頑固性心力衰竭或稱難治性心力衰竭是指充血性心力衰竭在合理規(guī)范用藥治療的基礎(chǔ)上，患者在休息或輕微活動(dòng)中仍出現(xiàn)癥狀或癥狀惡化，即心功能仍處于Ⅲ-Ⅳ級(jí)者。該病是多數(shù)器質(zhì)性心臟病人幾乎不可避免的結(jié)局，是臨床常見的危急重癥，且發(fā)病率近年來(lái)有上升趨勢(shì)，是目前心臟病治療領(lǐng)域的難點(diǎn)。史載祥教授在臨床上善于運(yùn)用經(jīng)方治療頑固性心衰，取得了較好的療效?，F(xiàn)將其驗(yàn)案例舉于下，以供同道參考。

1己椒藶黃丸案

張某某，女，56歲。反復(fù)水腫、氣短5年，加重3月。患者風(fēng)濕性心臟病病史43年，房顫病史30年，1989年行二尖瓣置換術(shù)，2006年行三尖瓣置換術(shù)。5年前出現(xiàn)反復(fù)雙下肢水腫，活動(dòng)后胸悶、氣短，癥狀逐年加重，3月前無(wú)明顯誘因水腫再次突然加重，延及全身，喘息氣促，夜間不能平臥。胸片示：普大型心，符合風(fēng)心病改變，雙肺紋理重，雙側(cè)胸腔積液。超聲心動(dòng)圖示：符合風(fēng)心病聯(lián)合瓣膜病換瓣術(shù)后，全心擴(kuò)大，以左房大最顯著（89cm），肺動(dòng)脈高壓。診斷：①慢性心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)②風(fēng)濕性心臟病二尖瓣、三尖瓣置換術(shù)后③永久性心房顫動(dòng)入院后西藥予以強(qiáng)心、利尿、抗凝等,中藥予以真武湯合苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化飲之劑,治療約2周效果不明顯。2009年3月25日史老師查房，癥見：喘憋，難以平臥，全身重度水腫，按之凹陷不起，腹脹如鼓，乏力，納差，手足涼，無(wú)汗，口干，雙膝關(guān)節(jié)腫痛，觸之微熱，小便每日約1000-1600ml（使用大量利尿劑后），大便成形，頸靜脈怒張，肝脾腫大，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉遲。辨證為飲?；療?，陽(yáng)氣虧虛。治以攻逐水飲，兼溫陽(yáng)益氣。方用己椒藶黃丸加減。葶藶子30g川椒15g防己15g大黃10g淡附片15g茯苓30g白術(shù)15g白芍15g干姜15g黃芪30g大棗10g香加皮3g益母草60g水煎服，七劑。二診患者喘憋減輕，平臥時(shí)間延長(zhǎng)，尿量增加至每日3000ml，水腫明顯減輕，腹脹減輕，大便每日1-2次，成形，仍以原方鞏固7劑后喘憋明顯減輕，夜間基本可平臥，體重由入院時(shí)54公斤降至46公斤，僅雙下肢輕度水腫，病情平穩(wěn)出院。

按：《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇講“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”。論述了飲邪留于腸間，治以己椒藶黃丸。此方以攻逐水飲為主，適用于飲邪內(nèi)盛，而正氣尚存的患者。本例病人癥見全身重度水腫，按之凹陷不起，腹脹如鼓，喘息不止，說(shuō)明水飲之邪泛濫，上凌心肺，下走腸間，旁溢肌表；雙膝關(guān)節(jié)腫痛，觸之微熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，為飲?；療幔疅峄ソY(jié)為痹之表征；飲邪內(nèi)停，阻礙血行，故見頸靜脈怒張、肝脾腫大等瘀血內(nèi)停之象。水飲瘀血停聚，日久導(dǎo)致陽(yáng)氣虛損，故見手足涼，脈沉遲。審其證當(dāng)屬飲邪內(nèi)停，有化熱之勢(shì)，兼有陽(yáng)氣虧虛。治以攻逐水飲，導(dǎo)邪外出為主，同時(shí)兼以溫陽(yáng)益氣，活血化瘀。方中防己味苦大寒，擅除下焦?jié)駸岜?，通利小便，川椒辛熱，溫中散寒，除寒濕痹，一寒一熱，辛開苦泄，是仲景通閉破結(jié)之大法。葶藶子瀉水平喘，大黃攻堅(jiān)決壅，此二藥性寒，瀉肺利大腸，一上一下，逐水邪從大便而去。附子、干姜溫腎助陽(yáng)，以散水寒。黃芪、白術(shù)、茯苓、大棗益氣補(bǔ)中，以運(yùn)水濕。香加皮強(qiáng)心通痹，益母草活血利水。白芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng)，既防利水傷陰之弊，又可制附、姜、椒溫燥之性。全方寒溫并用,攻補(bǔ)兼施，但以祛邪為主，使水邪自二便分消，則陽(yáng)氣漸復(fù)，脾氣轉(zhuǎn)輸，津液上承，故方后云服后“口中有津液”，是深得仲景心法也。

2四逆湯案

朱某某，男，86歲。反復(fù)咳嗽、咳痰、喘憋20余年，加重伴雙下肢水腫2年余?；颊呗灾夤苎撞∈?0余年，高血壓、冠心病病史30余年。2周前因受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，量多，喘息胸悶，端坐呼吸，四肢水腫。胸片示：雙肺炎性改變，心外形大，主動(dòng)脈結(jié)鈣化，左胸膜病變可能。超聲心動(dòng)圖：雙房明顯擴(kuò)大，右室擴(kuò)大，三尖瓣返流（重度），肺動(dòng)脈高壓（中度），二尖瓣返流（中度），心包積液（微量）。診斷：①慢性心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)②慢性肺源性心臟?、勐源⑿椭夤苎准毙园l(fā)作④冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病⑤高血壓病3級(jí)（極高危）入院后西醫(yī)治療給予抗感染、強(qiáng)心、利尿、解痙平喘、化痰等,中藥先予以真武湯合三子養(yǎng)親湯合生脈飲加減,后又以定喘湯加減,治療20余天，患者氣喘癥狀未減,并逐漸出現(xiàn)嗜睡等神志改變，血?dú)夥治觯篜H7.35,PCO273.5mmHg,PO271.7mmHg。于2009年4月17日請(qǐng)史老師查房，癥見：精神萎靡，神志恍惚，時(shí)有譫語(yǔ)，倦臥思睡，喘息氣促，難以平臥，夜間需坐起7-8次，時(shí)有咳嗽，咯白粘痰，手足厥冷，尿少，每日尿量?jī)H800-900ml，四肢水腫，納差，腹?jié)M，大便干結(jié)量少，三四日未行，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈虛大滑數(shù)，叁伍不調(diào)。辨證為真陽(yáng)衰微，陽(yáng)虛欲脫，兼積滯內(nèi)停。治以回陽(yáng)救逆，益氣固脫，兼以攻下積滯。方用四逆湯加味。黑附子20g（先煎50分鐘）干姜6g炙甘草6g紅參10g（單煎兌入）益母草60g生黃芪30g山萸肉30g香加皮3g潼、白蒺藜各15g大黃15g（后下）6劑，水煎服。二診患者精神好轉(zhuǎn)，反應(yīng)、對(duì)答均較前敏捷，喘憋減輕，夜間坐起3-4次，尿量增加至1500ml左右，水腫減輕，利尿劑已經(jīng)改為口服，大便軟，每日一行。處方如下：黑附子30g（先煎50分鐘）干姜10g炙甘草8g紅參10g（單煎兌入）益母草30g生黃芪50g山萸肉30g香加皮3g潼、白蒺藜各15g，大黃15g（后下），石菖蒲30g全瓜蔞30g澤蘭15g澤瀉15g10劑，水煎服。三診精神進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，可下地行走100米以上，喘憋不明顯，夜間基本可平臥，四肢水腫減輕，體重下降6公斤，大便每日一行，訴皮膚搔癢，舌淡，苔轉(zhuǎn)黃膩，脈沉弦滑，叁伍不調(diào)。上方干姜減為8g，去澤蘭、澤瀉，加生、熟地各30g，赤芍30g，防風(fēng)10g，阿膠10g（烊化），帶方出院繼續(xù)調(diào)養(yǎng)。

按：本例病人患慢性喘息型支氣管炎、慢性肺源性心臟病等多種基礎(chǔ)疾病，此次因感染誘發(fā)心衰加重，并發(fā)2型呼吸衰竭，出現(xiàn)神志改變，病情危重?！秱摗吩疲骸吧訇幹疄椴。}微細(xì)，但欲寐也?！鄙訇帉傩哪I兩臟，心腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，神失所養(yǎng)，則現(xiàn)神志恍惚，倦臥思睡。此時(shí)陽(yáng)虛欲脫，神明無(wú)主，急當(dāng)回陽(yáng)救逆，益氣固脫。但患者同時(shí)又見腹?jié)M便干，時(shí)有譫語(yǔ)，脈虛大滑數(shù)，提示陽(yáng)氣虛衰與積滯不化之腑實(shí)并存，更加重了本病的兇險(xiǎn)和復(fù)雜性。治當(dāng)回陽(yáng)救逆與攻下里實(shí)并用，使扶正而不戀邪，祛邪而不傷正。方中附子、干姜大辛大熱，回陽(yáng)救逆，紅參、山萸肉益氣固脫，且重用山萸肉可“收斂氣之耗散”，生黃芪、炙甘草溫養(yǎng)陽(yáng)氣，益母草、香加皮活血利水，潼、白蒺藜補(bǔ)腎疏肝利水，大黃瀉下腑實(shí)。全方補(bǔ)中有瀉，以瀉助補(bǔ)，調(diào)暢氣機(jī)，出入升降恢復(fù)，則生機(jī)再現(xiàn)。二診病人神志改善，精神好轉(zhuǎn)，尿量增加，大便通暢，未致滑瀉，說(shuō)明藥證相符，陽(yáng)氣漸復(fù)，在原方基礎(chǔ)上加石菖蒲、全瓜蔞化痰開竅醒神，益母草、澤蘭、澤瀉加強(qiáng)活血利水；三診病人癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，但陰傷血燥表現(xiàn)突出，故減干姜用量，去澤蘭、澤瀉滲利之品，加阿膠、生、熟地等以滋陰養(yǎng)血。

3豬苓湯案

趙某某，女，52歲。反復(fù)胸悶、心悸、水腫20余年，加重1周?；颊?987年開始出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，在外院確診為“肥厚性梗阻性心肌病”，癥狀逐年加重，反復(fù)出現(xiàn)胸悶、心悸、胸痛，活動(dòng)耐量減低，雙下肢水腫，多次住院治療，經(jīng)利尿及對(duì)癥處理后癥狀可暫時(shí)緩解。1周前再次出現(xiàn)喘憋加重，不能平臥，全身高度水腫。超聲心動(dòng)圖示：符合肥厚梗阻性心肌病，雙房擴(kuò)大，主動(dòng)脈硬化并升主動(dòng)脈擴(kuò)張，主動(dòng)脈瓣硬化并關(guān)閉不全（輕度），二尖瓣關(guān)閉不全（輕度），三尖瓣關(guān)閉不全（中度），肺動(dòng)脈高壓（中度）。診斷：①慢性心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)②肥厚性梗阻性心肌病入院后靜脈給予大劑量利尿劑，中藥曾先后使用真武湯、葶藶大棗瀉肺湯、五苓散、防己茯苓湯等近30余劑，癥狀無(wú)改善，主管醫(yī)師考慮行血液超濾以減輕水腫，患者拒絕，于2009年4月1日請(qǐng)史老師查房，癥見：全身高度水腫，雙下肢腫脹如象腿，顏色紫黑發(fā)亮，水珠不斷從皮膚滲出，沾濕衣被，喘促，難以平臥，腹脹，畏寒，四肢涼，咳嗽，痰黃難咳，極度口干，陣發(fā)胸痛，舌質(zhì)紫紅，苔少有裂紋，脈沉細(xì)微。辨證為陰虛水停，兼有陽(yáng)虛瘀阻。治以滋陰利水，溫陽(yáng)活血。方用豬苓湯加味。豬苓30g茯苓30g阿膠15g（烊化）滑石60g澤蘭30g澤瀉30g炙甘草10g淡附片15g干姜10g生地60g川椒15g，水煎服7劑。二診訴服上方當(dāng)日尿量即達(dá)到3000ml，后每日尿量維持在2500ml左右，其間利尿劑的種類及劑量不變，水腫明顯減輕，體重下降約6公斤，四肢轉(zhuǎn)溫，喘憋減輕，仍口干，舌質(zhì)紫暗，根黃膩，脈沉細(xì)。上方去炙甘草、干姜、川椒，淡附片減至10g，加益母草60g香加皮3g馬鞭草60g生黃芪30g山萸肉30g，水煎服7劑。三診訴仍喘憋，不能平臥，雙下肢水腫減輕，膚色紫黑，體重維持在80-82公斤，尿量每日大于2000ml，手變溫，足仍涼，大便每日一行，舌質(zhì)紫暗，苔薄黃膩，有裂紋，脈沉細(xì)虛數(shù)，但較前有力。處方如下：黑附片20g干姜12g炙甘草8g紅參12g大黃15g生內(nèi)金15g白茅根80g炮甲片10g，水煎服7劑。四診喘憋明顯減輕，夜間平臥時(shí)間延長(zhǎng)，尿量每日1800-2200ml，體重維持在82公斤，口干，雙下肢水腫減輕，大便每日4-5次，成形，舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，有裂紋，脈沉細(xì)虛數(shù)。處方如下：丹參30g麥冬15g五味子8g西洋參10g大黃15g牽牛子8g白茅根60g炮甲10g茯苓30g磁石30g（先煎），水煎服7劑。鞏固一周，患者癥狀明顯減輕，可在床邊活動(dòng)，出院回家調(diào)養(yǎng)。

按：本例病人的癥候特點(diǎn)是除了有水腫、喘促、小便不利等飲邪內(nèi)停的表現(xiàn)外，又兼見極度口干，痰黃難咳，舌紅少苔有裂紋等陰傷之象。《金匱要略.消渴小便利淋病脈癥并治篇》云“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”。論述陰虛水停當(dāng)用豬苓湯。脾腎陽(yáng)虛日久，生化不足，陰液亦虧，加之限制飲水，長(zhǎng)期大量使用利尿劑，又導(dǎo)致陰液虧虛。陽(yáng)虛鼓動(dòng)無(wú)力，血運(yùn)不暢，陰損津傷，脈道干澀，又可導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，故見雙下肢腫脹，顏色紫黑發(fā)亮，胸痛等。治當(dāng)以利水滋陰，兼以溫陽(yáng)活血。方選豬苓湯加味。方中用滑石、豬苓、茯苓、澤瀉等淡滲利水；附子、干姜、川椒溫補(bǔ)脾腎，以散水寒；阿膠、生地、澤蘭滋陰養(yǎng)血活血，配入溫陽(yáng)利水藥中又可防溫燥淡滲之品重傷陰液?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》有單用阿膠或熟地或白芍治療高度水腫案，尤其是陰虛不能生成尿液之水腫，推測(cè)滋陰利水與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提高膠體滲透壓以利尿的作用機(jī)制相似。二診病人尿量大增，喘憋、水腫減輕，手足轉(zhuǎn)溫，說(shuō)明陽(yáng)氣漸復(fù)，上方去干姜、川椒，并減附子用量，加益母草、香加皮、馬鞭草以加強(qiáng)活血利水，加生黃芪、山萸肉以益氣斂陰。三診、四診病人尿量未再進(jìn)一步增加，又加大黃、牽牛子瀉下逐水之品，同時(shí)合用生脈飲顧護(hù)氣陰。

體會(huì)：頑固性心衰屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”、“肺脹”、“心悸”等范疇，臨床常用溫陽(yáng)利水、益氣養(yǎng)陰等治法，多難以取得良效。史載祥教授認(rèn)為本病的病機(jī)復(fù)雜多端，常常是虛實(shí)兼見、寒熱錯(cuò)雜，因此治療上強(qiáng)調(diào)辨證論治，根據(jù)不同的病因，患者不同的體質(zhì)，癥候的寒熱虛實(shí)，病情的緩急以靈活運(yùn)用經(jīng)方，從而取得了較好的療效。

總結(jié)其主要的辨證思路有如下特點(diǎn)：（1）強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)互根：史老師認(rèn)為頑固性心衰多是由心肺慢性疾患遷延日久不愈，累及心脾腎陽(yáng)氣虛損所致。陽(yáng)虛水停是其基本主導(dǎo)病機(jī)。但陽(yáng)虛日久，生化不足，陰液亦虧，故臨床多見陰陽(yáng)兩虛之癥。因此史老師應(yīng)用大劑附子、干姜扶助陽(yáng)氣的同時(shí)，多配用白芍、熟地、阿膠等滋陰之品，正如張景岳所云“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭。”（2）注重攻補(bǔ)兼施：頑固性心衰在疾病發(fā)展的過(guò)程中，多因虛致實(shí)，可兼挾水濕、瘀血、燥屎等實(shí)邪，而呈虛實(shí)錯(cuò)雜之疑難重癥。扶正之時(shí)當(dāng)不忘祛邪，常用滑石、豬苓、茯苓、防己、澤瀉等滲利水濕，葶藶子、大黃、牽牛子等攻逐水飲，益母草、香加皮、馬鞭草等活血祛瘀，大黃攻下里實(shí)，使邪去正復(fù)，生機(jī)乃存。尤其以上三個(gè)案例均用大黃，本大虛之證，用峻藥攻下，一旦出現(xiàn)滑泄，可致陰陽(yáng)兩竭。但史老師借鑒仲景在《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》篇中大黃附子湯，大黃、附子同用以溫下寒積之先例，所以敢放膽用大黃于大隊(duì)溫陽(yáng)藥中，補(bǔ)中有瀉，以瀉助補(bǔ)，調(diào)暢氣機(jī)，出入升降恢復(fù)，則生機(jī)再現(xiàn)。（3）活血與利水并用：頑固性心衰的病人臨床常見唇舌紫暗，肝脾腫大，頸靜脈怒張等瘀血阻滯的表現(xiàn)，說(shuō)明瘀血在頑固性心衰的發(fā)展過(guò)程中既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。陽(yáng)虛鼓動(dòng)無(wú)力，血運(yùn)不暢，或飲邪內(nèi)停，阻礙血行，或陰損津傷，脈道干澀，均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)生?！把焕麆t為水”，瘀血又會(huì)進(jìn)一步妨礙水液代謝，導(dǎo)致水濕加重。因此史老師在利水的同時(shí)，非常重視活血化瘀，常選用益母草、香加皮、馬鞭草、澤蘭等活血利水之品，使氣血通暢，水飲得消。

仲景所創(chuàng)經(jīng)方歷經(jīng)幾千年臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，其中寒熱并用，虛實(shí)兼顧是其精髓所在。史老師在充分汲取前人的寶貴經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，運(yùn)用寒溫并用、攻補(bǔ)兼施、氣血同調(diào)、標(biāo)本兼顧等方法，調(diào)整人體的陰陽(yáng)、虛實(shí)、氣血、升降等，以期達(dá)到平衡。辯證精確，理法統(tǒng)一，方證切合，方能奏效。

（李春巖整理）