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不想錯(cuò)過(guò)界哥的推送？ ↑戳上方藍(lán)字“醫(yī)學(xué)界影像診斷與介入頻道”關(guān)注我們 并點(diǎn)擊右上角“···”菜單，選擇“設(shè)為星標(biāo)” 這篇圖文并茂，傾盡心力的文章，你確定不收下嗎？ 作者丨胡端敏 程桂蓮 吳偉 徐麗明 單位丨蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化科 來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道 門靜脈癌栓并不罕見(jiàn) ，傳統(tǒng)影像學(xué)工具如增強(qiáng)CT、MRI和腹部B超診斷率很高。本期之所以選擇這一主題，除超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound, EUS）能貼近門靜脈（portal vein，PV）獲得清晰影像外，還因?yàn)殚T靜脈及其屬支是EUS操作中最重要的坐標(biāo)之一，故希望借助門靜脈癌栓病例，系統(tǒng)地介紹linear EUS對(duì)門靜脈系的探查。 1 胰腺癌合并門靜脈癌栓 EUS是判斷胰腺癌與門脈關(guān)系最好的臨床工具之一，如門靜脈受侵犯，可呈現(xiàn)血管邊緣粗糙、邊界消失或門脈癌栓形成等現(xiàn)象，下面介紹三個(gè)典型病例（請(qǐng)注意探頭所處的位置）。 病例一 老年女性，反復(fù)左上腹痛兩年余，加重一天。既往有高血壓病史，有膽囊切除術(shù)史。腫瘤指標(biāo)CEA13.6ng/mL，CT提示胰體占位，考慮胰腺癌，伴門靜脈癌栓形成。探頭至于十二指腸球部小彎側(cè)，貼近十二指腸壁，可見(jiàn)門靜脈腔內(nèi)團(tuán)塊狀等回聲病變，多普勒超聲顯示環(huán)栓子分布的血流信號(hào)。探查過(guò)程中同時(shí)能看到遠(yuǎn)處的腸系膜上靜脈，胰頭部主胰管及腫塊（圖1A、B及視頻1）。  圖1 視頻1 病例二 老年男性，腹痛入院，CT提示胰體部低密度占位，伴遠(yuǎn)側(cè)胰管擴(kuò)張。超聲內(nèi)鏡于胃體后壁探查，胰體部見(jiàn)低回聲病灶，邊界不清，其下方門靜脈腔內(nèi)見(jiàn)中低回聲癌栓形成，探查完畢，通過(guò)穿刺活檢，最終明確診斷為胰腺癌（圖2A、B 及視頻2）。  圖2 視頻2 病例三 老年男性，發(fā)現(xiàn)胰體占位，CT及MRI考慮胰腺癌伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，探頭至于十二指腸球部小彎側(cè)，貼近十二指腸壁，可見(jiàn)門靜脈腔內(nèi)團(tuán)塊狀等回聲病變，多普勒超聲顯示環(huán)栓子分布的血流信號(hào)（見(jiàn)圖3 A，B及視頻3）。  圖3 視頻3 從上述病例可以看到，EUS能清晰顯示門靜脈及其內(nèi)部栓子。但就初學(xué)者而言，對(duì)在什么部分，如何快速找到門靜脈主干是操作難點(diǎn)之一，下面系統(tǒng)地介紹linear EUS對(duì)門靜脈系的探查的策略。 2 門靜脈系的探查（linear 超聲內(nèi)鏡） 門靜脈各級(jí)屬支眾多，但最主要的是脾靜脈（splenic vein）和腸系膜上靜脈（superior mensenteric vein SMV）（圖4）。跟隨兩者之一順著血流方向連續(xù)探查必可至門靜脈主干（順流而下法）。  圖4：PV--門靜脈（PV--portal vein），SV--脾靜脈（splenic vein）, SMV--腸系膜上靜脈（superior mensenteric vein ） 首先介紹如何跟隨脾靜脈來(lái)發(fā)現(xiàn)門靜脈，通常當(dāng)Linear EUS過(guò)賁門后右旋180度，探頭向下并面向背側(cè)（圖5A），此時(shí)胰腺后方可見(jiàn)兩個(gè)類圓形結(jié)構(gòu)（脾動(dòng)、靜脈的橫斷面）（圖5B），脾靜脈位于脾動(dòng)脈下方、接著逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身跟隨脾靜脈可找到門靜脈主干（視頻4）。  圖5：SV--脾靜脈（splenic vein）, SA--脾靜脈（splenic artery） 視頻4 其次介紹腸系膜上靜脈（SMV）的跟隨探查，SMV位置低，連續(xù)探查從十二指腸降部開(kāi)始，鏡身取直后Linear EUS面向胰頭和鉤突，故SMV呈長(zhǎng)軸改變（圖6 A和B），回退鏡身緊跟SMV可至門靜脈主干（視頻5）。  圖6：SMV--腸系膜上靜脈 （superior mensenteric vein ） 視頻5 無(wú)論是跟隨脾靜脈還是腸系膜上靜脈，都是順著血流方向探查門靜脈主干（順流而下法），反之，從門靜脈的肝內(nèi)分支逆血流方向也可找到門脈主干（逆流而上法），進(jìn)入胃腔將探頭貼近前壁，通常探及肝左葉，肝內(nèi)門靜脈分支呈橫斷面，血管壁回聲高，在多普勒的幫助下很容易確認(rèn)，跟隨其中一個(gè)分支（通常是S2和S3段，圖7 A和B），順時(shí)針旋鏡逐步跟隨門靜脈左支并至門靜脈主干（視頻 6）。關(guān)于肝內(nèi)門靜脈分支探查，更詳盡的內(nèi)容請(qǐng)參閱南京鼓樓醫(yī)院前段時(shí)間發(fā)表的《嘔心之作！肝臟超聲內(nèi)鏡掃查攻略，值得收藏》。  圖7：PV--門靜脈（portal vein）肝內(nèi)分支（S2和S3）
視頻6 上述內(nèi)容分別描述從門靜脈上、下游來(lái)跟隨探尋的策略，其實(shí)消化道中最貼近門靜脈主干的是十二指腸球部，當(dāng)探頭進(jìn)入球部后稍微旋鏡即可見(jiàn)門靜脈主干（緊貼觀察法），該區(qū)域探查的門靜脈圖像最為清晰（圖8，視頻7）。  圖8：門靜脈球部探查（PV：門靜脈，SV：脾靜脈 SMV：腸系膜上靜脈，CBD：膽總管）
視頻7 系統(tǒng)了解linear EUS探查門靜脈系的策略后，我們不難理解，借助EUS可以近距離穿刺門靜脈及其屬支，這給EUS下的門靜脈介入提供了巨大的空間。事實(shí)上，多年來(lái)這一領(lǐng)域的探索一直沒(méi)有停歇。 3 EUS下門靜脈介入進(jìn)展 早在十年前，Samuel A等就在動(dòng)物模型（豬）上成功進(jìn)行了門靜脈造影和測(cè)壓，所有動(dòng)物沒(méi)有發(fā)生出血、穿孔和肝損等并發(fā)癥。（圖 9） 圖9：超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)下門靜脈穿刺造影和測(cè)壓（白箭頭為導(dǎo)絲，黑箭頭為門脈） 摘自Samuel A et al .GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY : 2008 Volume 67（2）338-342 此外、下腔靜脈和門靜脈通常會(huì)顯示在同一EUS平面上，這意味著EUS介導(dǎo)下的門體分流（EIPS , EUS-guided intrahepatic portosystemic shunt ）完全可行，近期國(guó)外學(xué)者在豬模型上進(jìn)行嘗試，結(jié)果所有操作成功，動(dòng)物長(zhǎng)期生存且未出現(xiàn)并發(fā)癥（圖 10）。也許不久將來(lái)，隨著技術(shù)進(jìn)步和器械完善，EIPS會(huì)和今天的TIPS一樣成為治療門脈高壓的有效臨床手段。 圖10：EUS介導(dǎo)下的肝內(nèi)門體分流（EIPS , EUS-guided intrahepatic portosystemic shunt ） A和B：支架釋放；C：擴(kuò)張；D：多普勒顯示支架內(nèi)血流 摘自Allison R et al .GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY : 2017 Volume 85（1）243-348 本期通過(guò)門靜脈癌栓總結(jié)了linear EUS對(duì)門靜脈系的探查方法，最后介紹門靜脈的EUS介入進(jìn)展。對(duì)初學(xué)者而言，由于對(duì)探頭位置、角度及超聲解剖的困惑，往往對(duì)快速變化的圖像茫然不解，這也是EUS學(xué)習(xí)的關(guān)卡之一。 連續(xù)探查是幫助我們快速通關(guān)的有效方法，所謂連續(xù)掃查是指通過(guò)探頭的移動(dòng)連續(xù)追蹤各個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，把一幅幅斷面在腦海里重建成立體的影像。門靜脈及其兩大屬支的變異率不高，故追尋掃查門靜脈系對(duì)于操作者而言不易迷路，可以說(shuō)，門靜脈系是EUS灰白世界里的指路明燈，它能引導(dǎo)著我們快速準(zhǔn)確的接近目標(biāo)，希望本次內(nèi)容對(duì)大家有所幫助。 |
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來(lái)自： zskyteacher > 《消化（包括腹盆）》
