小劑量靜脈滴注普通胰島素為臨床控制重癥酮癥酸中毒有效、安全、經(jīng)濟、快速的方法。為更好地應(yīng)用胰島素，需要正確選擇胰島素劑型，給藥途徑，設(shè)定合適的起始劑量，及時調(diào)整劑量，恰當(dāng)轉(zhuǎn)換到皮下注射。在酮癥酸中毒的治療中，如何更恰當(dāng)、更規(guī)范、更靈活地發(fā)揮普通胰島素的基礎(chǔ)治療作用，需要把專業(yè)和使用技巧結(jié)合起來。

胰島素給藥途徑的選擇，主要是指胰島素靜脈與皮下注射給藥。決定胰島素用藥途徑的主要因素是酮癥酸中毒的病情嚴(yán)重程度，包括患兒年齡、酸中毒程度、有無循環(huán)障礙、有無合并嚴(yán)重感染等因素。由于給藥途徑的不同，胰島素的吸收速度及其局部降解速度可影響機體血糖水平的變化。1型糖尿病合并酮癥酸中毒，血糖明顯升高，需要及時使用胰島素降低血糖。因患兒常合并惡心、嘔吐、納差，患者往往處于禁食或者不能進(jìn)食的狀態(tài)，不宜采取皮下注射胰島素，因為皮下注射給藥需經(jīng)過皮下胰島素抵抗的屏障作用，進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致胰島素吸收緩慢，而且皮下注射部位也會發(fā)生胰島素局部降解，易受血流速度的影響而對血糖的調(diào)節(jié)不敏感，故此時的病情決定了皮下注射胰島素受到限制。在合并有循環(huán)障礙和肝腎功能不全者，血糖波動較大，靜脈用藥比皮下用藥的效果較好。

胰島素泵強化治療近年來被廣泛用于1型糖尿病酮癥酸中毒的血糖控制，以往的報道，胰島素泵控制血糖可縮短治療時間、減少胰島素用量、降低低血糖發(fā)生次數(shù)等優(yōu)勢。胰島素泵控制血糖雖有諸多優(yōu)勢，但是胰島素泵的應(yīng)用受到一定的限制，胰島素泵的使用前提，是酮癥酸中毒患兒不伴有循環(huán)障礙、嚴(yán)重脫水、休克等情況。而兒童1型糖尿病酮癥酸中毒的特點卻是多伴有脫水、循環(huán)障礙，甚至休克等情況，這時如使用胰島素泵，皮下的胰島素吸收受到循環(huán)障礙的影響，難以及時發(fā)揮應(yīng)有的降糖作用。另外，基層醫(yī)療單位難以推廣，除不具備設(shè)備之外，兒童1型糖尿病酮癥酸中毒起病急，需要緊急處理，難以轉(zhuǎn)院。因此，在臨床一線，小劑量0.05～0.1 U·h^-1·kg^-1靜脈滴注普通胰島素仍然為一有效、經(jīng)濟、起效快的降糖方式，正確使用有助于緩解酮癥酸中毒病情。

目前，上市的胰島素種類主要有人胰島素、胰島素類似物，動物胰島素已經(jīng)很少使用。而在靜脈使用的胰島素中，目前使用最多的是普通胰島素。當(dāng)然，速效胰島素類似物也是可以靜脈滴注的。因為速效胰島素類似物的分類歸屬也是速效，并非預(yù)混。臨床上，有人用速效胰島素類似物門冬胰島素與普通胰島素對比治療糖尿病酮癥酸中毒，觀察到靜脈微泵注入速效胰島素類似物較普通胰島素降糖時所用胰島素量更小，低血糖發(fā)生次數(shù)更少,具有更優(yōu)的療效和安全性^[1]。但該研究樣本量少，證據(jù)等級較低，在使用的過程中，需要綜合評估科學(xué)性和必要性。預(yù)混胰島素和長效胰島素、中效胰島素不能靜脈推注和滴注。因此，普通胰島素成為靜脈給藥類型主要的選擇，正確使用能夠較好地控制血糖，緩解酮癥。

靜脈滴注胰島素治療兒童1型糖尿病酮癥酸中毒時，一般推薦的劑量為0.05～0.1 U·h^-1·kg^-1，劑量的設(shè)定與成年人無明顯差異。劑量設(shè)定的依據(jù)是：每小時1U胰島素，可使血胰島素濃度達(dá)到正常生理濃度20mU/L。靜脈滴注5U/h時，血濃度可達(dá)100 mU/L。注入胰島素的半衰期為20h。因此，每小時靜脈滴注5U胰島素已能達(dá)到正常人血漿胰島素的高水平。周圍靜脈血漿胰島素的濃度為10mU/L時，抑制肝糖原分解；20 mU/L，抑制糖原異生；30mU/L，抑制脂肪分解；50～60mU/L時，可促使肌肉及脂肪組織等攝取和利用葡萄糖；大于100 mU/L時，促使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。抑制酮體生成最高速度的一半所需胰島素濃度為24mU/L。因此，小劑量的胰島素不但能起到治療DKA的作用，而且可防止低血鉀^[2]。對于不同的個體，特別是兒童，適當(dāng)減少胰島素給藥速度，0.05 U·h^-1·kg^-1，也不失為安全、有效的劑量，主要取決于個體對胰島素敏感性。一般來說，兒童對胰島素相對敏感，給藥劑量偏小，速度偏慢。在搶救時，視血糖水平，滴注時可按照先快后慢的原則滴注，密切監(jiān)測血糖。

通常，在酮癥酸中毒初期，靜脈滴注胰島素后，血糖能有效得到控制，但是滴注的胰島素半衰期段，停止滴注后作用即消失，不能持續(xù)發(fā)揮作用。這時，通常需要轉(zhuǎn)為多次皮下注射胰島素，改為皮下注射胰島素之前，需要糾正休克、循環(huán)障礙、脫水等不良情況，以免影響胰島素在皮下的吸收。通常，當(dāng)血糖下降至12～16mmol/L時，開始改換為含2%～5%糖濃度的晶體液輸注，使血糖維持在8～12mmol/L。在停止滴注胰島素前半小時應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素0.25 U·kg^-1·次^-1，目的是防止血糖反彈，也是為停用靜脈胰島素后，皮下注射胰島素起效前的這段時間內(nèi)，機體無胰島素供給，提前給胰島素，可以彌補這個時間段的胰島素缺乏。血糖下降速度一般為每小時2～5 mmol/L。胰島素輸注速度一般不低于0.05 U·h^-1·kg^-1。小劑量胰島素靜脈輸注應(yīng)持續(xù)至酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性，血pH>7.3，血糖下降至12mmol/L以下)。 當(dāng)然，停止靜脈胰島素給藥方案后，接著改為胰島素泵方案，也是一種理想的方案。

普通胰島素獲取容易，任何醫(yī)療單位均具備藥物，價格便宜，療效明確，因此，在高血糖危象搶救過程中，仍然扮演十分重要的角色。

使用的技巧在于正確選擇胰島素類型，恰當(dāng)選擇給藥途徑，合理調(diào)節(jié)給藥劑量，及時轉(zhuǎn)換注射途徑。

【參考文獻(xiàn)】

[1].魏盈盈,王玉萍,徐蓉,等.普通胰島素與諾和銳治療糖尿病酮癥酸中毒療效比較[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2010,30 (21):1837-1839.

[2].廖二元,莫朝暉.內(nèi)分泌學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:29-50.

關(guān)注我們，了解更多