺，因為有里熱么，煩躁的感覺一出來，就有了加石膏的指征，這時候也是有機會用小青龍加石膏湯的。另外脈跳的比較快也可以認為是提示有里熱，所以脈數(shù)而煩躁的時候也可以加石膏，加大概現(xiàn)在劑量的八錢到一兩。另一個常用的加減法就是不管怎么樣，先把附子加下去，因為如果咳嗽的歷史夠久，那這個人到底是什么底子你也知道個大概了，這樣子根據(jù)咱們一般思路，久咳治腎，加附子那是理所當然啊。

那另外一點，外感咳嗽，表證慢慢好了一些，也有人會感覺自己感冒有些轉(zhuǎn)陰證的感覺了，比如脈象慢慢變沉啊，身體越來越?jīng)]精神啊，背怕冷啊之類的，這也是加附子的指征。順便復習一下，講桂枝加附子湯的時候也講過，如果一個人脈浮緩有汗是桂枝湯證，脈浮緊無汗是麻黃湯證，脈浮緊但是有汗那就是表虛的桂枝加附子湯證，這個思路明白了那這個加減法也自然就記住了。再者舌苔水滑或者舌苔很淡也可以直接加附子，半夏反附子的問題這里不存在。吃了麻黃會心悸的，果斷加附子。不過老人家要使用小青龍湯的話，葉天士的用法，就是去掉麻黃細辛這類發(fā)的藥物，寧可效果慢一些，也不能傷正為原則，另外范文甫的半夏獨大法也可以，還有前面剛說完的從龍湯啊，苓甘五味姜辛夏湯啊，苓桂術甘啊等等。

最后再啰嗦一遍，小青龍湯治療氣喘，鼻子過敏效果很好，但是，如果你只用小青龍湯治療的話，那我一定會罵你畜生。別忘了小青龍湯是有麻黃的方劑，無論這個藥物治標有多有效，但是不要忘了這只是一個治標的藥物，藥一停，氣喘鼻過敏的的癥狀回來不說，因為過久食用麻黃會讓身體越來越虛，越來越容易過敏，越來越容易氣喘。所以說如果用小青龍湯久服治療過敏哮喘類的疾病，那你不是在治病，你是在邊斂財邊殺人??！初學者這種邪惡的藥法千萬要不得，小青龍湯正確的使用方法是用來停掉這個人發(fā)作的癥狀，癥狀一好轉(zhuǎn)一減輕立刻換成補身體的藥物，各種建中湯，腎氣丸，山藥丸之類的補藥一定要夠，這樣才能從根本上把這類的病治好，這個湯治標，但是絕對不是久吃治本的藥物。（因為氣喘不一定是有水飲，所以這里用半夏獨大小青龍其實也不太順手）當然剛才講的那么多手法也可以選擇而用。

既然小青龍湯不斷的提到痰這個議題，我也順便分享一個傅青主陳士鐸的觀點吧，時方其實很多地方都很可取，尤其是傅青主陳士鐸這類的思路?？人杂刑颠@個事情呢，古代很長一段時間都是用二陳湯來搞定，但是傅陳的思路也很值得學習，時常有痰的人，本身就好像一個產(chǎn)痰的大工廠，為啥二陳湯治不好？因為二陳湯就像是一個運輸公司把工廠的產(chǎn)品拿走一樣，工廠沒停工，你運走產(chǎn)品會有用么？沒有用，所以傅陳的思路就是如果初病是可以直接治肺中痰飲的，但是過了幾天就要考慮脾胃陽虛的問題，該思路治療脾胃了，再久一點就要考慮治療腎生痰的問題，務必要從根本上思考，不能犯百年來的錯誤。所以這個角度來看，苓桂術甘治療心下雖然不是小青龍湯的心下，但是相當于治療脾胃，所以思路上講是很正確的。終于到現(xiàn)在是把小青龍湯大約的講完了，但是其實在臨床上，小青龍湯加減法可真是多，但是同學現(xiàn)在不著急都知道，以后基本功扎實了，加減法那就會變成一看就懂。

典型醫(yī)案：

民國 曹穎甫 經(jīng)方實驗錄 第四十三案：夏天經(jīng)常去有用，結(jié)果導致咳嗽，遇冷則劇。姜佐景就說，這是心下有水氣，開小青龍湯就好了。之后就不怎么咳嗽了，但還是剩下喘的癥狀，于是開了三抝湯收工，三抝湯就是麻黃湯沒有了桂枝，里面我之前也說過，麻黃啊，杏仁啊，都是對于喘證很拿手的藥物。曹穎甫的醫(yī)案寫的很有意思，而且講了很多很基礎的東西，大家自己回去下載也好，買書也好，看看吧。

民國 張錫純 醫(yī)學衷中參西錄：     
其人若素有肺病?？妊撸眯∏帻垳珪r，又當另有加減，宜去桂枝留麻黃，又宜於加杏仁、石膏之外，再酌加天冬數(shù)錢，蓋咳血及吐衄之証，最忌桂枝，而不甚忌麻黃，以桂枝 能助血分之熱也。憶歲在癸卯，近族舅母劉媼，年過五旬，曾於初春感受風寒，愚為診視疏方中有桂枝，服後一汗而愈，因其方服之有效，恐其或失，粘於壁上以俟再用。至暮春又感受風溫，遂取其方自購藥服之，服後遂至吐血，治以涼血降胃之藥，連服數(shù)劑始愈。這個加減法就學習一下。 

民國 張文希 傷寒論類方法案匯參 小青龍湯治哮喘案：這里我想說，不是哮喘就用小青龍湯，你要辯證，看是不是遇寒發(fā)作，遇冷發(fā)作等等。還有上面說完的，小青龍湯不可久用等等的，都要記得。氣喘你要確定有痰，有寒邪束表，這樣用小青龍才是適當?shù)摹?/span>

民國 張文希 左季云 傷寒論類方法案匯參 小青龍湯治痰證案：這個是左季云老師家的小孩，出生才八個月，病手紋淡，舌白而滑，喘嗽，多痰，多嘔，多瀉，而足不溫，當屬表里俱病。開了小青龍湯，但是左季云擔心小孩太小，于是去麻黃加杏仁結(jié)果沒效，后來聽張文希的建議加了麻黃就好了，用量是桂枝錢半，生白芍錢半，法半夏二錢，五味子六分，細心六分，干姜一錢，，炙甘草錢半，麻黃四分。一劑霍然而愈。這里啰嗦寫出來就是讓大家參考一下，這個是對八個月大的小孩的劑量，請君學習。

民國 姚貞白 姚貞白醫(yī)案 風寒夾飲喘咳案：這個醫(yī)案很中正，重點想說的后面的收工藥，茯苓15g，桂枝9g，白朮12g，甘草3g，法夏9g，陳皮6g，厚樸9g，杏仁9g，生薑二片，大棗三枚，這樣防止小青龍湯路吃到底而導致的副作用。最后的最后用六君子調(diào)理。這個是有職業(yè)道德的人使用小青龍湯的方法。

民國 劉渡舟 劉渡舟醫(yī)學全書 小青龍湯：柴XX，53歲這個，劉老師判斷小青龍湯的一些值得看的辯證點，就是所謂的水毒斑，臉色黧黑，有對稱的黑斑就是流露出認為的水毒色，加上痰是稀白的，就認為是寒痰小青龍湯證，收工藥是苓桂五味甘草家夏杏姜。

接著同是劉渡舟老師的一個小青龍湯救逆案，一個病人典型小青龍湯證，開了小青龍湯，這病家一吃效果很好，就不來看醫(yī)生，吃了一年的小青龍湯，遲到面色不華，身體羸弱，心悸失眠等等。劉老師判斷為過服小青龍湯，發(fā)散太過，撥動腎根，用人參養(yǎng)榮湯加龍骨牡蠣大劑回血救逆。這個人參養(yǎng)榮湯加龍骨牡蠣是很好的補血藥，大家學習一下。這也同時是一個提醒，學習要完整啊，一知半解害死人，自作主張也是一樣害死人啊。

民國 朱木通 中醫(yī)臨床二十五年 第三十八案：這個醫(yī)案比較難，不太適合初學者，所以我只說一個要注意的地方，就是小青龍湯不要忘了附子的加減法，附子加減法是一個減低小青龍湯副作用很好用的加減法。另外還有加半夏的用法，之前說了。

第二一九案：慢性淚囊炎，病家流淚目癢，朱木通老師開了小青龍湯加茯苓蒼術，結(jié)果發(fā)生了嚴重的瞑眩反應。眼睛更癢，淚水如泉涌，但是之后就好很多的有趣案子。

醫(yī)案這么多差不多了，有有意思的回頭單獨拿出來說，先這樣吧。