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在第二十八屆長城國際心臟病學(xué)會議上，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心力衰竭中心張健教授就《老年心力衰竭藥物治療規(guī)范管理》進行了介紹，一起來看看。 心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟疾病的嚴重和終末階段。老年人一般指的是年齡 ≥ 65 歲（發(fā)達國家）或年齡 ≥ 60 歲（發(fā)展中國家）。而心衰類型可根據(jù)左心室射血分數(shù)水平分為 3 類，即射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分數(shù)中間范圍的心衰（HFmrEF）和射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）。 張教授指出，心衰主要發(fā)生在老年患者身上，其發(fā)病率和患病率隨年齡增加而明顯增加。射血分數(shù)保留的心衰發(fā)生率高，其常見誘因包括感染（尤其是呼吸道感染）、心肌缺血、心律失常（房顫）、輸液過快、勞累及情緒波動等等，常合并多種疾病，并因常合并多種藥物而容易發(fā)生不良反應(yīng)。 老年心衰患者的治療目標包括：減少或延緩死亡，減少住院事件，改善癥狀和運動耐量，提高生活質(zhì)量，以及降低醫(yī)療費用。其藥物治療主要包括兩大類。 >>上下滑動卡片查看 改善預(yù)后的藥物 1. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） ACEI 是第一類證實可以降低心衰患者病死率的藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物（I，A）。對于老年（年齡＞60 歲）心衰患者，ACEI 治療主要是降低心衰惡化住院風(fēng)險。 用法：從小劑量起始，逐漸上調(diào)至指南推薦的目標劑量或最大耐受劑量，長期維持應(yīng)用。用藥過程（尤其首劑用藥或劑量加倍）密切監(jiān)測體位性低血壓、腎功能惡化及高鉀血癥等不良反應(yīng)。 2. β受體阻滯劑（BB） BB 具有延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、抗心律失常、抗心肌缺血等作用。用藥需排除禁忌證，無明顯液體儲留、血流動力學(xué)穩(wěn)定時應(yīng)用。 用法：從極小劑量起始，緩慢加量，達到目標劑量或最大耐受劑量，長期使用，避免突然撤藥。滴定過程需個體化，靜息心率是評價指標（55～60 次/分）。需要注意低血壓、心動過緩等副作用。 3. 醛固酮受體拮抗劑（MRA） 適應(yīng)證：使用 ACEI（或 ARB）和β受體阻滯劑后仍有癥狀的心衰患者（I，A）。 禁忌證：高鉀血癥（＞5.5 mmol/L）、血肌酐＞221μmol/L 或估算腎小球濾過率＜30 ml/（min·1.73^2）患者不宜使用。 注意事項：定期檢測血鉀和腎功能，警惕高鉀血癥和腎功能不全加重。 4. 血管緊張素 II 受體阻滯劑（ARB） 目前具有治療心衰循證證據(jù)的 ARB 有三種：氯沙坦、纈沙坦和坎地沙坦。 ARB 治療心衰的效應(yīng)不優(yōu)于 ACEI，主要用于不能耐受 ACEI 的心衰患者（I，B）。ARB 耐受性更加，但安全性并不優(yōu)于 ACEI，也需要注意低血壓、腎功能惡化及高鉀血癥等不良反應(yīng)。 5. 竇房結(jié)起搏電流（If）通道抑制劑 代表藥物：伊伐布雷定，以劑量依賴性方式抑制 If 電流，降低竇房結(jié) 4 期自發(fā)除極曲線的斜率，減慢心率，對交感神經(jīng)系統(tǒng)活性無影響。 適應(yīng)證： 1）ACEI、β受體阻滯劑和 MRA 優(yōu)化治療后仍有癥狀，竇性心律、心率 ≥ 70 次/分，應(yīng)考慮使用。（IIa，B） 2）對β受體阻滯劑不耐受或存在使用禁忌、有癥狀的心衰患者，竇性心律、心率 ≥ 70 次/分，應(yīng)考慮使用。（IIa，C） 用法：起始劑量 2.5 mg，bid，最大劑量 7.5 mg，bid；靜息心率 55～60 次/分。 6. 血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI） ACEI、β受體阻滯劑和 MRA 優(yōu)化治療后仍有癥狀的心衰患者，推薦應(yīng)用 ARNI 替換 ACEI（I，B）。 用法：必須在 ACEI 至少停用 36 小時后才可使用 ARNI。起始劑量 49/51 mg，bid，目標劑量 97/103 mg，bid。 ARNI 治療可使患者 BNP 水平升高，不影響 NT-proBNP 水平。用藥時應(yīng)注意癥狀性低血壓、血管神經(jīng)性水腫及增加淀粉樣β蛋白水平等不良反應(yīng)。 改善癥狀的藥物 1. 利尿劑 利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體儲留的藥物，是心衰標準治療必不可少的組成部分。（I，B） 用法：從小劑量開始，逐漸增加劑量，根據(jù)尿量及體重變化調(diào)整，最小有效劑量長期維持，每日清晨體重變化是可靠監(jiān)測指標。使用時注意利尿劑不良反應(yīng)。 新型利尿劑（精氨酸加壓素 V2 受體拮抗劑）：排水不排鈉。 2. 洋地黃類藥物 適應(yīng)證：標準治療后仍有癥狀的心衰患者（IIb，B） 維持劑量療法：0.125～0.25 mg/d；老年或腎功能受損患者劑量減半，0.125 mg 每日或隔日 1 次。注意禁忌證及慎用情況，嚴格監(jiān)測不良反應(yīng)及血藥濃度。 其它藥物 HFrEF 患者合并高血壓或難治性心絞痛，標準治療無效的情況下可以選用氨氯地平或非洛地平，對預(yù)后無不利影響。 HFrEF 患者避免使用短效二氫砒啶類（如硝苯地平）和具有負性肌力作用的非二氫砒啶類鈣離子拮抗劑（如維拉帕米和地爾硫卓）。 HFpEF 患者如：肥厚型心肌病、合并快速房顫患者，可以考慮使用非二氫砒啶類鈣離子拮抗劑。 小結(jié) 最后，張教授提到，隨著人口老齡化和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，老年心衰患者逐漸增多。老年心衰臨床表現(xiàn)不典型，需要臨床醫(yī)師提高診斷的警惕性。 現(xiàn)有心衰（尤其是 HFrEF）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)總體而言可以審慎用于老年患者，但老年人生理功能減退、合并疾病以及合用藥物增加，在關(guān)注藥物有效性的同時應(yīng)特別注意藥物安全性。積極而審慎地開展針對老年心衰患者的臨床試驗，為老年心衰治療提供科學(xué)證據(jù)，進行個體化治療。 |
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來自： 莫言今日無知己 > 《心內(nèi)科》
