一、水證的形成

水為有形之邪，其性寒冽，最傷陽氣。水在人體的新陳代謝，《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”

考本文之義是對水液氣化代謝的總結，水先入胃，藉胃氣的腐熟之功，使水液移行于下，并攝取水之精氣而上運于脾。脾與胃互相表里，又能為胃行其津液，又把水精上歸于肺。歸肺之水精，處于上升的階段，故稱“地氣上為云?！彼粮咴矗纸宸螝獾暮粑c“通調”，才能或散或降，而潤澤周身。所謂“通調”，指肺氣有通達、調節(jié)三焦水道的功能。它使水津向外宣發(fā)叫做“浮”；或向內降叫做“沉”。若與上述的“地氣上為云”對照，這個階段則叫“天氣下為雨”。凡下降之水，最后必歸于腎，腎有氣化功能，能使水之清者上升于肺；水之濁者下輸膀胱，根據(jù)生理需求，或蓄或瀉，維持了生命正常。

這就不能難看出，水的代謝，是由胃、脾、肺、腎、三焦一共有五個經(jīng)氣的功能，又經(jīng)過升、降、浮、沉四個生理階段，才完成“水精四布，五經(jīng)并行”的新陳代謝作用。如果“五經(jīng)”的氣化失調，尤以陽氣不能化陰，氣不能行水，蒸化無權，則氣冷水寒，流溢失序，或上冒清陽，或痞結中下二焦。水為陰邪，必傷陽氣，浩浩淼淼，在表在里，沿三焦泛濫，于是各種水證則逐次發(fā)生。

1.風水

風水由于風邪侵襲肌表，故脈來浮；若衛(wèi)氣虛不能固表，則脈見浮軟與汗出惡風；榮衛(wèi)之行澀，水道不利，而水濕之邪滯于分肉，則身腫，或腿腫，肢體沉重而懶于活動。

[治法]疏風益衛(wèi)，健脾運濕。

[方藥]防己黃芪湯。

[組成]防己一兩，甘草半兩(炙)，白術七錢半，黃芪一兩(去蘆)。

[用法]上剉麻豆大，每抄五錢匕，生姜四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去渣溫服，良久再服。喘者加麻黃半兩，胃中不和者加芍藥三分，氣上沖者加桂枝三分，下有陳寒者，加細辛三分。服后當如蟲行皮中，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰下，溫令微汗，差。

如果風水而一身悉腫，脈浮，惡風，反映了風邪客于肌表，肺之治節(jié)不利，決瀆失司，水溢皮膚，故一身悉腫。風邪中表則惡風，氣血向外抗邪故脈浮；風性疏泄可見汗出；汗出則陽氣得泄，故身無大熱。此證治以越婢湯，宣肺以利小便，清熱以散風水之邪。

越婢湯方

[組成]麻黃六兩，石膏半斤，生姜三兩，甘草二兩，大棗十五枚。

[用法]以水六升，先煮麻黃去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服，惡風者加附子一枚，炮。

[方義]方中麻黃宣肺以利水，石膏清解郁熱以肅肺氣下降；甘草補脾以扶正；姜、棗調和榮衛(wèi)以行陰陽。  

總之，以上兩法同治“風水”而有虛實之辨：審其汗出脈軟者，則用防己黃芪湯補衛(wèi)健脾以行水濕；審其人體實，而脈浮、惡風、身腫、小便不利者，則用越婢湯宣肺利水以暢三焦。且越婢湯為治水的圣藥，藥少力峻，以麻黃之精銳，專走肺與三焦，開鬼門去陳莝，使毛竅開泄以成青龍之治；輔以石膏清肅肺胃之陽郁，又監(jiān)麻黃之峻汗以成白虎清涼之功。仲景治水之法，不外補瀉兩法，然臨床所見，能用越婢湯而治水者，則風毛麟角，寥寥無幾，圣道失傳，后繼乏人。

另外，治療水腫，必須根據(jù)水腫部位而“有的放矢”，因勢利導，則使水氣乃服。仲景曰：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈。”“上腫多風宜乎汗”，發(fā)汗當用越婢加術湯。腰以下腫，“下腫多濕利水泉”，若其人脈沉有力的，當用牡蠣澤瀉湯；如果非表非里，陽虛氣寒而小便不利的，則用真武湯治療。

牡蠣澤瀉散的組成及用法：牡蠣、澤瀉、栝蔞根、蜀漆、葶藶、商陸根、海藻。各等分，異搗，下篩為散，更于臼中治之，白飲和服方寸匕，日三服，小便利，止后服。

真武湯的組成及用法：茯苓、芍藥、生姜各三兩（切），白術二兩，附子二枚，炮、去皮、破八片。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。

方義：本方名曰“真武”，意在威鎮(zhèn)北方水邪為患。方用附子辛溫大毒，雄烈氣悍，補腎中之真陽，化一身之寒氣；白術甘溫，健脾化濕，以制滔天之勢；生姜味辛而竄，健胃散寒，促進術附治水之功；茯苓甘淡，利小便行水氣，以去有形之邪；四藥共奏溫陽利水以行氣化之功。妙在加入一味芍藥，助肝之疏泄以利小便、平補血陰以防范劫陰之弊。

仲景設牡蠣澤瀉散一方，治大病瘥后，從腰以下有水氣，其人小便不利而腰以下腫者。夫利小便治水氣之法，如五苓散、豬苓湯，仲景皆摒而不用，亦足令人奇矣。細觀此方藥味，既有逐水峻藥商陸，又有瀉肺而通利三焦的葶藶，以及清熱軟堅消痞的牡蠣與海藻，劫痰逐水破結的蜀漆等藥。以藥證方，此乃瀉水之重劑也，也可以說其逐水通瀉六腑之峻不亞于三花、神佑等方也。此方不但利小便也能瀉大便，而屬于“逐水”之范疇也。余在臨床治療“肝硬化腹水”而氣不衰者，初期用之有效，然后再投用補脾養(yǎng)正之方善后為宜。

水之去路有：在表者發(fā)汗，在里者滲利，使水氣有去路，而又事半功倍。但臨床所見，也有腰以上腫，而內滲于里；腰以下腫，而水氣外溢于表，以致肺氣不宣，腎氣不化，“大氣”不能“一轉”而使水氣不服，如此則不要墨守成規(guī)。對腰以上腫，既要發(fā)汗解表，又要兼用滲利；腰以下腫，既滲利，又可應用“提壺揭蓋”之法，先開肺氣，而使肺氣通調，則水邪方去。

醫(yī)案：湖北李君，六旬開外，病水氣小便不利，而周身浮腫。余巡診至其家，脈之而弦，舌苔白厚，胸中發(fā)滿。余用：白蔻仁10g，杏仁10g，苡米15g，通草10g，厚樸14g，藿香10g，桔梗10g，半夏15g。

患者視方，嫌藥力輕，恐難以勝任。然服藥后至夜半，自覺欲大便，登廁后則小便如涌，周身汗出頗透，如釋重負，全身之腫頓減。李君不知病愈之所致。余曰：此方為三仁湯加減化裁，其義有三：一為“提壺揭蓋”，開其肺氣，以利水之上源；二為“輕可去實”’，因水挾濕，非輕則邪不去；三為“淡能化濁”，三焦穢濁非淡藥則莫能出也。余用“以小撥千斤”之法，猶太極拳也，則亦何疑之有?

仲景圣人也，從水證兩類出發(fā)，以示后人。對腎陽虛而生寒，氣化失司，小便不利，心悸頭暈，周身浮腫，其脈多沉，則用真武湯溫陽、驅寒、利水。對腎陰虛而生熱，熱與水結，癥見：小便不利，水腫、渴、嘔、咳、心煩少寐、脈來多浮(陽脈)，則用豬苓湯育陰、清熱、利水，效果明顯，令人滿意。

廣大醫(yī)界同仁，習慣成自然，由于陽虛氣冷小便不利，而真武湯一枝獨放，不脛而馳。對陰虛有熱，熱與水結的小便不利，咳、嘔、心煩、水腫的豬苓湯證，則束之高閣令其冷落無聞。

余不才，在拙著的《傷寒論詮解》等書中，提出辨證法、兩點論來分析“腎主水”的理論，以免發(fā)生片面認識。腎能主水，在于它為陰陽之根、水火之原，為二氣合化之總司。陽成氣，為腎之用；陰成形，為腎之體。體與用有機維系，缺一不可。陰陽互相資賴，共同完成“腎主水”的生理作用。如果只知腎陽化氣行水，而不及于腎陰相輔相成之理，把陰陽兩點論變成片面地“唯陽論”，則陽中無陰，物資千罄，陽向何處而施氣化之用也?《素問·靈蘭秘典論》說：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”有津有氣，才構成了“化”，所以只知“氣化”有陽，而不知氣化有陰，則就悖逆了中醫(yī)的理論，而滑于主觀片面性。

何況，引起小便不利發(fā)生水證，真武湯證陽虛而有寒，這個寒就能使小便不利而為腫；豬苓湯證陰虛而有熱，這個熱也能使小便不利而為腫，后世的朱丹溪將水分為陰水與陽水，陰陽者，寒、熱之義也，所以水腫之發(fā)而與寒熱兩邪攸關，亦不可不知。

豬苓湯的組成及用法：豬苓（去皮），茯苓、澤瀉、阿膠、滑石，各一兩。上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內阿膠烊消，溫服七合，日三。

方義：豬苓為一方之主，故以藥名方。論其氣味甘淡微苦，性平無毒，它能利水道，通小便，既利腎中之水，又清腎中之熱，故擅治“熱與水結”的腎病水證。茯苓為臣藥，氣味甘淡，《本經(jīng)》明言“利小便”。它有行肺之治節(jié)、心之血脈、脾之運輸、肝之疏泄、腎之氣化而達到“利小便”之目的?！侗窘?jīng)》還指其有治“憂恚驚邪，恐，悸，心下結氣”之功?？梢娷蜍卟华毨?，而又利氣開郁，利水理氣，而“去菀陳莝”，乃是功莫大焉。澤瀉性味甘淡微寒，能瀉邪水以利小便，內滋陰氣以強腎肝。瀉水則能堅陰，陰堅則又能行水，所以它有雙向調節(jié)的功效，是仲景利尿的三駕馬車之一，相得益彰，缺一而不可?；院?，利竅開結，上利肺金，下利州都，滑而善行，寒而善清。清水中之熱超出“石膏”，利三焦之水勝過“車前”。所以，治療陰虛有熱、熱與水結的小便不利，滑石的治療大有可為，而非伊莫屬。阿膠則為血肉有情之品，《內經(jīng)》云：“形不足者溫之以氣，精不足者補之以味”。陰虛生熱，則為根本先撥，腎陰不立，陽光不煦，則氣化安出?此時萬事俱備，只欠東風，在1800多年前，仲景選用了“驢皮膠”在利水清熱之中獨領風騷而內滋腎陰。一錘定音，大局底定，則何其神妙也？況且血肉之品其功勝過草木，阿膠善能補血，潤濡不滯，苓澤相濟，而不掣苓、澤利水之肘。

 陳修園先生曰：“澤膠豬茯滑相連，咳嘔心煩渴不眠，煎成去滓膠后入，育陰利水法兼全?！?/span>

2.皮水

皮水是由于脾虛不能健運水濕，水濕阻塞，故腹中脹滿；肺氣虛則不能通調三焦，以致水濕不能代謝，聚集于松軟之處，故下肢踝部浮腫，按之沒指為辨。皮水之脈浮與風水同，但不見惡風、身痛等證。

皮水治法：皮水脈浮為病在外，因勢利導而發(fā)其汗，可用越婢加術湯。如果皮水四肢腫，四肢聶聶動者，可與防己茯苓湯。

組成及用法：防己三兩，黃芪三兩，桂枝三兩，茯苓六兩，甘草二兩。上五味，以水六升，煮取二升，分溫三服。

尤怡認為本證：“皮中水氣，浸淫四末，而壅遏衛(wèi)氣，氣水相逐，則四肢聶上動也。防己、茯苓善驅水氣，桂枝得茯苓，則不發(fā)表而反行水，且合黃芪、甘草助表中之氣，以行防己、茯苓之力也?！?/span>

3.正水

正水是由于脾腎陽虛，不能氣化水濕，而使水停濕留，氣機受阻，故脈來沉遲，而腹?jié)M不消。水邪為害，泛濫成災，若外溢則身體浮腫；若上迫于肺，因而作喘；若水氣凌心，則身重、短氣不得臥；火衰則不溫腎，水寒下控，其人則陰腫而煩躁；若水邪侵肝，氣機被阻，則脅下與腹作痛；肝之疏泄功能乖戾，其氣時而上沖，時而下降，水隨氣行，氣升則津液微生，氣降則小便續(xù)通；肝病犯脾，不能運化水濕，所以，可見腹部脹大；如果水邪侵脾，脾失轉輸之常，不能升清降濁，水濕內聚，外流四肢，故腹部脹大，四肢苦重難于活動；脾為水困，津液不生，氣亦不足，故見口渴少氣；脾不散精于肺，肺不通調水道以行決瀆，故小便困難；如果水寒之邪盛于下，腎陽衰弱，不能溫化水氣，水氣增多，故見腹大、臍腫、腰痛、不得溺；腎氣不溫，陽氣不充，故陰下濕，如牛鼻上汗，其足逆冷；陽氣不華，其面反瘦。

仲景精于方證之論，對病理闡述則相對為少。惟此篇論“正水”，從人體的肺、脾、腎三臟的生理而推論到水邪為病的病理機制。其中曲折之處與臟氣特異之征，論述精細，大有“山重水復疑無路，柳暗花明又一村”的奧妙。舉一反三，觸類旁通，而使人眼界大開，又非水證之一端也。

五臟水邪，因其生理各異，出現(xiàn)的證候而不相同。然水邪為病多與肺、脾、腎的陽氣虛衰，不能行氣化水乃是它們的共性。因此，在治療上總以通陽化氣、調整陰陽之偏頗而為上策。

事物是發(fā)展的，后世醫(yī)家將水分為陰、陽兩類，由博返約，而易于掌握。“陽水”為熱為實，實則瀉之，治以驅邪為主。如果水氣逼肺而作喘，通調不利而小便短澀，則用蘇葶丸治療：蘇子、葶藶子；或用沉香琥珀丸治療：苦葶藶子、郁李仁、防己、沉香、陳皮、琥珀、杏仁、蘇子、赤苓、澤瀉、麝香；若通身水腫，大小便不利，脈來浮滑，其人體力不衰者，可用疏鑿飲子外散內利，驅逐水氣之邪，其方為：椒目、赤小豆、檳榔、商陸、木通、羌活、秦艽、大腹皮、茯苓皮、澤瀉。

如果形氣少差，或年老體弱之人，可改用茯苓導水湯最為理想。其方為：澤瀉、茯苓、桑白皮、木香、木瓜、砂仁、陳皮、白術、蘇葉、大腹皮、麥冬、檳榔。根據(jù)余之經(jīng)驗，方中的麥冬必須重用至30g，或另加黃芪30克，則效果方佳。

“陰水”為寒為虛，如果其人大便溏薄，氣怯畏寒，肢冷脈軟者，宜用溫補之法，李東垣的補中益氣湯則是首選之方：人參、黃芪、炙甘草、白術、陳皮、升麻、柴胡、當歸、生姜、大棗。如果中虛挾有寒濕之邪，則用實脾飲：白術、茯苓、木瓜、炙甘草、木香、附子、檳榔、草果、干姜、厚樸、大腹皮。余用此方，每加人參、黃芪，如果大便作瀉，則更是非加不可。

如果其人面色黧黑，頭眩心悸，背部惡寒，脈沉，舌苔水滑，小便不利者，則用真武湯扶陽消陰，驅寒鎮(zhèn)水。真武湯方見前。如果尺脈沉遲，或見細小，小便不利，腰酸腳軟者，可用金匱腎氣丸治療。

清人吳謙認為腫脹之病，屬虛寒者，自宜投諸溫補之藥，而用之俱無效驗者，虛中必有實邪也。欲設諸攻下之藥而又難堪，然不攻之終無法也。須行九補一攻之法，是用補養(yǎng)之藥九日，俟其有可攻之機，而一日用瀉下之藥攻之。然攻藥亦須初起少少與之，不勝病漸加之，必審其藥與元氣相當，逐邪而不傷正始為法也。其后或補七日，攻一日；補五日，攻一日；補三日，攻一日。緩緩求之，以愈為度。

余治此病，頗能體會吳氏用心良苦。因而勤求博采，對腫脹大證，補攻兩難之時，自制“白玉消脹湯”服之為佳。

其方為：茯苓30g，玉米須30g，白茅根30g，抽葫蘆12g，冬瓜皮30g，大腹皮10g，益母草15g，車前草15g，土元10g，茜草10g，川楝10g，延胡10g，紫菀10g，枳殼10g。

此方通氣行水，活血通絡，上利肺氣以行治節(jié)，下開水府而利三焦，雖然屬于逐邪消水之一類，然無傷正損人之弊端，施諸補藥以后，而腫脹不減者，不妨一試。

4.石水

石水是由于腎陽虛衰，不能氣化水濕，水濕不能從小便排出體外，而下結于少腹，故腹脹如石堅硬。病在下焦，屬于水氣內結，切其脈沉而不起。未及于肺，所以其人不喘；水氣在腎而鄰于肝，可見脅下脹滿疼痛。治療可選用溫補脾腎，佐以舒肝通絡之法，如真武湯加桂枝、川楝、延胡、石楠藤、小茴香等藥。