門靜脈系彩色多普勒檢查

一、如果臨床醫(yī)師申請門靜脈系檢查，推測大致有以下原因：

1、患者有慢性肝病，如反復(fù)發(fā)作的慢性肝炎、肝硬化，醫(yī)師估測這些肝病可能對肝內(nèi)血流狀態(tài)造成了影響，故而了解門靜脈情況

2、系肝腫瘤患者，了解腫瘤與門靜脈的關(guān)系及門靜脈內(nèi)有無癌栓

3、肝癌患者行經(jīng)皮門靜脈栓塞（PTCA）前后，了解門靜脈血流變化情況，即了解PTCA的效果

4、患者發(fā)生腹部其它臟器腫瘤，了解門靜脈內(nèi)有無轉(zhuǎn)移

5、其他原因

二、解剖：

1、肝臟是人體最大的消化腺，其上面是隔面，下面為臟面。臟面凹陷不平，有H形的兩條縱溝和一條橫溝。右縱溝前部為膽囊窩，容納膽囊，后部有下腔靜脈窩，即第二肝門，左、中、右三支肝靜脈在此注入下腔靜脈。左縱溝前部有肝圓韌帶，為出生后臍靜脈閉鎖形成的纖維索，后部有靜脈導(dǎo)管閉鎖而成的韌帶。橫溝為第一肝門，長約5cm，門靜脈、膽管、肝固有動脈、淋巴管和神經(jīng)等由此通過。

2、門靜脈的組成：屬支和分支

門靜脈主要屬支：SMV、SV、IMV等，收集胃、小腸、大腸（直腸上部）、胰、膽囊和脾等處的靜脈血，一般由SMV和SV匯合后，在胰頭后方斜行向右上進(jìn)入肝門，進(jìn)入肝門處擴(kuò)大成為門靜脈竇，由竇發(fā)出左右兩個分支。

門靜脈主干長約4～5-8cm，右支分出前支和后支，左支分為橫段、角部、矢狀部和囊部4部分。其后在肝內(nèi)反復(fù)分支匯入肝血竇，最后再結(jié)合移行為肝靜脈，故門靜脈是介于2種毛細(xì)血管系之間的靜脈干。

3、肝臟屬雙重血液供應(yīng)器官，正常肝臟的血供75%來自門靜脈，25%來自肝動脈。當(dāng)某些原因門靜脈血供較少時，機(jī)體自動調(diào)節(jié)，可使肝動脈血供增多。故在部分肝硬化患者檢查時，我們觀察到肝動脈的內(nèi)徑增粗，血流信號明亮，速度加快。這也是PTCA治療肝癌采用雙栓塞的原因。

三、門靜脈的超聲觀察和檢測

1、門靜脈（PV）位于第一肝門，超聲檢查時患者平臥位或右前斜位，探頭置于右鎖中線附近，基本與右肋緣垂直，聲束方向指向脊柱，側(cè)動探頭可顯示PV、HA、CBD、GB等結(jié)構(gòu)。有的患者的PV、GB以及IVC局部呈現(xiàn)“飛鳥征”。

2、測量內(nèi)容（專家會議討論的最低要求）：

l  測量門脈主干及右支內(nèi)徑、門脈或右支流速；測流速時夾角小于30度

l  脾門處脾靜脈內(nèi)徑

l  觀察及描述的內(nèi)容必須包括門靜脈、脾靜脈、肝靜脈；

l  如發(fā)現(xiàn)其他異常應(yīng)加測相關(guān)數(shù)據(jù)：如臍靜脈開放等，需進(jìn)行測量。

3、PV主干內(nèi)徑測量和判斷：測量時關(guān)閉彩色，在黑白圖像上進(jìn)行，以防彩色外溢致測量不準(zhǔn)確；正常內(nèi)徑<>，>1.3cm時一般視為增粗

4、PV血流方向觀察：正常流向肝臟，在紅迎藍(lán)離制式下是暗紅色，血流頻譜曲線位于基線上方

5、PV血流速度判斷：由于有的PV主干內(nèi)血流與聲束之間的角度較大，可采用測量RPV起始段的血流速度進(jìn)行判斷，正常PV或RPV內(nèi)血流速度15-25cm/s，<15cm>時為速度減低

四、當(dāng)肝臟發(fā)生病變時，其血流動力學(xué)發(fā)生變化。如肝硬化時，組織病理學(xué)改變，肝內(nèi)出現(xiàn)小動靜脈瘺。一般當(dāng)其它組織發(fā)生動靜脈瘺時，接近瘺口的小動脈血流速度加快，阻力降低，靜脈內(nèi)血流動脈化。但肝硬化同時合并有肝內(nèi)組織纖維化、質(zhì)地變硬、許多新生小血管管壁菲薄，組織結(jié)構(gòu)不健全，血管管腔變小甚至閉塞，小血管內(nèi)血流速度較慢，阻力增高。由于不同部位肝組織的硬化程度不完全一致，肝內(nèi)不同部位血管的血流動力學(xué)狀態(tài)可不相同。

門靜脈作為肝臟的主要供血管，肝硬化時其血流狀態(tài)與肝內(nèi)部分門靜脈小分支的血流狀態(tài)相似，表現(xiàn)為血流阻力增加，流速減慢。由于血流淤滯，門脈管腔可不均勻增寬，久之血管較寬處血液發(fā)生渦流，甚至局部血栓形成。

肝硬化時檢查門靜脈，有時甚至發(fā)現(xiàn)離肝血流，無論發(fā)現(xiàn)其內(nèi)的離肝血流或渦流，都要特別注意觀察血流走向及速度，并在報告中加以描述。

五、肝硬化門靜脈高壓時，除觀察門靜脈、肝動脈外，要注意觀察脾臟大小、脾門處脾靜脈的內(nèi)徑和血流速度。

正常脾靜脈內(nèi)徑<>

患者發(fā)現(xiàn)肝硬化，脾靜脈可增粗，但其內(nèi)血流速度一般不減慢，可能與測值循環(huán)建立有關(guān)

當(dāng)發(fā)現(xiàn)脾靜脈走形扭曲，局部回聲異常，需進(jìn)行細(xì)致的觀察。有時臨床在行脾、腎靜脈吻合術(shù)前，可能要求超聲加測腎靜脈；術(shù)后一般要求探測吻合處的血管內(nèi)徑和血流通暢度

六、肝臟發(fā)生惡性腫瘤，尤其是原發(fā)性肝癌時，腫瘤的血供82.2%-93.6%來自肝動脈，少量來自門靜脈，來自門靜脈的血流多分布于腫瘤的內(nèi)部。腫瘤內(nèi)血管增多，血流信號豐富，但血流阻力高低不一。彩色多普勒血流顯像能直觀地顯示肝癌結(jié)節(jié)的血供情況。

肝癌患者肝門區(qū)肝動脈增粗、血流色澤較為明亮、其流向朝腫瘤內(nèi)延伸。

七、肝靜脈彩超監(jiān)測

1、患者平臥或右前斜位，探頭置于劍突下偏右與右肋緣平行，聲束方向指向右肩，可顯示下腔靜脈、肝靜脈

2、正常肝靜脈內(nèi)徑5-10mm

產(chǎn)前超聲檢查注意要點(diǎn)

為了進(jìn)一步規(guī)范產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查及保證醫(yī)療安全，上海市超聲質(zhì)控中心制定《產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查基本要求》，以盡量避免漏診衛(wèi)生部規(guī)定的胎兒六大致死性畸形。凡開展產(chǎn)前超聲檢查的單位或科室均應(yīng)遵照執(zhí)行。

一、早期妊娠（腹部/陰超）

矢狀切切面掃查到兩側(cè)宮壁

橫切面從宮頸外口到宮底

早孕觀察、胎心觀察、注意胚胎個數(shù)

除檢查宮內(nèi)，還需注意宮外，宮內(nèi)宮外同時妊娠

二、中期妊娠（腹部超聲）

胎兒橫切從頭到腳

軀體背側(cè)至腹側(cè)

胎兒觀察：胃和膀胱、胎兒脊柱長軸、關(guān)注脛腓骨和尺橈骨、心率測量、胎盤與羊水

基本操作手法：

必須將探頭置于恥上縱切，以宮頸為中點(diǎn)呈扇行移動，關(guān)注宮頸內(nèi)口與胎盤的關(guān)系。

三、晚期妊娠(腹部超聲)

關(guān)注中期妊娠時沒有表現(xiàn)出異常的側(cè)腦室及雙腎

胎盤與羊水

注意有無胎盤前置

注意宮頸內(nèi)口上方

（一） 簽發(fā)檢查報告  根據(jù)申請內(nèi)容報告提示

（二） 早期妊娠：孕囊（胚胎）個數(shù)、大小，胚芽大于10mm應(yīng)該測量記錄，達(dá)20mm必須測量記錄（可不測量孕囊）；見胚芽或胎兒必須記錄有無胎心。必要時須報告子宮大小及附件區(qū)情況。

（三） 中期妊娠：胎數(shù)、胎兒常規(guī)生長測值及附屬物、有無胎心胎動及排除異常后有意義的陰性情況。

（四） 晚期妊娠：基本同上，羊水測值改為指數(shù)法。

五、存圖要求

（一）發(fā)現(xiàn)或懷疑任何異常必須存圖，排除異常表現(xiàn)且有意義的陰性表現(xiàn)亦須留圖。

（二）對于正常情況，目前暫不作要求，可根據(jù)醫(yī)院自身情況適當(dāng)存圖。

第二部分 經(jīng)陰道超聲檢查基本要求

一、要求

建議陰超檢查圖像方位應(yīng)將所示的解剖結(jié)構(gòu)與受檢者體位相同，也便于超聲專業(yè)醫(yī)師較易理解圖像所示的檢查內(nèi)容。

二、陰道超聲操作手法：進(jìn)退法顯示需觀察臟器；旋轉(zhuǎn)顯示矢狀、冠狀切面

這次檢查婦產(chǎn)科操作主要以產(chǎn)科的中晚期妊娠為主。

評分標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)科檢查占9分。

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